Frank Wheeler, OMS-IV
LECOM-Bradenton
introduktion
en medelålders man som klagar över löst bröstsmärta presenterar till akutavdelningen (ED). Hans fysiska undersökning är normal. Hans elektrokardiogram (EKG) ses i Figur 1 och hjärtenzymer var normala också. Patienten är fast besluten att vara lågrisk för en negativ hjärthändelse och utmatad hem den natten; men två dagar senare återvänder han till ED. Den här gången kommer han i hjärtstillestånd från ett massivt hjärtinfarkt., Omprövning av EKG från två dagar tidigare avslöjar bifasiska T-vågor i prekordiala ledningar.
Figur 1 visar ett elektrokardiogram som liknar patientens .
bakgrund
denna patient hade Wellens syndrom. Ett syndrom som för övrigt hittades 1982 av en grupp kardiologer (inklusive Dr Wellens) som studerade hanteringen av patienter med instabil angina. Bland 145 patienter hade 26 liknande t-vågförändringar inom prekordiala ledningar, negativa hjärtenzymer och dåliga resultat med konservativ hantering., Åtta av de första nio patienterna fortsatte att utveckla främre hjärtinfarkt och tre dog. Nittio procent som genomgick hjärtkateterisering och koronarangiografi visade sig ha större än 90% stenos i den proximala pojken. Det visade sig att obehandlat Wellens syndrom har hög risk för hjärtinfarkt och död. Den genomsnittliga tiden för infarkt efter EKG-förändringar var dag 1 till 23; med i genomsnitt 8,5 dagar .
i en andra större studie visade sig 180 av 1260 instabila angina patienter ha detta syndrom., Alla befanns ha minst 50% LAD blockering och 33 hade fullständig ocklusion. Ett antal av dessa patienter fortsatte med att utveckla främre vägginfarkter . Wellens syndrom är därför en pre-ocklusion skede där akut hjärtinfarkt är nära förestående.
karakterisering
Wellens syndrom kan identifieras lättast genom sina onormala t-vågfynd i prekordiala ledningar. Dessa T-våg abnormiteter innefattar antingen bifasiska eller inverterade T-vågor., Om en av dessa abnormiteter upptäcks måste patienten också ha en historia av angina bröstsmärta, men vara smärtfri vid tidpunkten för EKG-resultaten med normala eller något förhöjda serumhjärtenzymer., Andra EKG-kriterier för detta syndrom inkluderar också en normal r-progression utan Q-vågor och ST-höjning närvarande
Differential
även om T-våg avvikelser är karakteristiska för Wellens syndrom, bifasiska och inverterade T-vågor kan också vara ett tecken på alternativ diagnos såsom intracerebral blödning, höger grenblock, lungemboli, hypokalemi, ihållande juvenil T-våg inversion, eller kan vara bara en normal variant., Därför kan ett konstaterande av inverterade eller bifasiska T-vågor indikera ett antal möjliga diagnos och ytterligare historia och klinisk undersökning är berättigad för att bestämma orsaken.
patofysiologi
intressant är att t-vågavvikelserna som ses i Wellens syndrom också ses hos dem som nyligen genomgick reperfusionsterapi efter akut hjärtinfarkt . Det är därför hypoteser att Wellens är en tillfällig reperfusion efter ocklusion av pojken. Reperfusionen kan vara instabil och detta kärl kan åter ockludera, vilket orsakar ytterligare angina och ischemi., Denna cykel av ocklusion och reperfusion fortsätter tills koronär blodtillförsel inte längre kan återställas och ett akut hjärtinfarkt uppträder.
typ av Wellens syndrom
för närvarande finns två typer av elektrokardiografiska fynd för Wellens. Typ A innefattar bifasiska T-vågor i de prekordiala leads som börjar positiva och blir negativa, vilket framgår av Figur 2. Denna typ finns mindre ofta än typ 2 i cirka 25% av fallen. Typ B, som förekommer i cirka 75% av fallen, visar inverterade T-vågor (Figur 3) ., Under hela cykeln av ocklusion och reperfusion som uppstår över tiden kommer elektrokardiografiska fynd vanligtvis att fluktuera genom de olika typerna av Wellens vågor. Men om koronartillförsel är benägen att förvärras kan EKG-fynd visa hyperakut T-vågor, vilket indikerar ett främre hjärtinfarkt. Det är också viktigt att notera att Wellens syndrom inte alltid måste förekomma i de främre ledningarna men kan också förekomma i andra delar av myokardiet också .
Figur 2 visar en typ A Wellens vågor.,
Figur 3 visar en typ B Wellens vågor.
behandling och behandling
patienter med Wellens syndrom ska behandlas som instabil angina. Detta inkluderar aspirin, nitroglycerin och smärtkontroll, om det behövs. Patienterna ska tas in på sjukhuset där seriella hjärtmarkörer och elektrokardiogram ska följas. Interventionell kardiologi bör också konsulteras så tidigt hjärtkateterisering och intervention är absolut nödvändigt i Wellens syndrom ., Med tidigt erkännande och korrekt ingrepp, vanligtvis PCI, är prognosen för Wellens syndrom bra. Det är också viktigt att notera att stresstestning är kontraindicerad i Wellens syndrom, eftersom ökningen av myokardbehovet kan förvärra den begränsade blodtillförseln till myokardiet och fälla ut ett hjärtinfarkt .
slutsats
Wellens syndrom är en viktig diagnos att överväga hos en patient med T-våg Inversioner eller bifasiska T-vågor och negativa hjärtmarkörer., Även om dessa patienter kan vara stabila och smärtfria under hela sin vistelse i akutrummet, kommer ett stort antal patienter att fortsätta att uppleva främre hjärtinfarkt. Med tidigt erkännande och intervention kan signifikant sjuklighet och dödlighet undvikas.