Einführung
Hiatushernie kann in zwei große Gruppen eingeteilt werden: Hiatushernie Typ I und Hiatushernie Typ ii1.
Typ I Hiatushernie ist die häufigste; Es ist eine Schlupfhernie mit einer Verlängerung der endoabdominalen Faszie durch den Hiatus, in dem die frenoösophageale Membran intakt ist und es keinen echten Peritonealbruch gibt., Es wird von gastroösophagealem Reflux begleitet und sowohl seine diagnostische als auch therapeutische Orientierung konzentrieren sich auf einen solchen Reflux.
Hiatushernie Typ II ist als paraösophageal bekannt und sehr selten (weniger als 5%)2. Die Speiseröhre befindet sich in diesem Fall in einer normalen Position, die durch die frenoösophageale Membran fixiert ist. Ein Defekt dieser Membran ermöglicht den Vorsprung eines echten Peritonealbruchsacks in die Brust (Abb. 1). In diesem Fall gibt es keinen gastroösophagealen Reflux., Der Inhalt der Hernie ist der Magen, der organoaxiale Volvulation erleiden kann, häufiger, wenn sich der Pylorus in der Nähe der Kardia befindet, und seltener mesenterioaxial oder vertical3. Strangulation, Perforationen, Blutungen und andere mögliche Komplikationen machen die chirurgische Behandlung wählbar, solange der Zustand des Patienten dies zulässt.1,
Die Druckdifferenz zwischen Brust und Bauch und die Nachlässigkeit der frenoösophagealen Membran führen dazu, dass diese Hernien tendenziell wachsen und dann mit einer Gleitkomponente assoziiert werden können, die zu einer Hernie vom Typ III führen würde.
wenn der Inhalt einer paraösophagealen Hernie Milz, Dickdarm, Bauchspeicheldrüse oder Dünndarm ist, wird die Hernie kompliziert oder Typ IV.
klassisch können diese Hernien durch Laparotomie oder Thorakotomie behandelt werden., Wir glauben, dass die laparoskopische Route eine ausgezeichnete therapeutische Option bietet, um eine geringere Morbidität, einen kürzeren Krankenhausaufenthalt, eine schnellere Aufnahme in die Ernährung und übliche Aktivitäten sowie einen kleineren Einschnitt, weniger Schmerzen und Blutverlust und eine bessere Sichtbarkeit der anatomischen Strukturen4-9.
wir bringen unsere Erfahrung von 10 Fällen bei der Behandlung von paraösophagealen Hernien laparoskopisch mit.
Patienten und Methoden
wir operierten chirurgisch an 10 Patienten mit einer paraösophagealen Hernie., Der erste Fall war im Oktober 1992 und der letzte im Mai 1997.
von den 10 Patienten waren 6 männlich und 4 weiblich. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 63 Jahre. Keiner von ihnen war asymptomatisch: Insgesamt gab es ein gewisses Maß an Dysphagie.
Fünf von ihnen hatten Episoden früherer Verdauungsblutungen erlitten, und in einem war diese Blutung die Ursache für eine dringende Aufnahme in das Krankenhaus.
bei 2 Patienten gab es einen partiellen Volvulus des Magens., Vier hatten eine Typ-III – oder gemischte Hiatushernie und folglich einen gastroösophagealen Reflux, der durch Ösophagoskopie nachgewiesen wurde. Bei keinem unserer Patienten finden wir eine komplizierte Hernie oder Typ IV.
die Diagnose wurde immer durch einen ösophagogastrischen Transit mit Bariumbrei gestellt (Abb. 2). Wir führten in allen Fällen auch eine Ösophagoskopie durch, um den Grad der Ösophagitis und des Reflux zu beurteilen und andere Läsionen auszuschließen, die aufgrund anatomischer Deformitäten für den Radiologen unbemerkt bleiben könnten1., Darüber hinaus wurden sechs der Patienten einer Ösophagus-Manometrie unterzogen.
Operationstechnik
Der Patient wird in Rückenlage, mit gespreizten Beinen und in Anti-Trendelemburg auf den Operationstisch gelegt.
der Chirurg wird zwischen die Beine des Patienten gelegt, der erste Assistent rechts des Chirurgen und der zweite Assistent links.
für die Bequemlichkeit aller werden zwei Videomonitore an der Spitze des Operationstisches platziert.,
Pneumoperitoneum wird mit einer Glasnadel geübt. Wir verwenden 5 chirurgische Trokare, alle vom Kaliber 10 mm. dies ermöglicht das Einführen des Nadelhalters oder des Endostichs mit unterschiedlichem Winkel.
Die Platzierung der Trokare über dem Nabel, wie von Bailey10 vorgeschlagen, erfolgt in Form eines umgekehrten „w“: ein erster supraumbilischer Trokar für die Optik, zwei lateral dazu in der Mittelklavikularlinie und in einer proximaleren Position und zwei andere knapp unterhalb des Rippenkostenrandes und des medialen Randes zu den vorderen (Abb. 3)., Der Zweck dieser letzten beiden Trokare besteht darin, zu vermeiden, dass bei sehr großen Hernien die laparoskopischen Instrumente kurz sind, um die Dissektion durchzuführen.
wir immer verwenden eine 30°Laparoskop. Die Entfernung des Magens aus der Brusthöhle ist manchmal schwierig, da peritoneale Adhäsionen vorliegen, insbesondere wenn es sich um eine alte Hernie handelt, wie in zwei Fällen unserer Serie. Die Traktion sollte langsam sein und mit einer atraumatischen Pinzette durchgeführt werden (Abb. 4).,
Der Magenfundus neigt dazu, bis zum Moment der Freisetzung des Bruchsacks zumindest teilweise in die Brusthöhle zurückzukehren; Daher haben wir in allen Fällen den Sac, Peritoneal, seziert, daher ziehen Sie den gleichen und einmal in die Bauchhöhle reduziert wird der Verschluss des Zwerchfelldefekts erheblich erleichtert.
wir glauben nicht, dass eine vollständige Resektion des Bruchsacks in allen Fällen notwendig ist. Der überschüssige getrocknete Sack wird von einem der Trokare entfernt.,
Wir passieren eine Penrose-Drainage hinter der Speiseröhre, um sie als Traktion zu verwenden.
der Membranverschluss besteht aus seidenen Punkten oder nicht resorbierbarem Material. Wir verwenden auf keinen Fall Mesh.
in allen Fällen haben wir die Operation mit einer Anti-Reflux-Technik abgeschlossen.
bei Patienten, die zuvor einen gastroösophagealen Reflux hatten, haben wir immer eine Funduplikation nach Nissen-Technik durchgeführt, ohne die kurzen Gefäße zu sezieren, da bei diesen großen Hernien der Fundus ausreichend beweglich ist., Damit diese Funduplikation nicht zu stenosiert war, führten wir durch die Speiseröhre eine sehr dicke Fouché-Sonde von 35 mm oder 50 F.
in Fällen ein, in denen zuvor kein Reflux durchgeführt wurde vordere Funduplikation von Dor.
in zwei der ersten Fälle haben wir auch Gastropexie durchgeführt, weil wir uns der technischen Leistungsfähigkeit der praktizierten Nähte nicht sicher waren.
Ergebnisse
Die mittlere Betriebszeit betrug 90 min. Der zweite Fall wurde aufgrund fehlender Anleitung im chirurgischen Bereich wiederhergestellt.,
alle Patienten verließen das Krankenhaus 4 Tage nach dem Eingriff. In der unmittelbaren postoperativen Phase beobachteten wir eine vorübergehende Dysphagie bei 2 Patienten, bei denen eine Nissen-Operation durchgeführt worden war.
Alle Patienten begannen mit oraler Diättoleranz bei 24 h.
späte radiologische Untersuchungen, 6 Monate nach dem Eingriff, zeigten keine Hernienvermehrung (Abb. 5).,
Bei keinem Patienten wurden postoperative Komplikationen beobachtet.
Diskussion
Bei hiatalem Typ II oder paraösophagealer Hernie sind die Patienten in vielen Fällen asymptomatisch und die Diagnose ist ein zufälliger Befund einer retrokardialen Luftblase auf einer Röntgenaufnahme der Brust.1 Zu anderen Zeiten ist die Klinik vage, berichtet der Patient Dysphagie oder Beschwerden in der Magengegend, gastroösophagealen Reflux sehr selten.,
die Schwere der möglichen Komplikationen dieser Hernie, von denen einige unter lebenswichtiger Beteiligung des Patienten auftreten, macht jedoch einen chirurgischen Eingriff obligatorisch und elektiv, sofern der Allgemeinzustand des Patienten dies zulässt1.
die Wege, die traditionell für die Reparatur dieser Klasse von Hernien verwendet wurden, sind die Brust-und Bauchhöhle. Diese weisen eine hohe Morbimortalität auf, unter anderem durch den großen Schnitt, mögliche Lungenkomplikationen und langsame Genesung4-6.,
unserer Meinung nach bietet die laparoskopische Chirurgie eine außergewöhnliche therapeutische Alternative bei der Lösung dieses Zustands mit einigen Vorteilen gegenüber der herkömmlichen offenen Technik. Diese Vorteile sind: geringere Inzision und postoperative Schmerzen, besseres ästhetisches Ergebnis, geringerer Blutverlust, bessere Sichtbarkeit anatomischer Strukturen, geringere Morbidität und Krankenhausaufenthalt und schnellere Aufnahme in die übliche Ernährung und Aktivität4-9. Wir verwenden immer ein 30° Objektiv, passend zu den meisten authors4, 6-9.,
in der Bibliographie haben wir sehr unterschiedliche Wege gefunden, die Trokare zu lokalisieren. Edelman11 platziert beispielsweise einen Trokar supraumbilical von 10 mm für die Linse, einen zweiten Subxifoideo ebenfalls von 10 mm im Medioepigastrio, etwas rechts von der Mittellinie, die für einen Separator der Leber verwendet wurde, einen dritten Trokar (5 mm zwischen den ersten beiden, um zu schneiden und zu sezieren, ein Viertel von 12 mm in der Mittelklavikularlinie seitlich zur ersten, die in den Endo-Hernie-Hefter eintritt, und den letzten 10-mm-Trokar im linken oberen Quadranten zur Pinzette Babcock.,
der Bruchsack sollte unserer Meinung nach (in Übereinstimmung mit der überwiegenden Mehrheit der Autoren)4-6,8,11 reseziert werden, wenn auch nicht immer vollständig. Darüber hinaus und aus unserer Erfahrung glauben wir, dass es vermieden werden sollte, das Epiplon oder die Adhäsionen des Magens mit dem Sack zu sezieren, bis es nicht wieder in die Bauchhöhle integriert wurde (Abb. 6) um unnötige mediastinale Verletzungen zu vermeiden.
keiner unserer Patienten hat Mesh verwendet., In diesem Abschnitt finden wir entgegengesetzte Meinungen: Edelman11 verwendet Prolene Mesh mit Abmessungen von 6 * 8 bis 8 * 15 in seiner gesamten Serie. Andere Autoren wie Willekes4 oder Pitcher5 verwenden es nur, um große Defekte zu schließen. Willekes verteidigt auch die Verwendung von Gore-Tex (2 mm dick) anstelle von Marlex-Maschen für eine weichere und weniger starre Textur und deren Tendenz, sehr dichte Adhäsionen mit benachbarten Strukturen zu erzeugen.,
Wir glauben, dass das Schließen des Defekts mit nicht resorbierbaren Nähten zusammen mit einer adäquaten Anti-Reflux-Technik ausreicht, um einen korrekten Verschluss sicherzustellen und Rezidive zu verhindern. Oddsdottir8 fällt mit uns zusammen und rät auch von der Verwendung von synthetischem Material in der gastroösophagealen Verbindung ab.
Wir haben keinen so großen Defekt gefunden, der die Verwendung von Mesh erzwingen würde.
in unserer Serie führten wir 2 Gastropexien zu unseren ersten beiden Fällen durch. In dieser Hinsicht haben wir in der Bibliographie gegenteilige Meinungen gefunden., Edelman11 verteidigt die Verwendung von Gastropexie bei seinen Patienten sowie die Realisierung einer Gastrostomie12, 13, die den Magen an der Bauchwand fixieren, Volvulus, Rezidive verhindern und in 4 Fällen für Lebensmittel in der postoperativen Phase verwenden würde. Derselbe Autor verabreichte Metoclopramid nach dem Eingriff an alle seine Patienten, da sie seiner Meinung nach eine vorübergehende Magendysmotilität darstellten, indem der Magen in seine Bauchlage zurückversetzt wurde. Pitcher5 führte eine Gastrostomie bei einem Patienten durch, der in der postoperativen Phase Magenatonie hatte., Willekes4 verwendete nur Gastropexie bei Toupets und fixierte den Magen am Zwerchfell.
ein weiterer umstrittener Punkt bei der Behandlung von Parahiatushernie ist die Durchführung von Antireflux-Techniken. Wir führten Nissen funduplication ohne Bindung der kurzen Gefäße in Fällen, in denen wir Hinweise auf gastroösophagealen Reflux in der präoperativen Phase und Dor in denen, wo es keine Dor war. Einige Autoren4 schneiden routinemäßig kurze Schiffe., Unserer Meinung nach ist der Fundus bei diesen großen Hernien ausreichend beweglich und wir glauben nicht, dass sein Abschnitt notwendig ist.
Ellis14 argumentiert, dass das Antirefluxverfahren nur durchgeführt werden sollte, wenn Hinweise auf einen defekten unteren Schließmuskel der Speiseröhre vorliegen, der prä-oder intraoperativ ist.
im Allgemeinen gibt es zwei Haupttrends: den routinemäßigen Einsatz von Anti-Reflux-Techniken und den selektiven Einsatz solcher Techniken. Die Argumente für den ersten Trend lauten wie folgt:
1., Mehr als 18% der Patienten hatten postoperative gastroösophageale Refluxsymptome5.
2. Viele Patienten wurden wegen dringender Komplikationen behandelt, ohne das Vorhandensein von Reflux5 nachweisen zu können.
3. Umfangreiche Dissektion der katroösophagealen Anatomie kann die physiologischen Antirefluxmechanismen verändern und Reflux erzeugen, der präoperativ nicht existierte.4-6
4., Das Fehlen von Refluxsymptomen korreliert nicht immer gut mit dem physiologischen Zustand des Mechanismus des unteren Schließmuskels der Speiseröhre 15.
5. In pH-Tests für 24 h zeigte sich bei einer großen Anzahl von Patienten6 ein abnormaler Reflux.
6. Nissen ‚ s funduplication verankert den gastroösophagealen Übergang in einer subdiaphragmatischen Position und verringert das herniale Rezidiv6.
der selektive Einsatz von Anti-Reflux-Techniken basiert auf den folgenden Beobachtungen5:
1., Symptome des gastroösophagealen Reflux und seiner Komplikationen sind bei Hiatushernien vom Typ II ungewöhnlich.
2. Die meisten Patienten mit paraösophagealen Hernien haben den unteren Schließmuskel der Speiseröhre in der richtigen Position.
3. 80% der Patienten mit anatomischer einfacher Hernienreparatur haben keinen postoperativen Reflux und ein routinemäßiges Anti-Reflux-Verfahren wäre nicht erforderlich.,
kurz gesagt, und als Schlussfolgerung glauben wir, dass eine chirurgische Behandlung bei hiatalen Typ-II-oder paraösophagealen Hernien obligatorisch ist, und der laparoskopische Ansatz für diese Krankheit ist eine außergewöhnliche operative Option mit erheblichen Vorteilen gegenüber offenen Ansätzen.
Wir glauben auch, dass eine korrekte Dissektion des gastroösophagealen Übergangs und eine Resektion des Bruchsacks zusammen mit einer Antirefluxtechnik (Nissen oder Dor) ohne Mesh-Interposition die beste Alternative gegen verschiedene Meinungen ist.