en 91-årig kvinna som presenteras för utvärdering av en asymptomatisk mörk fläck på hennes underläpp av okänd varaktighet. Hon var inte medveten om något nytt trauma i området och nekade några nya systemiska mediciner. Hennes tidigare medicinska historia var signifikant för astma och hypothyroidism. Hennes nuvarande läkemedel inkluderade albuterol (inhalerad vid behov) och levotyroxin., Undersökningen visade en 3×1 mm linjär svart makula på den centrala delen av hennes slemhinna underläpp som inte blancherade med diaskopi (Figur 1). En punch biopsi utfördes.
vad är din diagnos?
lär dig svaret på sidan 2
{{pagebreak}}
diagnos: amalgam tatuering
Figur 1. Svart macule på underläppen av en 91-årig kvinna.
en amalgamtatuering är en blå, grå eller svart Pigmenterad lesion på munslimhinnan, inklusive gingiva, läppar, gom eller tunga., Amalgam—en metall som består av silver, tenn, kvicksilver, koppar och zink-används ofta i tandfyllningar.1 vid deponering i de orala mjuka vävnaderna under tandprocedurer bildas en amalgamtatuering. Typiskt kan detta ske genom antingen diffusion genom mjukvävnad från rotfyllningar, oavsiktlig nötning av slemhinnan genom höghastighets roterande instrument eller deponering av amalgamskrot kvar under extraktionen.2,3
klinisk Presentation
amalgam Tatueringar förekommer vanligtvis som grå, blå eller svart nonblanching makula i munslemhinnan (figurerna 1 och 2)., Inspektion av munhålan visar att pigmentet är sammanhängande med tandåterställning eller på en plats som repetitivt eller traumatiskt kommer i kontakt med den förändrade tanden, som liknar vår patient vars underläpp hade kontaktats av restaureringen i hennes övre tänder.4
Figur 2. Tandimplantatplats på maxilla av en 91-årig kvinna med hyperpigmentering av gingiva intill centrala snedställningar.,
patologi fynd
mikroskopisk undersökning av amalgam tatuering vävnadsprover visar exogena radiopaque pigmentgranuler antingen som stora avlagringar, eller mer vanligt, i en fin granulär form.1 Dessa visas som små, mörka kroppar som sträcker sig i storlek från 0,1 till 0,5 µm. Pigmentgranuler kan hittas vid stromal, perineural och muskelnivåer eller i submukosala spottkörtlar. Svarta, granulära avlagringar belägna på elastiska och kollagenfibrer är ofta närvarande, antingen bildar granulära kedjor eller arrangeras på ett oordnat sätt., Främmande kropp typ granulomatösa reaktioner med jätteceller fagocytoserande pigment är ovanliga, typiskt relaterade till partikelstorlek större än 2,5 µm. Stora avlagringar kan vara mer vanligt omgivna av en fibrös kapsel fri från inflammatorisk reaktion.5 granulerna är särskiljande i brist på positiv färgning med Fontana-Masson, periodisk syra-Schiff eller S100.,
immunhistokemisk analys avslöjar ett förhöjt antal CD117+ mastceller, som tros vara associerade med vissa tungmetaller som guld, kvicksilver och silver som kan påverka mastcellernas funktion och överlevnad och inducera autoimmunitet hos genetiskt predisponerade individer.6
artikeln fortsätter på sidan 3
{{pagebreak}}
differentialdiagnos
medan patologin kan vara särskiljande kan det kliniska utseendet av amalgam tatueringar vara svårt att urskilja från andra pigmenterade lesioner i munhålan., Den kliniska differentialdiagnosen av en amalgamtatuering sammanfattas i tabellen.7-13
epidemiologi
en amalgamtatuering finns i upp till 0,4% till 0,9% av den allmänna befolkningen och anses vara den vanligaste orsaken till ensam eller fokal pigmentering av munslemhinnan.4 Amalgam används oftast för att fylla defekter som skapas vid behandling av tandkaries. En amalgam tatuering består av inte bara silver utan även andra legeringar inklusive tenn, koppar, zink och flytande kvicksilver.,8,10
patogenes
uppkomsten av amalgam-tatuering efter tandåterställning varierar från omedelbart efter proceduren till månader senare. Den postulerade mekanismen för patogenes är att tatueringen härrör från långvarig friktion eller trauma som leder till leeching av metall i den intilliggande vävnaden.4
behandling
en amalgamtatuering är en godartad process. Behandling av dyschromia kan dock vara önskvärt av kosmetiska skäl. Den vanligaste behandlingen innebär kirurgisk ingrepp med en excisionell biopsi som resulterar i avlägsnande av slemhinnevävnaden., Laserterapi kan också ge exceptionella resultat vid avlägsnande av amalgaminducerade förändringar i huden och slemhinnan.
fördelen med diodlaser borttagning av amalgam tatueringar är att den kan utföras som en poliklinisk behandling utan användning av en skalpell och efterföljande sårstygn. Dessutom är proceduren enkel, med endast minimalt trauma mot den omgivande vävnaden. Fractured pigmentpartiklar fagocyteras och avlägsnas med hjälp av ett transepidermalt exsudat., Antalet nödvändiga behandlingar för avlägsnande av tatueringen beror på densiteten och typen av material från vilket tatueringen hade uppstått samt tatueringens placering.14,15
vår Patient
mikroskopisk undersökning av biopsiprovet från hennes underläpp visade flera foci av exogent pigment inom submukosa. Närmare fysisk undersökning visade också svart pigmentering vid basen av restaureringarna i de övre och nedre tänderna där amalgam användes (Figur 2)., Ytterligare historia tillhandahölls sedan av patienten som bekräftade tidigare restaurering med tandimplantat till hennes övre och nedre centrala snedställningar. Även om hon inte kom ihåg att bita på underläppen, misstänktes traumatiskt förvärv av tatueringen. Majoriteten av hennes tatuering hade tagits bort under biopsi och ingen klinisk kvarvarande skada observerades; därför krävdes ingen ytterligare behandling. Det har inte förekommit någon återkommande tatuering vid uppföljningsundersökningar.,
slutsats
en amalgamtatuering härrör från akut eller kronisk trauma till områden intill amalgam som har införts i munhålan sekundärt till ett tandförfarande. Det förekommer i upp till 1% av den allmänna befolkningen och det är oftast ligger på intilliggande gingiva men kan också förekomma på den hårda gommen eller tungan. Den nya starten på en mörk Pigmenterad lesion i munhålan ger upphov till oro för en godartad eller malign lesion. Därför krävs biopsi ofta för att fastställa diagnosen. Ledningen kan innefatta excision eller laserterapi.,
Ms Basu är en medicinsk student vid University of California, San Diego School of Medicine i La Jolla, CA.
Dr Cohen är en styrelsecertifierad hudläkare vid San Diego Family Dermatology i National City, CA.
avslöjande: författarna rapporterar inga relevanta finansiella relationer.
2. McCullough MJ, Tyas MJ. Lokala negativa effekter av amalgamfyllningar. Int Dent J. 2008;58(1):3-9.
5. Vera-Sirera B, Risueño-Mata P, Ricart-Vayá JM, Baquero Ruiz de la Hermosa C, Vera-Sempere F., Klinisk och immunohistokemisk studie av oral amalgampigmentering. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(5):376-381.
8. Meyerson MA, Cohen PR, Hymes SR. Lingual hyperpigmentering associerad med minocyklinbehandling. Muntlig Surg Oralt Med Oral Pathol Muntlig Radiol Endod. 1995;79(2):180-184.
11. Cohen PR. Svart tunga sekundär till vismut subsalicylat: fallrapport och granskning av exogena orsaker till makulär lingual pigmentering. J Läkemedel Dermatol. 2009;8(12):1132-1135.
12. Fernandez-Flores En, Cassarino DS., Histopatologiska fynd av kutan hyperpigmentering vid Addisons sjukdom och immunostain hos melanocytpopulationen. Am J Dermatopathol. 2017;39(12):924-927.
13. Wachstein M, Zak FG. Vismutpigmentering: dess histokemiska identifiering. Am J Pathol. 1946;22(3):603-611.
15. Gojkov-Vukelic M, Hadzic s, Pasic E. laserbehandling av oral slemhinna tatuering. Acta Informerar Med. 2011;19(4):244-246.