Der Fall
Eine 72-jährige Frau mit Asthma in der Vorgeschichte, Herzinsuffizienz und Nichteinhaltung von Medikamenten wurde der Notaufnahme mit 2 Wochen Ödem der unteren Extremitäten, Müdigkeit und fortschreitender Verschlechterung der Dyspnoe vorgestellt. Sie berichtete von Atemnot in Ruhe und mit Anstrengung sowie von trockenem Husten., Bei der ersten Untersuchung keuchte sie und hatte ein Erythem der rechten unteren Extremität und ein beidseitiges Pitting-Ödem der unteren Extremität auf der rechten Seite, wobei sie von ihrer Haut weinte. Sie wurde wegen Asthma-Exazerbation und Cellulitis der unteren Extremitäten aufgenommen. Sie verbesserte sich mit Flüssigkeiten, Albuterolverneblern, Methylprednisolon und Ceftriaxon/Doxycyclin. Während ihrer nächsten 2 Krankenhaustage hatte sie einen Ultraschall der unteren Extremität, der für eine tiefe Venenthrombose negativ war, und ein transthorakales Echokardiogramm, das mit Ausnahme einer biatrialen Vergrößerung normal war.,
Um Mitternacht ihres zweiten Krankenhaustages bemerkte der Sohn des Patienten, dass seiner Mutter schwindelig wurde. Vier Stunden später wurde der Patient plötzlich bradykard mit einer Herzfrequenz von 20 Schlägen pro Minute. Als sie ins Badezimmer ging, war sie vor allem Dyspnoe mit einer Sauerstoffsättigung von 87%. Sie reagierte dann nicht mehr. Ihr anfänglicher Rhythmus war pulslose elektrische Aktivität. Während des Codes platzierte ein älterer Bewohner nach mehreren erfolglosen Versuchen, einen peripheren venösen Zugang zu erhalten, eine intraossäre (IO) Linie in der linken Tibia., Nach 10 Minuten Brustkompressionen und fortgeschrittenem kardiovaskulären Lebenserhaltungsprotokoll kehrte der spontane Kreislauf zurück und der Patient wurde auf die Intensivstation (Intensivstation) gebracht.
Drei Stunden nach der Platzierung der IO-Linie teilte eine Krankenschwester dem primären Team mit, dass das linke Bein dunkelviolett sei und bei der Untersuchung das Bein bläulich und angespannt mit trägen distalen Impulsen sei. Gefäßchirurgie diagnostizierte Kompartimentsyndrom, entfernte die IO-Linie und führte später am Morgen eine Fasziotomie am Bett durch. Die Fasciotomie-Wunden heilten nur langsam und erforderten eine fortlaufende komplexe Pflege., Nach 2 Monaten auf der Intensivstation und mehreren Komplikationen wurde der Patient entlassen.
Der Kommentar
Gefäßzugang ist ein Eckpfeiler moderner medizinischer Therapeutika. In einer Krisensituation, insbesondere in einer Situation, in der große Mengen an Flüssigkeiten oder vasoaktiven Medikamenten erforderlich sind, wurden Ärzte geschult, über große Venen im Nacken oder in der Leistengegend auf das Gefäßsystem zuzugreifen., Insbesondere wenn der Blutdruck oder das Blutvolumen niedrig ist oder bei Kindern der intravenöse (IV) Zugang schwierig sein kann und viele Patienten im Laufe der Jahre gestorben sind, weil sie nicht rechtzeitig Zugang erhalten haben.
Die Platzierung eines Gefäßzugangsgerätes direkt in die Markhöhle zur medizinischen Behandlung stammt aus den 1920er Jahren.(1) Diese Geräte wurden während des Zweiten Weltkriegs zur Behandlung von Schock eingesetzt (2), fielen aber später in vielen Ländern in Ungnade bis zu ihrer Wiedereinführung in die Vereinigten Staaten zu pädiatrischen Reanimationen in den späten 1980er Jahren., Ihr Wiederaufleben in der Erwachsenenmedizin blieb zurück und gewann erst im letzten Jahrzehnt wieder an Popularität.(3) Die moderne Entwicklung von schnellen und einfach zu bedienenden intraossären (IO) Platzierungsgeräten hat kürzlich den IO-Zugriff in den breiten Bereich fortschrittlicher Lebenserhaltungsanbieter gebracht.(4)
Die Technik der IO-Zeilenplatzierung ist jetzt eine gut akzeptierte Komponente moderner fortschrittlicher Lebenserhaltungsalgorithmen.,(3) Der intraossäre Zugang erfordert entweder Bohren oder Stanzen durch die Knochenrinde und Platzieren einer hohlen Nadel in der Markhöhle, in der sich ein reiches Netzwerk von Markgefäßen befindet, die Flüssigkeiten und Medikamente schnell in das Gefäßsystem transportieren (Abbildung). Im Allgemeinen hält der eingedrungene knöcherne Kortex das IO-Gerät fest, wodurch es schwieriger wird, die Leitung versehentlich zu verschieben (obwohl Verschiebungen auftreten können).,
Nach der Erstellung eines günstigen Sicherheits-und Wirksamkeitsprofils wird IO Access von zahlreichen Berufsverbänden, darunter der American Heart Association (AHA), dem American College of Emergency Physicians (ACEP), als bevorzugte erste Alternative zum gescheiterten IV-Zugang befürwortet, Internationales Verbindungskomitee für Wiederbelebung (ILCOR) und Nationale Vereinigung der EMS-Ärzte (NAEMSP)., Die intraossäre Zugangsplatzierung durch nichtphysikalische Anbieter wird häufig eingesetzt und ist nachweislich zeitsparend in Fällen der Notfallwiederbelebung, die häufig sowohl in der präklinischen als auch in der Notaufnahme auftreten.(3,5)
Der Betreiber sollte angemessene Richtlinien für den Einsatz von IO Access verwenden. Infizierte Websites sollten bei der Suche nach Zugang vermieden werden. Wenn der IO-Zugriff bereits an einem Extrem verwendet und aufgegeben wurde, sollte das entgegengesetzte Extrem im Allgemeinen für zukünftige Versuche verwendet werden, da das Potenzial für Leckagen von der ursprünglichen Site besteht, wenn der IO-Zugriff in der Nähe davon platziert wird., Die Richtlinien der Hersteller zur Auswahl der Größe des Zugangsgeräts sollten befolgt werden. Patienten mit übermäßigem Gewebe benötigen möglicherweise eine größere Nadel, um IO-Zugang zu erhalten und die Wahrscheinlichkeit einer Verschiebung des IO-Geräts zu verringern.
Die Strömungsdynamik durch den IO-Zugang ist komplexer als wenn der Zugang direkt in eine Vene erfolgt. Die Geschwindigkeit des parenteralen Flüssigkeitsflusses der Zugangsvorrichtung kann abhängig von der Nadelgröße, der Zugangsstelle und der Dynamik des Markraums variieren (einschließlich der Möglichkeit, dass Knochenwürfel den Fluss aus der Vorrichtung behindern)., Zum Beispiel kann der Bediener bei der Einstellung eines niedrigen Flusses in einen Tibialraum feststellen, dass das Drehen der Vorrichtung um einige Grad den Fluss verbessern kann. Benutzer sollten vorsichtig sein, wenn sie Blut und Knochenmark durch das Gerät zurücksaugen, z. B. zum Zwecke der Durchführung von Laboruntersuchungen, da diese Aspiration dazu führen kann, dass die Zugangsnadel verstopft wird. Der Flüssigkeitsfluss durch den Humeruskopf ist—bis zu fünfmal höher—dem im Tibialraum überlegen und nähert sich dem Fluss in eine zentrale Zugangsleitung (L. Miller, oral communication, Oktober 2013).,
Bei der Verwendung von IO-Geräten können zahlreiche Komplikationen auftreten.(6) Wie im vorliegenden Fall kann der Penetrationspunkt der Zugangsnadel in den Kortex austreten, was eine Infusion von Flüssigkeit und Medikamenten in das umgebende Gewebe ermöglicht, lokale Extravasation erzeugt und möglicherweise ein Kompartimentsyndrom erzeugt. Eine skandinavische Untersuchung von 1800 Fällen, in denen ein IO-Gerät für den vaskulären Zugang verwendet wurde, ergab Komplikationen wie Beschwerden und Schmerzen des Patienten (7,1%), Schwierigkeiten beim Eindringen in das Periost mit der IO-Nadel (10,3%), Probleme mit der Aspiration des Knochenmarks (12.,3%) und gebogene oder gebrochene IO-Nadeln (4,0%). Weitere berichtete Probleme waren Schwierigkeiten bei der Injektion von Flüssigkeit und Medikamenten nach IO-Insertion (7,4%), langsame Infusion (8,8%), Verschiebung nach Insertion (8,5%) und Extravasation (3,7%). Bemerkenswert war das Kompartimentsyndrom, wie es in diesem Fall auftrat, relativ selten-10 Fälle (0,6%). Es gab auch 6 Fälle (0,4%) von Osteomyelitis.,(6) Sorgfältige Aufmerksamkeit auf die Stelle, die den IO-Katheter umgibt, ist unerlässlich, um Komplikationen wie Extravasation bei dieser Patientin zu überwachen; Ihr Kompartimentsyndrom hätte wahrscheinlich verhindert werden können, wenn die Extravasation früher entdeckt worden wäre. Sobald die Dringlichkeit der Situation behoben ist, wird schließlich empfohlen, die IO-Nadel durch einen längerfristigeren IV-Zugang zu ersetzen, was die mit dem IO-Zugang verbundenen Komplikationen weiter verringert.,
Obwohl IO-Zugangsgeräte eine niedrige Komplikationsrate aufweisen, sind sie wesentlich teurer (oft mehr als 100 US-Dollar) als IV-Katheter (einige Dollar). Diese Kosten können für Notfallsysteme erheblich werden. In den 12 Monaten nach dem ersten Rollout des IO-Geräts im Raum Dallas (7) musste das Emergency Medical Services (EMS) – System beispielsweise einen Kostenanstieg von mehr als 40.000 US-Dollar absorbieren. Daher ist es für EMS-ärztliche Direktoren sinnvoll, ein Protokoll zu erstellen, das vor der Implementierung der IO-Verwendung eine Reihe von anfänglichen peripheren IV-Versuchen erfordert.,
Es sollte eine standardisierte Aus-und Weiterbildung im Einklang mit den Anforderungen des ärztlichen Direktors und den Empfehlungen der Hersteller eingerichtet werden. ACEP befürwortet die Entwicklung institutioneller Richtlinien und Schulungen für die Nutzung des E / A-Zugangs.(8) Außerdem stehen den Herstellern der Geräte einfache Schulungsmaterialien zur Verfügung, um das administrative Schulungspersonal von Krankenhäusern und EMS-Agenturen, die diese Geräte einsetzen, zu leiten.
Nach unserer Erfahrung gehen die meisten Fälle von IO-Zugriff gut., Wenn jedoch Probleme auftreten, liegt dies in der Regel an der schlechten Wahl der IO-Einfügestelle, dem IO-Zugriff bei bekannten Kontraindikationen oder der falschen Platzierung der IO-Nadel (entweder zu tief oder zu flach ). Diese Komplikationen können gemildert werden, indem detaillierte institutionelle Richtlinien für die Verwendung von IO entwickelt und alle Personen, die IO-Nadeln in die richtige Einführungstechnik einsetzen können, rigoros geschult werden.,
Take-Home-Punkte
- Der intraossäre vaskuläre Zugang kann lebensrettend sein, und Notfallsysteme sollten eines dieser Geräte mit in ihrer Verwendung geschultem Personal zur Verfügung haben.
- Die mit der IO-Verwendung verbundene Komplikationsrate ist gering und vergleichbar mit dem IV-Zugriff.
- IO Der Gefäßzugang ist teurer als der IV-Katheter, und die Risiken und Vorteile verschiedener Zugangsgeräte sollten bei der Entscheidung über die Verwendung abgewogen werden.
Raymond L., Fowler, MD Professor für Notfallmedizin, Chirurgie, Gesundheitsberufe und notfallmedizinische Ausbildung University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX
Melanie J. Lippmann, MD Assistant Professor für Notfallmedizin Warren Alpert Medical School Brown University Providence, RI
1. Trinker CK, Trinker KR, Lund CC. Die Zirkulation im Säugetier Knochenmark. Am J Physiol. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. Die Erstversorgung der Verletzten. Am Pract Dig Treat. 1946;1:183.
3. Phillips L, Braun L, Campbell T, Miller J, J Proehl, B. Youngberg, Empfehlungen für die Verwendung von intraossären vaskulären Zugang für emergente und nicht emergente Situationen in verschiedenen Gesundheitseinrichtungen: ein Konsens Papier. Crit Pflege Krankenschwester. 2010;30:e1-e7.
4. Glück RP, Haines C, Mull CC. Intraossärer Zugang. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. Vidacare Corp. ACEP Policy Statement befürwortet die Verwendung von intraossären vaskulären Zugang als Alternative zu intravenösen vaskulären Zugang in der ED. JEM. 8. November 2011.
7. Fowler RL. The electronic Crossroads: Chancen und Herausforderungen im medizinischen Datenmanagement. JEM. Oktober 1, 2009.
8., American College of Emergency Physicians. Alternative Methoden zum vaskulären Zugang in der Notaufnahme. Ann Emerg Med. 2011;58:402.