Zervikale Cerclage

Ansatz

Die Cerclage wird normalerweise transvaginal entweder als einzelnes oder als Shiradkor-Verfahren durchgeführt. Wenn diese 2 Verfahren nicht erfolgreich oder schwer durchzuführen sind, wird das transabdominale Cerclage-Verfahren durchgeführt.

McDonald ’s Cerclage

Die McDonald‘ s cerclage erfolgt über eine dauerhafte Naht. Es wurde ursprünglich wie folgt beschrieben: „Nachdem die Blase entleert wurde, wird der Gebärmutterhals mit einer Allis-oder Babcock-Pinzette freigelegt und erfasst. Eine Handtasche String Naht von Nein., 4 Mersilk auf einer Mayo-Nadel wird so hoch wie möglich um den Exo-Gebärmutterhals eingeführt, um sich dem Niveau des inneren os zu nähern. Dies ist an der Kreuzung der rugose Vagina und glatten Gebärmutterhals. Fünf oder sechs Bisse mit der Nadel werden gemacht, mit besonderer Aufmerksamkeit auf die Stiche hinter dem Gebärmutterhals. Diese sind schwer einzufügen und müssen tief sein…Der Stich wird fest genug gezogen, um das innere os zu schließen, wobei der Knoten vor dem Gebärmutterhals gemacht wird und das Ende lang genug bleibt, um die nachfolgende Teilung zu erleichtern.,“

Der Autor verwendet normalerweise eine Prolene #1-Naht, die in einer Handtasche-String-Mode platziert ist. Unter Regionalanästhesie wird der Gebärmutterhals visualisiert, indem ein langes gewichtetes Spekulum posterior und gekrümmte oder rechtwinklige Retraktoren nach Bedarf nach vorne und seitlich platziert werden. Bei Patienten in Steigbügeln und in der Lithotomie-Position greift der Autor mit einem Allis den Gebärmutterhals so hoch wie möglich in der Vagina, zuerst in der 10-Uhr-Position., Diese Allis wird verwendet, um Zervixgewebe inferior und seitlich zurückzuziehen, um sicherzustellen, dass nur Zervixgewebe in den Biss einbezogen wird und dass der Zervikalkanal nicht verletzt oder betreten wird. Die Naht wird unmittelbar unter der Allisklemme platziert und umarmt die Klammer, während die gekrümmte Nadel durch gedreht wird. Dieses Manöver wird dann an den Positionen 8, 4 und 2 Uhr wiederholt.

Ein Chirurgenknoten wird platziert, der Knoten wird festgeklemmt und mehrere zusätzliche Würfe werden platziert (siehe Bild unten). Die Enden sind lang geschnitten, um eine Identifizierung zu ermöglichen und das Entfernen zu erleichtern., Es wurden mehrere verschiedene Modifikationen beschrieben, einschließlich der Platzierung einer zweiten Naht über der ersten, wenn der Chirurg der Meinung ist, dass die Halslänge (die mehr als 10 mm betragen sollte) unter der ersten Naht unzureichend ist.

Shiradkor-Technik

Die ursprüngliche Technik wurde wie folgt beschrieben:

I. Ein Streifen Fascia lata 1/4 Zoll breit und 4 1/2 Zoll lang, wird von der Außenseite des Oberschenkels entfernt, und jedes Ende dieses Streifens wird mit einer Leinennaht verklebt.

2., Der Gebärmutterhals wird nach unten gezogen, ein Querschnittsschnitt wird wie bei der vorderen Kolporrhaphie über dem Gebärmutterhals gemacht und die Blase wird weit über das innere os gedrückt.

3. Der Gebärmutterhals wird dann nach vorne in Richtung Symphysis pubis gezogen, und ein vertikaler Einschnitt wird in der hinteren Vaginalwand, wieder an und über dem inneren os, nur durch die Vaginalwand gemacht.

4. Durch die rechte und linke Ecke der vorderen Inzision wird eine Aneurysmennadel zwischen Gebärmutterhals und Vaginalwand geführt, bis ihr Auge aus der hinteren Inzision kommt.

5., Die an jedem Ende der Faszie befestigte Wäsche wird durch das Auge der Aneurysmennadel geführt und das rechte Ende der Faszie wird retrovaginal nach vorne in den vorderen Einschnitt gezogen. Das Gleiche geschieht von der linken Seite.

6. Die beiden Enden des Streifens kreuzen sich vor dem Gebärmutterhals und werden festgezogen, um das innere os zu schließen. Der linke Zeigefinger des Bedieners im internen Betriebssystem zeigt an, wie viel an den Streifen gezogen werden soll. Der Assistent sollte ein Ende des Streifens mit einer Arterienzange halten.

7., Die beiden Enden werden durch eine Reihe von Stichen zusammengenäht, die mit einer kleinen gekrümmten Nadel und feinem Leinen einen Biss der Muskelfasern des untersten Teils des unteren Uterussegments machen.

8. Zusätzliche Teile der Faszie werden ausgeschnitten und die vorderen und hinteren Einschnitte mit Chromkatgut Nr.

Es wurden viele Modifikationen vorgenommen, aber im Allgemeinen beinhaltet die Shiradkor-Technik die Dissektion der Vaginalschleimhaut und das Zurückziehen der Blase und des Rektums, um den Gebärmutterhals auf der Ebene des inneren os freizulegen., Normalerweise wird eine gekrümmte Allisklemme verwendet, um die lateralen Kanten des vorderen und hinteren Teils der Querschnitte und etwas parazervikales Gewebe zu erfassen. Die Naht wird dann mit einer 5-mm-Bandnaht mit einer doppelten stumpfen Nadel an jedem Ende platziert. Die Naht wird anterior platziert und posterior gebunden oder posterior platziert und anterior gebunden. Wenn der Patient per Kaiserschnitt entbunden werden soll, kann die Naht unter der Vaginalschleimhaut vergraben werden, die dann mit resorbierbarer Naht wieder angenähert wird, oder der Knoten kann zur einfachen Entfernung freigelegt werden, wenn eine vaginale Entbindung geplant ist.,

Caspi et al. beschrieben eine Modifikation unter Verwendung eines einzelnen Quereinschnitts im vorderen Fornix. Eine Monofilamentnaht wird auf jeder Seite unter der Schleimhaut in Höhe des inneren os vom vorderen Einschnitt zum Ausgang durch die Schleimhaut des hinteren Gebärmutterhalses geführt und dann gebunden. Das Verfahren war im Vergleich mit der modifizierten Technik der Shirodkar in einer randomisierten fashion in 90 Probanden mit früheren gescheiterten McDonald-Verfahren oder mit Gebärmutterhalskrebs Anatomie als ungünstig für McDonald cerclage Platzierung. Ähnliche Schwangerschaftsergebnisse wurden berichtet., Die Forscher glaubten, dass diese Modifikation die Vorteile der Einfachheit, der einfachen Entfernung und der geringeren Häufigkeit von schwerem vaginalem Ausfluss hat.

Eine retrospektive Studie von Kindinger et al, an der 678 Frauen teilnahmen, die zervikale Cerclage erhielten, berichtete, dass die Cerclage im Vergleich zur Monofilamentnaht mit einem erhöhten intrauterinen Tod assoziiert war (15% vs 5%; P = 0,0001) und Frühgeburt (28% vs 17%; P = 0,0006)., Eine prospektive, longitudinale Follow-up-Studie des vaginalen Mikrobioms bei Frauen, bei denen aufgrund einer kurzen zervikalen Länge (≤25 mm) das Risiko einer Frühgeburt besteht, ergab ebenfalls, dass geflochtene Nähte eine anhaltende Verschiebung in Richtung vaginaler Mikrobiomdysbiose induzierten. Obwohl diese Ergebnisse vorläufig sind und wir zusätzliche Studien benötigen, um diese Ergebnisse zu bestätigen, scheint es, dass synthetische, nicht resorbierbare Monofilamentnähte wie Prolen vorteilhaft für geflochtene Nähte bei der Einstellung von zervikaler Cerclage bei schwangeren Frauen sein können.,

Autorenpräferenz

Der Patient wird in Steigbügeln in die Lithotomie-Position gebracht. Die Vagina ist mit Betadin vorbereitet. Ein langes, gewichtetes Spekulum befindet sich in der hinteren Vagina. Die hintere Lippe des Gebärmutterhalses wird mit einer Ringzange oder Tenacula erfasst. Es sollte darauf geachtet werden, den Gebärmutterhals nicht zu zerreißen.

Da Blutungen aus dem vorderen Schleimhautschnitt oft die Sicht des Bedieners auf den hinteren Gebärmutterhals verdecken, wird zuerst der hintere Schleimhautschnitt vorgenommen. Ein kleiner (2 cm) vertikaler Einschnitt wird ungefähr 2 begonnen.,5 cm über dem äußeren os und proximal getragen. Die Ebene zwischen der Vaginalschleimhaut und dem Gebärmutterhals wird durch stumpfe Dissektion betreten und entwickelt.

Die zervikovesikale Reflexion wird identifiziert. Der etwa 2 cm lange vordere Schleimhautschnitt wird an der zervikovesikalen Reflektion transversal gemacht, und eine stumpfe Dissektion wird verwendet, um die entsprechende Ebene zu entwickeln, die sich so nah wie möglich dem inneren os nähert.

Eine gebogene Allisklemme wird verwendet, um die Schleimhaut und das parazervikale Gewebe seitlich zu bringen., Eine Klinge der Klemme wird in den vorderen Einschnitt und die andere in den hinteren Einschnitt eingeführt. Wenn die Klemme geschlossen ist, wird das Gewebe von der Substanz des Gebärmutterhalses weggezogen.

Es wird fünf mm Mersilenband auf einer gekrümmten Nadel verwendet. Es wird ähnlich wie oben beschrieben für das McDonald ‚ s-Verfahren platziert. Die Nadel wird gegen die Klemme gedreht, die die Spitze der Klemme gegenüber der Krümmung des Gebärmutterhalses umarmt. Dies gewährleistet die Vermeidung des Gebärmutterhalskanals und der Membranen., Es ist am besten, zuerst posterior einzutreten, damit der Knoten posterior und nicht anterior gegen die Blase endet. Der genaue Vorgang wird auf der gegenüberliegenden Seite durchgeführt, die die Nadel in die vordere nach hintere Richtung treibt.

Eine kleine permanente Naht wie 3-0 Prolene kann dann verwendet werden, um die Naht anterior auf der Ebene der inneren os zu verankern, oder eine resorbierbare Naht kann verwendet werden. Das Platzieren der permanenten Naht zur Verankerung des Bandes nach vorne durch die Vaginalschleimhaut ermöglicht eine einfache Entfernung, wenn das Cerclage später entfernt werden soll.,

Die cerclage kann dann nach hinten gebunden. Die Enden bleiben lang und durch den hinteren Einschnitt. Die Ränder der hinteren und vorderen Inzision werden durch ein 3-0-Chrom angenähert.

Der Vorteil von Shiradkor liegt in der Nähe des Niveaus des inneren os und dass der größte Teil der Naht vergraben ist (siehe Bild unten); Zu den Nachteilen gehören Blutungen während der Schwangerschaft und Schwierigkeiten bei der Entfernung zu Hause.

Bauch Cerclage

Einige Patienten zeigen schwere zervikale Verletzungen, und andere haben offensichtlich angeborene Abwesenheit des Gebärmutterhalses, Rendering Shirodkar oder Bauch cerclage technisch schwierig oder unmöglich. Benson und Durfee beschrieben einen abdominalen Ansatz für Cerclage, ein Verfahren, das auf kongenital kurze oder chirurgisch amputierte Zervizen angewendet wurde.,

Novy popularisierte dieses Verfahren und fügte die Indikationen einer „breiten oder ausgedehnten zervikalen Konisation, zerviko-vaginalen Fisteln nach Abtreibung oder einer zuvor fehlgeschlagenen vaginalen Annäherung an zervikale Cerclage“ hinzu.“Darüber hinaus schlug Novy vor, dieses Verfahren bei schwangeren Patienten mit zervikalem Effacement anzuwenden, was eine hohe Platzierung einer vaginalen Cerclage ausschließt. Novy berichtete später über 16 Patienten, die während eines 14-Jahres-Intervalls mit transabdominalem Cerclage behandelt wurden, darunter 22 Schwangerschaften, von denen 21 zu lebenden Kindern führten.,

Die Richtlinien für die Patientenauswahl umfassen Folgendes:

• Vorherige fehlgeschlagene vaginale Cerclage mit Narben oder Schnittwunden, wodurch vaginale Cerclage technisch sehr schwierig oder unmöglich ist

Fehlender oder sehr hypoplastischer Gebärmutterhals mit Schwangerschaftsverlust in der Vorgeschichte passend zur klassischen Beschreibung der zervikalen Insuffizienz

Vorteile von abdominaler Cerclage sind folgende:

• Es kann bei Patienten durchgeführt werden, die nicht erfolgreich mit vaginaler Cerclage behandelt werden können.,

• Die Cerclage kann auf der Ebene des inneren os höher am Gebärmutterhals platziert werden.

Die Hauptnachteile von Bauch-Cerclage sind:

• Der Patient muss sich zwei Laparotomien unterziehen, eine für die Cerclage-Platzierung und eine für die Kaiserschnitt-Lieferung.

• Die Schwangerschaft, die zum Tod des Fötus oder zu Frühgeburten vor der Lebensfähigkeit nach abdominaler Cerclage führt, benötigt eine Hysterotomie, obwohl kein lebendes Kind entsteht.,

Dieses Verfahren ist für sehr ausgewählte Fälle reserviert. Der folgende Ansatz zur abdominalen Cerclage basiert auf Novys Beschreibungen:

1. Das Verfahren ist am Ende des ersten Trimesters oder des frühen zweiten Trimesters geplant, nachdem die Lebensfähigkeit des Fötus dokumentiert und die erste Ultraschalluntersuchung der Schwangerschaft eine schwerwiegende angeborene Fehlbildung ausgeschlossen hat. Es ist wichtig zu warten, bis das Risiko einer spontanen Abtreibung im ersten Trimester vorüber ist, so dass eine zweite Laparotomie zur Entfernung einer nicht lebensfähigen Schwangerschaft nicht erforderlich ist.,

2. Es kann entweder Regional-oder Vollnarkose eingesetzt werden. Ein Katheter wird in die Blase gelegt. Sowohl Pfannenstiel als auch vertikale Bauchschnitte wurden befürwortet, aber in den meisten Fällen ist eine transversale Inzision ausreichend.

3. Die Peritonealhöhle wird geöffnet und der Blasenlappen wird bei seiner Reflexion über den Uterus, knapp über dem Niveau des inneren zervikalen os, etwa 5 cm quer eingeschnitten. 5 cm

4. Der Uterus ist in ein Laparotomie-Pad eingewickelt, das mit warmer Kochsalzlösung angefeuchtet ist., Der Uterus wird durch den Bauchschnitt erhöht und setzt den Gebärmutterhals auf Traktion. Die Uterusarterie auf jeder Seite wird seitlich identifiziert und zurückgezogen. Der avaskuläre Raum zwischen dem aufsteigenden und dem absteigenden Ast wird visualisiert und dann wird dieser Raum durch sanftes seitliches Zurückziehen weiter erweitert.

5. Ein 5-mm-Mersilenband auf einer Nadel wird dann von vorne nach hinten durch den avaskulären Raum gelegt.,

6. Derselbe Vorgang wird auf der anderen Seite der Gebärmutter wiederholt, mit der Ausnahme, dass die Nadel, die das Mersilenband trägt, jetzt von hinten nach vorne geführt wird, so dass der Knoten nach vorne gelegt werden kann.

7. Es ist darauf zu achten, dass das Mersilene-Band rundum flach und nicht verdreht ist. Ein quadratischer Knoten wird vor dem inneren os platziert und komprimiert das zervikale Gewebe, aber nicht zu fest. Die freien Enden des Bandes werden mit 3-0 Prolene Nähten befestigt, die ungefähr 1 bis 2 cm distal zum Knoten platziert sind. Die restlichen freien Enden werden dann abgeschnitten ., Der hintere Teil des Bandes verläuft um den Isthmus des Uterus in etwa der Höhe der Insertion der uterosakralen Bänder und ist leicht tastbar und von hinten sichtbar, wenn der Uterus in den Einschnitt gezogen wird. Später wird es in Narbengewebe eingeschlossen.

8. Die Peritonealhöhle und der Bauchschnitt sind geschlossen.

Notfall Cerclage

Alle 3 der oben genannten Verfahren für zervikale Insuffizienz werden am besten vor zervikaler Dilatation und Effacement durchgeführt., Viele Patienten haben jedoch nicht die klassische Anamnese, die auf eine prophylaktische Cerclage im späten ersten oder frühen zweiten Trimester hinweist. Solche Patienten werden erwartungsvoll behandelt, wobei Cerclage für diejenigen reserviert ist, die eine Veränderung des Gebärmutterhalses sowohl klinisch als auch durch Ultraschall manifestieren.

Daher werden viele Cerclage-Verfahren eher emergent als prophylaktisch durchgeführt. Der wichtigste Schritt bei der Durchführung von Notfall-Cerclage ist die Diagnose., Andere Ursachen für eine vorzeitige Zervixerweiterung müssen ausgeschlossen werden, insbesondere vorzeitige Wehen, vorzeitiger Membranbruch und Chorioamnionitis.

Wenn regelmäßige Uteruskontraktionen vorliegen, kann eine Tokolyse in Betracht gezogen werden. Abruptio placentae sollte Teil der Differentialdiagnose sein, insbesondere bei Blutungen, und gilt als relative Kontraindikation für die Tokolyse und wahrscheinlich als absolute Kontraindikation für Cerclage.,

Bei Patienten mit Kontraktionen sollte eine Notfall-Cerclage nur dann in Betracht gezogen werden, wenn Uteruskontraktionen erfolgreich gehemmt werden können und der Kliniker überzeugt ist, dass Frühgeburten eher das Ergebnis einer zervikalen Dilatation als die Ursache dafür waren. Nach meiner Erfahrung hat das McDonald-Verfahren gut funktioniert. Prolene no. 0 oder 1 Naht wird verwendet, und mehrere kleine Bisse werden genommen. Ein oder zwei Umfangsnähte werden nach vorne gelegt und gebunden.,

Während gebrochene Membranen eine klare Kontraindikation für eine Cerclage darstellen, haben eine Reihe von Forschern Beschreibungen von Ansätzen an den erweiterten Gebärmutterhals mit gewölbten, ungestörten Membranen veröffentlicht. McDonald schlug vor, einen angefeuchteten Tupfer auf einer Schwammzange zu verwenden, um die gewölbten Membranen zu reduzieren. Goodlin schlug eine transabdominale Amniozentese vor, um die Spannung in der Fruchtwasserhöhle zu reduzieren und das Zurückziehen von „Sanduhr“ – Membranen zu ermöglichen., (siehe Bild unten) Der Autor hat diesen Ansatz gelegentlich verwendet, reduziert jedoch normalerweise nicht den vorgefallenen Teil der Membranen, und andere Techniken sind erforderlich.

Olatunbosun und Dyck empfahlen die Platzierung von Patienten in einer Trendelenburg-Position unter Vollnarkose und die Verwendung von 6 bis 10 Gebärmutterhalskrebsnähten mit no. 00 Seide, dann mit Traktion auf diesen Nähten, um die Membranen in die Gebärmutterhöhle zurückfallen zu lassen, bevor die Cerclage platziert wird.,

Katz und Chez schlugen vor, dass das Füllen der Blase durch Einträufeln von 400 bis 500 cc normaler Kochsalzlösung zu einem Zurückziehen des Fruchtwassersacks in die Gebärmutterhöhle führen kann, wodurch die Platzierung der Cerclage erleichtert wird.

Ich habe einen Foley-Katheter mit einem großen Ballon an der Spitze verwendet. Mit einer vollen Blase und dem Patienten in steiler Trendelenburg wird der Katheter in den Gebärmutterhals eingeführt und der Ballon sanft aufgeblasen. Die Membran zieht sich normalerweise zurück in die Gebärmutterhöhle und die Cerclage kann abgeschlossen werden. Der Ballon wird dann entleert und die Foley wird entfernt.,

Charles und Edwards empfahlen die Verwendung von prophylaktischen Antibiotika, wenn Notfall-Cerclage durchgeführt wird. Sie fanden einen 2,6-fachen Anstieg der Chorioamnionitis, wenn Cerclage nach, verglichen mit vorher, 18 Wochen Schwangerschaft und eine Verdreifachung der Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt durchgeführt wurde. Der Einsatz von Antibiotika sollte auf bestimmte Fälle individualisiert werden. Bitte beachten Sie die ACOG 2011 Empfehlungen oben. Die Verwendung von Tokolyse nach einer Notfall-Cerclage muss ebenfalls individualisiert werden.