introduktion
hiatal bråck kan klassificeras i två stora grupper: hiatal bråck typ I och hiatal bråck typ ii1.
typ i diafragmabråck är den vanligaste; det är en glidbråck, med en förlängning av endoabdominal fascia genom den hiatus där frenoesofageal membranet är intakt och det finns ingen sann peritoneal hernial sac., Det åtföljs av gastroesofageal reflux och både dess diagnostiska och terapeutiska orientering är inriktade på sådan återflöde.
typ II diatal bråck kallas paraesofageal och är mycket sällsynt (mindre än 5%)2. Matstrupen i detta fall är i normal position, fixerad av frenesofagealmembranet. En defekt i detta membran tillåter utsprånget av en sann peritoneal hernialsäck i bröstet (fig. 1). Det finns ingen gastroesofageal reflux i detta fall., Innehållet i brok är magen, som kan drabbas av organoaxiell volvulation, oftare när pylorus ligger nära Cardia, och mer sällan mesenterioaxial eller vertikal3. Strypning, perforeringar, blödningar och andra möjliga komplikationer gör kirurgisk behandling elektiv, så länge patientens tillstånd tillåter.1,
tryckskillnaden mellan bröstet och buken och det frenesofageala membranets slapphet orsakar att dessa bråck tenderar att växa och kan sedan associeras med en glidande komponent, vilket skulle leda till en typ III-bråck.
om innehållet i en paraesofageal bråck är mjälte, kolon, bukspottkörtel eller tunntarmen, blir bråcken komplicerad eller typ IV.
klassiskt kan dessa bråck behandlas genom laparotomi eller thorakotomi., Vi tror att den laparoskopiska vägen erbjuder ett utmärkt terapeutiskt alternativ, vilket ger lägre sjuklighet, kortare sjukhusvistelse, snabbare införlivande i kosten och vanliga aktiviteter, förutom ett mindre snitt, mindre smärta och blodförlust och bättre synlighet av anatomiska strukturer4-9.
vi ger vår erfarenhet av 10 fall vid behandling av paraesofageala bråck genom laparoskopisk sätt.
patienter och metoder
vi opererade kirurgiskt på 10 patienter som lider av en paraesofageal bråck., Det första fallet var i oktober 1992 och det sista i maj 1997.
av de 10 patienterna var 6 män och 4 kvinnor. Medelåldern för patienterna var 63 år. Ingen av dem var asymptomatisk: i allt var det en viss grad av dysfagi.
fem av dem hade drabbats av episoder av tidigare matsmältningsblödning och i en var denna blödning orsaken till akut tillträde till sjukhuset.
hos 2 patienter fanns en partiell volvulus i magen., Fyra hade en typ III eller blandad diafragmabråck och följaktligen gastroesofageal reflux bevisad av esophagoscopy. I ingen av våra patienter finner vi en komplicerad bråck eller typ IV.
diagnosen gjordes alltid av en esofagogastrisk transitering med bariumgröt (fig. 2). Vi utförde också esophagoscopy i alla fall för att bedöma graden av esofagit och återflöde, samt att utesluta andra skador som på grund av anatomisk deformitet kan gå obemärkt till radiologisten1., Dessutom genomgick sex av patienterna esofageal manometri.
operativ teknik
patienten placeras på operationsbordet i ryggläge, med benen isär och i Anti-Trendelemburg.
kirurgen placeras mellan patientens ben, den första assistenten på kirurgens högra och den andra assistenten till vänster.
för att underlätta för alla placeras två videomonitorer i huvudet på operationsbordet.,
pneumoperitoneum praktiseras med en glasnål. Vi använder 5 kirurgiska trocars, alla av kaliber av 10 mm. detta gör det möjligt att infoga med olika vinkel nålhållaren eller Endostich.
placering av trocars ovanför naveln, som föreslagits av Bailey10, utförs i form av ett omvänt ”v”: en första supraumbilical troakar för den optiska, två laterala att det i mitten av clavicular linje och i en mer proximala position, och två andra strax under både kustnära och mediala marginalerna till de främre och kära (fig. 3)., Syftet med dessa två sista trocars är att undvika att i mycket stora bråck är laparoskopiska instrument korta för att utföra dissektionen.
vi använder alltid ett 30°laparoskop. Avlägsnande av magen från brösthålan är ibland svårt, på grund av förekomsten av peritoneala vidhäftningar, särskilt när det gäller en gammal bråck, som i två fall av vår serie. Dragkraft bör vara långsam och utföras med atraumatiska tångar (fig. 4).,
gastric fundus tenderar att återvända mot brösthålan tills frisättningen av hernialsäcken, åtminstone delvis; därför har vi i alla fall dissekerat säcken, peritoneal, därför drar samma och en gång reducerad till bukhålan underlättas stängningen av den membraniska defekten.
Vi tror inte att total resektion av hernialsäcken är nödvändig i alla fall. Den överskjutande torkade säcken avlägsnas av en av trocars.,
Vi passerar en Penrose dränering bakom matstrupen, för att använda den som dragkraft.
membranförslutningen är gjord med silkespunkter eller icke-resorberbart material. Vi använder inte nät i alla fall.
i alla fall har vi slutfört operationen med någon anti-reflux-teknik.
hos de patienter som hade tidigare gastroesofageal reflux har vi alltid utfört en Funduplication enligt Nissen-tekniken utan att dissekera de korta kärlen, eftersom fundus i dessa stora bråck är tillräckligt mobil., Så att denna funduplication inte var för stenoserad introducerade vi genom matstrupen en Fouché-sond mycket tjock av 35 mm eller 50 F.
i fall där det inte fanns någon återflöde som tidigare utförts en främre Funduplicering av Dor.
i två av de första fallen utförde vi också gastropexy eftersom vi inte var säkra på den tekniska kapaciteten hos de suturer som praktiserades.
resultat
den genomsnittliga driftstiden var 90 min. Det andra fallet rekonverterades på grund av brist på vägledning inom det kirurgiska området.,
alla patienter lämnade sjukhuset 4 dagar efter ingreppet. I den omedelbara postoperativa perioden observerade vi övergående dysfagi hos 2 patienter i vilka en Nissen-operation hade utförts.
alla patienter började med oral diettolerans vid 24 h.
sena radiologiska kontroller, 6 månader efter ingreppet, avslöjade inte någon hernial reproduktion (fig. 5).,
inga postoperativa komplikationer har observerats hos någon patient.
diskussion
i diatal typ II eller paraesofageal bråck i många fall, patienter är asymtomatiska och diagnosen är en tillfällig upptäckt, på en lungröntgen, av en retrokardiell luftbubbla.1 vid andra tillfällen kliniken är vag, rapporterar patienten dysfagi eller obehag i epigastrisk regionen, är gastroesofageal reflux mycket sällsynt.,
svårighetsgraden av de potentiella komplikationerna av denna bråck, några av dem med patientens vitala engagemang, gör kirurgisk ingrepp obligatorisk och elektiv, förutsatt att patientens allmänna tillstånd tillåter det1.
de vägar som traditionellt har använts för reparation av denna klass av bråck är bröstkorg och buk. Dessa har en hög morbimortalitet, bland annat på grund av det stora snittet, möjliga lungkomplikationer och långsam återhämtning4-6.,
enligt vår mening erbjuder laparoskopisk kirurgi ett extraordinärt terapeutiskt alternativ vid upplösningen av detta tillstånd, med vissa fördelar jämfört med den konventionella öppna tekniken. Dessa fördelar är: lägre snitt och postoperativ smärta, bättre estetiskt resultat, lägre blodförlust, bättre synlighet av anatomiska strukturer, lägre sjuklighet och sjukhusvistelse och snabbare införlivande i den vanliga kosten och aktiviteten4-9. Vi använder alltid en 30° lins, som matchar de flesta författarna4, 6-9.,
i bibliografin har vi hittat mycket olika sätt att lokalisera trocars. Edelman11, till exempel, placerar en trokar supraumbilical av 10 mm för linsen, en andra subxifoideo också av 10 mm i medioepigastrio, något till höger om mittlinjen som används för en separator i levern, en tredje trokar (5 mm mellan de två första att skära och dissekera, en fjärdedel av 12 mm i mitten klavikulära linjen lateralt till den första att komma in i Endo-bråck häftapparat, och den sista 10-mm trokar i den vänstra övre kvadranten till tången Babcock. – herr talman!,
hernialsäcken enligt vår mening bör resekteras (i överenskommelse med de allra flesta författarna)4-6,8,11, men inte alltid helt. Dessutom, och från vår erfarenhet, tror vi att det bör undvikas att dissekera epiplon eller vidhäftningarna i magen med säcken tills den inte har återintegrerats i bukhålan (fig. 6) för att undvika onödiga mediastinala skador.
ingen av våra patienter har använt mesh., I det här avsnittet finner vi motsatta åsikter: Edelman11 använder Prolene mesh, med dimensioner som sträcker sig från 6 * 8 till 8 * 15 i hela serien. Andra författare, som Willekes4 eller Pitcher5 endast använda den för att stänga stora brister. Willekes försvarar också användningen av Gore-tex (2 mm tjock) istället för Marlex maskor för att ha en mjukare och mindre styv konsistens, och den senare tendensen att skapa mycket täta vidhäftningar med närliggande strukturer.,
vi anser att det är tillräckligt att stänga defekten med icke-resorberbara suturer, tillsammans med en adekvat anti-reflux-teknik, för att säkerställa en korrekt stängning och förhindra återkommande. Oddsdottir8 sammanfaller med oss och råder också mot användningen av syntetiskt material i gastroesofageal korsningen.
Vi har inte hittat en så stor defekt som skulle tvinga användningen av nät.
i vår serie utförde vi 2 gastropexier, till våra två första fall. I detta avseende har vi funnit motsatta åsikter i bibliografin., Edelman11 försvarar användningen av gastropexi hos sina patienter, liksom förverkligandet av en gastrostomi12, 13 som skulle fixa magen till bukväggen, förhindra tarmvred, återkommande och använda den i 4 fall för mat i den postoperativa perioden. Samma författare administrerade metoklopramid till alla sina patienter efter ingreppet, eftersom de enligt hans mening presenterade en tillfällig gastrisk dysmotilitet genom att återställa magen till bukpositionen. Pitcher5 utförde en gastrostomi hos en patient som presenterade gastrisk atoni i den postoperativa perioden., Willekes4 endast används gastropexy på Toupets, fastställande magen membranet.
en annan kontroversiell punkt vid behandling av parahiatal bråck är utförandet av antireflux tekniker. Vi utförde Nissen funduplication utan att binda de korta kärlen i fall där vi hade bevis på gastroesofageal reflux under preoperativperioden och Dor i de där det inte fanns någon Dor. Vissa författare4 rutinmässigt avsnitt korta fartyg., Enligt vår mening är fundus i dessa stora bråck tillräckligt mobil och vi tror inte att dess sektion är nödvändig.
Ellis14 hävdar att antireflux-förfarandet endast ska göras om det finns tecken på en defekt nedre esofageal sphincter, pre eller intraoperativ.
i allmänhet finns det två huvudtrender: rutinmässig användning av anti-refluxtekniker och selektiv användning av sådana tekniker. Argumenten till förmån för den första trenden är följande:
1., Mer än 18% av patienterna upplevde postoperativa gastroesofageala refluxsymtom5.
2. Många patienter behandlades för att presentera akuta komplikationer, utan att kunna visa närvaron av reflux5.
3. Omfattande dissektion av katroesofageal anatomi kan förändra de fysiologiska antireflux mekanismerna och producera återflöde som inte existerade preoperativt.4-6
4., Frånvaron av refluxsymtom korrelerar inte alltid väl med det fysiologiska tillståndet hos mekanismen för den nedre esofageala sfinktern15.
5. I pH-test för 24 h var onormal återflöde uppenbar hos ett stort antal patienter6.
6. Nissens funduplicering ankar gastroesofageal korsningen i en subdiaphragmatisk position, minskande hernial recurrency6.
den selektiva användningen av antirefluxtekniker baseras på följande observationer5:
1., Symtom på gastroesofageal reflux och dess komplikationer är ovanliga i typ II hiatal bråck.
2. De flesta patienter med paraesofageala bråck har den nedre esofageala sfinkteren i sin korrekta position.
3. 80% av patienterna med anatomisk enkel bråckreparation har inte postoperativ återflöde och en rutinmässig anti-reflux-procedur skulle inte vara nödvändig.,
kort sagt, och som en slutsats tror vi att kirurgisk behandling i hiatal typ II eller paraesofageal bråck är obligatorisk, och laparoskopisk inställning till denna sjukdom är ett extraordinärt operativt alternativ med stora fördelar jämfört med öppna tillvägagångssätt.
Vi tror också att en korrekt dissektion av gastroesofageal korsningen och resektion av hernial sac, tillsammans med en antireflux teknik (Nissen eller Dor), utan mesh interposition, är det bästa alternativet, mot olika åsikter.