Frank Wheeler, OMS-IV
LECOM-Bradenton
Einführung
Ein Mann mittleren Alters, der über aufgelöste Brustschmerzen klagt, stellt sich der Notaufnahme (ED). Seine körperliche Untersuchung ist normal. Sein Elektrokardiogramm (EKG) ist in Abbildung 1 zu sehen und Herzzyme waren ebenfalls normal. Der Patient ist entschlossen, ein geringes Risiko für ein unerwünschtes kardiales Ereignis zu haben und in dieser Nacht nach Hause entlassen zu werden; Zwei Tage später kehrt er jedoch zur ED zurück. Dieses Mal kommt er in Herzstillstand von einem massiven Myokardinfarkt., Die erneute Überprüfung des EKG von zwei Tagen vor zeigt zweiphasige T-Wellen in den präkordialen Ableitungen.
Abbildung 1 zeigt ein Elektrokardiogramm ähnlich wie diese Patienten .
Hintergrund
Dieser patient hatte Wellens-Syndrom. Ein Syndrom, das übrigens 1982 von einer Gruppe von Kardiologen (einschließlich Dr. Wellens) gefunden wurde, die das Management von Patienten mit instabiler Angina untersuchten. Unter 145 Patienten hatten 26 ähnliche T-Wellenänderungen innerhalb der präkordialen Ableitungen, negative Herzzyme und schlechte Ergebnisse bei konservativer Behandlung., Acht der ersten neun Patienten entwickelten einen vorderen Myokardinfarkt und drei starben. Bei neunzig Prozent, die sich einer Herzkatheterisierung und Koronarangiographie unterzogen, wurde eine Stenose von mehr als 90% im proximalen JUNGEN festgestellt. Es wurde festgestellt, dass das unbehandelte Wellens-Syndrom ein hohes Risiko für Myokardinfarkt und Tod aufweist. Die durchschnittliche Infarktzeit nach EKG-Veränderungen betrug die Tage 1 bis 23; mit einem Durchschnitt von 8,5 Tagen .
In einer zweiten größeren Studie wurde bei 180 von 1260 instabilen Angina-Patienten dieses Syndrom festgestellt., Es wurde festgestellt, dass alle eine mindestens 50% ige Jungenblockade und 33 eine vollständige Okklusion aufwiesen. Eine Reihe dieser Patienten entwickelte weiterhin Infarkte der Vorderwand . Das Wellens-Syndrom ist daher ein Präokklusionsstadium, in dem ein akuter Myokardinfarkt unmittelbar bevorsteht.
Charakterisierung
Das Wellens-Syndrom kann am leichtesten durch seine abnormalen T-Wellenfunde in den präkordialen Ableitungen identifiziert werden. Diese T-Wellenanomalien umfassen entweder zweiphasige oder invertierte T-Wellen., Wenn eine dieser Anomalien gefunden wird, muss der Patient auch eine Vorgeschichte von anginalen Brustschmerzen haben, aber zum Zeitpunkt der EKG-Befunde mit normalen oder leicht erhöhten Serumherzzymen schmerzfrei sein., Andere EKG-Kriterien für dieses Syndrom umfassen auch eine normale R-Progression ohne Q-Wellen und ST-Elevation
Differential
Obwohl T-Wellenanomalien für das Wellens-Syndrom charakteristisch sind, können zweiphasige und invertierte T-Wellen auch auf eine alternative Diagnose hinweisen, wie z. B. intrazerebrale Blutungen, rechte Bündelastblockade, Lungenembolie, Hypokaliämie, anhaltende juvenile T-Welleninversion oder kann nur eine normale Variante sein., Daher kann ein Befund von invertierten oder zweiphasigen T-Wellen auf eine Reihe möglicher Diagnosen hinweisen, und eine weitere Anamnese und klinische Untersuchung ist gerechtfertigt, um die Ursache zu bestimmen.
Pathophysiologie
Interessanterweise werden die beim Wellens-Syndrom beobachteten T-Wellenanomalien auch bei denen beobachtet, die sich kürzlich einer Reperfusionstherapie nach akutem Myokardinfarkt unterzogen haben . Es wird daher angenommen, dass Wellens eine zufällige Reperfusion nach dem Verschluss des JUNGEN ist. Die Reperfusion kann instabil sein und dieses Gefäß kann wieder verschließen, was zu weiterer Angina und Ischämie führt., Dieser Zyklus der Okklusion und Reperfusion wird fortgesetzt, bis die koronare Blutversorgung nicht mehr wiederhergestellt werden kann und ein akuter Myokardinfarkt auftritt.
Art des Wellens-Syndroms
Derzeit gibt es zwei Arten von elektrokardiographischen Befunden für Wellens. Typ A beinhaltet zweiphasige T-Wellen in den präkordialen Ableitungen, die positiv beginnen und dann negativ werden, wie in Abbildung 2 gezeigt. Dieser Typ kommt in etwa 25% der Fälle seltener vor als Typ 2. Typ B, der in etwa 75% der Fälle auftritt, zeigt invertierte T-Wellen (Abbildung 3)., Während des Zyklus der Okklusion und Reperfusion, der im Laufe der Zeit auftritt, schwanken elektrokardiographische Befunde normalerweise durch die verschiedenen Arten von Wellens-Wellen. Wenn sich die Koronarversorgung jedoch verschlechtern kann, können EKG-Befunde hyperakute T-Wellen zeigen, die auf einen vorderen Myokardinfarkt hinweisen. Es ist auch wichtig zu beachten, dass das Wellens-Syndrom nicht immer in den vorderen Ableitungen auftreten muss, sondern auch in anderen Bereichen des Myokards auftreten kann .
Abbildung 2 zeigt einen Typ-a-Wellens Wellen.,
Abbildung 3 zeigt eine Typ-B-Wellens Wellen.
Management und Behandlung
Patienten mit Wellens-Syndrom sind als instabile Angina zu behandeln. Dazu gehören Aspirin, Nitroglycerin und Schmerzkontrolle, falls erforderlich. Patienten sollten in das Krankenhaus eingeliefert werden, wo serielle Herzmarker und Elektrokardiogramme befolgt werden sollten. Die interventionelle Kardiologie sollte ebenfalls konsultiert werden, da eine frühzeitige Herzkatheterisierung und Intervention beim Wellens-Syndrom unerlässlich ist ., Bei frühzeitiger Erkennung und richtiger Intervention, in der Regel PCI, ist die Prognose für das Wellens-Syndrom gut. Es ist auch wichtig zu beachten, dass Stresstests beim Wellens-Syndrom kontraindiziert sind, da der Anstieg des Myokardbedarfs die begrenzte Blutversorgung des Myokards verschlimmern und einen Myokardinfarkt auslösen kann .
Schlussfolgerung
Das Wellens-Syndrom ist eine wichtige Diagnose, die bei einem Patienten mit T-Wellen-Inversionen oder zweiphasigen T-Wellen und negativen Herzmarkern zu berücksichtigen ist., Obwohl diese Patienten während ihres gesamten Aufenthalts in der Notaufnahme stabil und schmerzfrei sein können, treten bei einer großen Anzahl von Patienten anteriore Myokardinfarkte auf. Mit Früherkennung und Intervention kann eine signifikante Morbidität und Mortalität vermieden werden.