Po několika CMS oznámení, že poskytovatelé byli nadužívání modifikátory 25 a 59 jako prostředek, jak obejít upravit páry (bez zásobování řádné dokumentace na podporu těch, obchvaty), více obchodní plátci—včetně Hymny, Aetna a Humana—přijaté front-end tvrdí, upravit politiky pro tvrzení obsahující tyto modifikátory. V důsledku toho mnoho poskytovatelů obdrželo odmítnutí nároků obsahujících 97530 a 97140 – i při vhodném použití modifikátoru 59.,
pozadí
V březnu 2020 přidal CMS sub-modifikátory X do stávajícího dokumentu zásad CMS. V „Příklad 9“ z toho dokumentu, CMS seznamy 97140 (manuální terapie) a 97530 (terapeutické činnosti) a výslovně uvádí, že:
„Modifikátor 59 může být hlášena, pokud dva postupy jsou prováděny ve zřetelně odlišných 15 minut časové bloky. Například jedna služba může být provedena během počátečních 15 minut léčby a druhá služba prováděná během druhých 15 minut léčby.
alternativně mohou být časové bloky terapie rozděleny., Například, manuální terapie může být prováděna po dobu 10 minut, následuje 15 minut terapeutické činnosti, následuje dalších 5 minut manuální terapie. Kód CPT 97530 by neměl být hlášen a modifikátor 59 by neměl být používán, pokud jsou oba postupy prováděny během stejného časového bloku.“
jinými slovy, modifikátor 59 by měl být použit pouze“, pokud jsou dva časované postupy prováděny v různých časových blocích ve stejný den.“Není uveden žádný dílčí modifikátor X, protože je vhodný modifikátor 59.,
Komerční Plátce Zamítnutí a Odvolání
Hymna, Aetna a Humana, nicméně, se rozhodli popřít poskytovatelů použití druhém sloupci kód (97530) jako vzájemně se vylučující, tak nutit poskytovatele, aby odvolání pokrytí rozhodnutí a ukázat jejich dokumentace.
Pokud obdržíte tento typ odmítnutí, měl by se váš fakturační tým proti rozhodnutí absolutně odvolat. Budete muset prokázat, že používáte modifier 59 vhodně, a proto si zasloužíte obdržet platbu za obě služby., To znamená, že vaše dokumentace musí obsahovat:
- intervence, které se vztahují na každý kód CPT, seskupené odpovídajícím způsobem (tj. všechny vynálezy manuální terapie by měly být odděleny od jakýchkoli terapeutických činností).
- jednorázově v minutách jak pro manuální terapii, tak pro terapeutické aktivity, jakož i pro celkovou dobu léčby jeden na jednoho v minutách.
- část těla zapojená do každého zásahu, stejně jako v mnoha případech vaše jméno pro cvičení (např.,, mrtvá chyba nebo kyvadlo houpačky) není užitečné pro recenzenta (protože různé postupy mohou používat různé názvy pro stejné cvičení).
- toto tvrzení (nebo podobná verze tohoto Prohlášení): „intervence manuální terapie byly prováděny v samostatném a odlišném čase od intervencí terapeutických aktivit.“
Alternativní Kódy
Případně, můžete se vyhnout editaci výhradně poskytování intervencí jiné než terapeutické činnosti (97530) při provádění manuální terapie (97150) během stejného pacienta navštívit., Tyto intervence mohou zahrnovat terapeutické cvičení (97110) a/nebo neuromuskulární reedukaci (97112). Nemůžete však jednoduše provádět terapeutickou aktivitu a účtovat ji jako terapeutické cvičení. To by bylo podvodné a recenzenti tento manévr konkrétně hledají. Místo toho musíte účtovat za intervenční záměr, který se odráží v každé definici kódu. Podívejme se na tento záměr dále.
97530: Terapeutické Aktivity
Definice: Přímé (one-on-one) kontakt pacienta poskytovatelem (použití dynamické aktivity ke zlepšení funkční výkonnosti), každý 15 minut.,
klíčová slova zde jsou „dynamické aktivity“ a “ funkční výkon.“Přemýšlejte o“ dynamických „jako o“ velkých “ pohybech těla nebo pohybech s více segmenty. Myslete na“ funkční „jako na“ skutečné “ pohyby-jako je zvedání, nošení, squatting, ohýbání, skákání a výpad.
97112: Neuromuskulární Re-vzdělání
Definice: Neuromuskulární reedukace pohybu, rovnováhu, koordinaci, kinestetický smysl, držení těla a propriocepce pro sezení a stání činnosti. Léčebný postup, jedna nebo více oblastí, každých 15 minut.,
Tento kód zdůrazňuje konkrétní zpětné vazby pacientovi o kvalitě a/nebo specifičnost výuky v pohybu, mechaniky, držení těla a rovnováhy, stejně jako facilitace/inhibice techniky a školení v propriocepce a desenzibilizace.
97110: terapeutická cvičení
definice: terapeutická cvičení pro rozvoj síly, vytrvalosti, rozsahu pohybu a flexibility. Léčebný postup, jedna nebo více oblastí, každých 15 minut.
uděleno, jedná se o vágní definici, díky níž je lákavé použít tento kód pro všechny pohybové intervence., A právě proto bývá nadužíváno. Místo toho pouze kód pro terapeutické cvičení, pokud pohyb nesplňuje kritéria pro terapeutickou aktivitu nebo neuromuskulární reedukaci. Aktivní a pasivní rozsah pohybu, manuální protahování, a většina ruční odpor cvičení by správně spadají pod tento kód.
Advokacie Úsilí
APTA pracuje s Aetna, Hymna, a Humana již přes rok řešit své tvrzení upravit politiky—a aby se zasadila o zrušení politiky popsané v tomto článku., Pokrok byl pomalý, ale Aetna uvedla, že sleduje převrácení sazeb za odvolání, aby zjistila, zda by měla být politika zrušena. Z tohoto důvodu je nezbytné, aby se poskytovatelé odvolali na tato zamítnutí, pokud dokumentace podporuje použití úpravy. APTA uvedla, že bude pokračovat ve svém úsilí s komerčními plátci, kteří přijmou tento typ restriktivní front-end úpravy. Asociace bude také pokračovat ve spolupráci s CMS, aby požádala o přehodnocení úprav, které nutí terapeuty k „nadužívání“ modifikátoru 59.,
není pochyb, že současná modifikátor 59 situace je frustrující pro Pt, ale nejlepší strategii, aby se v tomto bodě je následující:
- Vždy kód správně, na základě záměru každý kód;
- Zajistit, že vaše dokumentace podporuje oddělení editaci páry pokaždé, když použijete modifikátor 59;
- Odvolání všech modifikátor 59-související zamítnutí; a
- Podpora osvětové úsilí, které již provádí APTA.