Indledning
Streptococcus pyogenes eller streptokokker betahemolítico gruppe (USG) er den hyppigste årsag til akut pharyngitis (FA) bakterie, der producerer mellem 15 og 30% af tilfælde af halsbetændelse i children1, og resten af ætiologi af viral., I forhold til andre årsager til pharyngoamigdalitis, diagnosticering og behandling af af af SGA er afgørende for at undgå yderligere udvikling af gigtfeber og andre suppurativ komplikationer såsom periamygdalin bylder, retropharyngeal bylder, livmoderhalskræft adenitis, bihulebetændelse, otitis media og mastoiditis2.
reumatisk feber forbliver den vigtigste ikke-suppurerede komplikation af AF af ved SGA., For nylig har Verdenssundhedsorganisationen estimeret, at der er omkring en halv million tilfælde af gigtfeber om året over hele verden, hvor udviklingslandene er mest berørt. 3
Når du vælger behandling af af med SGA, skal lægen overveje flere faktorer, herunder klinisk og bakteriologisk effektivitet, let overholdelse af det anbefalede regime (hyppighed af daglig administration, behandlingsvarighed og smag), omkostninger, aktivitetsspektrum for det valgte middel og potentielle bivirkninger., Ingen behandling udrydder SGA fra svælget hos 100% af patienterne, på trods af at der ikke er påvist resistens over for beta-lactam-midler (penicilliner og cephalosporiner) in vitro.
behandling af valg for ASD anbefalet af American Academy of Pediatrics er penicillin V oral4. På trods af denne anbefaling tolereres smagen af dette antibiotikum i opløsning ikke godt. Et accepteret og ofte anvendt alternativ er amo .icillin, der oftest bruges til bedre accept af den orale suspension af dette antibiotikum.,
undersøgelser til behandling af af med amo .icillin amo .icillin i de senere år er steget og vist lignende effektivitet som penicillin. Der er endda undersøgelser med nogle metodologiske begrænsninger, der viser større klinisk og mikrobiologisk effektivitet til fordel for amo .icillin5-7. I en af dem blev der fundet bedre terapeutisk overholdelse af amo .icillin sammenlignet med penicillin v7.
den almindeligt anvendte dosis med amo .icillin er 25-40mg / kg og distribueres hver 8-12h i 10 dage8., Graden af overholdelse af denne retningslinje, selvom den er ukendt, følges muligvis ikke trofast, fordi symptomerne forsvinder i de første par dage. En enkel måde at forbedre terapeutisk overholdelse af denne retningslinje ville være ved at administrere amo .icillin en gang dagligt.
i 2009, Red Book of the American Academy of Pediatrics, nævner den eksistensen af de foreløbige undersøgelser viser, at amoxicillin administreres 1 gang om dagen i 10 dage er lige så effektiv som penicillin V (3 gange om dagen i 10 dage)4., I 2010 inkluderede American Heart Association for første gang i sine retningslinjer administrationen af amo .icillin 1 gang om dagen til behandling af Af Af af, på trods af ingen systematiske anmeldelser (RS), der hidtil er offentliggjort om effektiviteten af denne posologi9.,
Mål
De vigtigste mål med denne undersøgelse er at bestemme, om den amoxicillin, i FA af EMS, administreret en gang dagligt, har en effekt på ikke mindre end andre doser af de samme antibiotika (hver 8-12 timer) – eller ikke mindre end penicillin V administreres hver 8-12 timer for udryddelse mikrobiologiske på 14-21 dage efter behandling. Forekomsten af bivirkninger og kliniske tilbagefald blev vurderet som sekundære mål.,
materialer og metoder
de kriterier for bedømmelse af de undersøgelser, revisionen var som følger:
- –
typer af undersøgelsen: randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg, som sammenligner amoxicillin administreres én gang dagligt på samme antibiotika administreres hver 8-12h eller mod penicillin V administreres hver 8-12h. deres egenskaber er beskrevet i Tabel 1.
tabel 1.,Antallet af doser/dagTotal, mg/dag Antallet af emner ved grenen Patienter med behandlingssvigt på 14-21 dage behandlingssvigt (%) procentvise Forskel i behandling failure Shvartzmann et al10, Israel 1 > 3 AmoxicilinaPenicilina V 13 eller 4 50 mg/kg/día250 mg/dosis (750-1.,000 mg/Dia) 7582 05 0% 6% -0,06 Fo et al11, EstadosUnidos 3 3-18 AmoxicilinaPenicilina V 13 750 mg/mg rate dia250 (750 mg/Dia) 7973 48 5% 11% 0,6 Clegg et al12, EstadosUnidos 3 3-18 Amoxicilina 1 40 kg: 1.,000 mg/día 294 59 20% 0,45 Amoxicilina 2 40 kg: 500 mg/dosis (1.000 mg/día) 296 46 15% Lennon et al13, NuevaZelanda 3 5-12 AmoxicilinaPenicilina V 12 30 kg: 1.500 mg/día 20 kg: 500 mg/dosis (1.,000 mg/dag) 155162 2019 12%11% 0,65 - –
Typer af deltagere: børn under 15 år med en diagnose af af af SGA fremgår af oropharyngeale kultur positive.
- –
type resultatmål: hovedmål: antal og procentdel af deltagere med positiv pharyngeal kultur (for den samme type Streptococcus og / eller en anden type) ved 14-21 dage efter indledningen af interventionen., Sekundære foranstaltninger: antal og andel af tilbagefald (patienter med positiv dyrkning af samme serotype efter en hals smøre forudgående negative) til 14-21 dage; antallet og procentdelen af deltagere med vedholdenhed eller tilbagefald af kliniske fravær af bortfaldet af de tegn og symptomer på FA af EMS eller genetablering af disse ved slutningen af behandlingen) i løbet af behandlingsperioden og på 14-21 dage efter det, og antal og procentdel af deltagerne, der gav bivirkninger i løbet af den periode administration af det aktive stof eller placebo.,
søgestrategi til identifikation af undersøgelser
søgningen blev udført uden sprog eller tidsbegrænsning., I oktober 2010 blev screenet alle de artikler, som kan genbruges ved hjælp af følgende ressourcer: metabuscadores: TUR Database, databaser: Central, EMBASE og Medline via interface PubMed; Google Scholar; deskriptorer: pharyngitis, Streptococcus pyogenes, tonsillitis, amoxicillin, penicillin V, narkotika, anti-infektiøse agenter, randomiserede, kontrollerede forsøg som emne, randomized controlled trial, barn, børnehave, barn, – og ungdomspsykiatri.,
af de artikler, der til sidst blev genoprettet, blev deres bibliografi gennemgået for at genvinde yderligere undersøgelser af interesse.
metoder til anmeldelserudvælgelse af undersøgelser
to forfattere (JCB og ELS) gennemgik referencerne for de inddrevne undersøgelser ved at undersøge deres titel og abstrakt. Fra de undersøgelser, der blev betragtet som af interesse, blev hele artiklen opnået. I tilfælde af uoverensstemmelser blev der opnået enighed. Figur 1 beskriver processen med udvælgelse af undersøgelser. 4 randomiserede kliniske forsøg opfyldte udvælgelseskriterierne. 10-13,
Figur 1.Flo .diagram af emnevalgprocessen .
(0, 1 MB).dataekstraktion og metodologisk kvalitetsvurdering
når undersøgelserne blev valgt, ekstraherede to forskere (EFG og RCM) uafhængigt dataene. I tilfælde af uoverensstemmelser blev der opnået enighed, og hvis uoverensstemmelsen varede, var en tredje forsker (JCB eller ELS) ansvarlig for at træffe den endelige beslutning.,1-6 dage, 14-21 dage, 24-36 dage og 38-45 dage efter påbegyndelse af interventionen), antallet og procentdelen af deltagere med vedholdenhed eller klinisk tilbagefald (fravær af forsvinden af tegn og symptomer af streptokok-halsbetændelse eller en gentagelse af dem i slutningen af behandling) i løbet af behandlingsperioden og i 14-21 dage, og 24-35 dage efter påbegyndelse af det samme, og antal og procentdel af deltagerne, der havde de negative virkninger, der i løbet af den periode administration af det aktive stof eller placebo.,
to andre forskere (DPF og JSP) uafhængigt evalueret metodologisk kvalitet ved hjælp af jadad scale14. I tilfælde af uoverensstemmelser blev der opnået enighed mellem de to korrekturlæsere, der var ansvarlige for at træffe den endelige beslutning.
statistisk analyse
resultaterne af undersøgelserne blev kombineret ved at beregne en kombineret global estimator, risikoforskellen (DR), beregnet ved den inverse variationsmetode, der anvender en fast eller tilfældig effektmodel i henhold til fraværet eller tilstedeværelsen af statistisk heterogenitet., Tilstedeværelsen af heterogenitet blev estimeret ved Cochrane test-testen (en værdi på p
0, 1 er indikativ for tilstedeværelsen af heterogenitet) og ved I2-testen. Den mulige tilstedeværelse af publikationsbias blev undersøgt ved hjælp af Beggs metode. Hypotesen under evaluering var den af ikke-mindreværd af amo .icillin indgivet en gang dagligt sammenlignet med andre doser eller andre antibiotika indgivet med andre doser (hver 8-12h). Der blev antaget en non-inferioritetsmargen på 10% (øvre grænse på 95% konfidensinterval for DR mindre end 10%)12.13.,Resultater
73 bibliografiske referencer blev inddrevet (fig. 1). Af disse blev 68 udelukket, fordi designet ikke svarede til et randomiseret klinisk forsøg. Fire opfyldte udvælgelseskriterierne (det samlede antal deltagere: 1,216)10-13. Et klinisk forsøg med Pichichero et al15 var udelukket, fordi dens undersøgelse anvendes en langvarig frigivelse amoxicillin præparat, der ikke blev markedsført, eller tilsvarende i farmakodynamiske egenskaber til amoxicillin anvendes i den medfølgende assays10–13. Dens egenskaber er beskrevet i tabel 1.,
den gennemsnitlige kvalitet score for alle forsøg var 3 i tre studier10–13, ud af en maksimal score på 5. Af de 4 Forsøg beskriver 3 tilstrækkeligt årsagerne til patientens frafald til den generelle undersøgelse. Næsten alle patienter, der trak sig tilbage fra undersøgelserne, gjorde det, fordi SGA ikke var isoleret i den oprindelige pharyngeal kultur.
tre undersøgelser anvendte forskellige systemer til måling af terapeutisk compliance11–13., EFRU i al11 målte forekomsten af antibiotika i urinen på den syvende dag, hvor undersøgelsen blev indledt, og fandt ingen forskel i procentdelen af overensstemmelse mellem sammenligningsgrupperne (procentsatser, der ikke er vist). Clegg et al12 målte overholdelse ved at returnere forældrene den daglige registrering af symptomer og antallet af medicinpakker ved det andet opfølgningsbesøg (14-21 dage)., Dagbøgerne blev returneret af 92% af forældrene, hvis barn modtog en dosis antibiotika hver 24.time og af 91% af dem, der modtog det hver 12. time. 84 og 86% af børnene i begge grupper modtog de planlagte doser (tal fratrukket antallet af returnerede pakker). Lennon et al13 målte overholdelse af behandlingen med antallet af medicinpakker, der blev returneret ved afslutningen af behandlingen (10 dage). 97% af de børn, der blev tildelt amo .icillin-gruppen, og 98% af dem, der blev tildelt penicillin-gruppen, modtog 80 80% af de planlagte doser.,
den gennemsnitlige dosis, blev der anvendt 750mg af amoxicillin per dag og blev sammenlignet i tre studier med penicillin V og i en anden med amoxicillin administreres to gange dagligt.
Figur 2.enhver positiv kultur ved 14-21 dages opfølgning. Sammenligning af begge doseringstyper(tilfældig effektmodel).
(0, 24 MB).
Figur 3.,positiv kultur af samme serotype ved 14-21 dages opfølgning. Sammenligning af begge doseringstyper (Fi modeled effects model).
(0, 19 MB).
Figur 4.bivirkninger af begge dosistyper.
(0, 19 MB).det lille antal inkluderede undersøgelser gjorde det ikke muligt at bestemme tilstedeværelsen af en publikationsbias.,
diskussion
resultaterne af denne RS vise, at amoxicillin kan gives 1 gang om dagen i 10 dage, er ikke ringere end mod 2 typer af dosering amoxicillin (2 gange pr dag) eller penicillin V (2-4 gange per dag), til behandling af af af SGA.
alle de kliniske forsøg, der indgår i denne SR blev udført på en ambulant basis, og i prisen børn, der er ældre end tre år, undtagen i en undersøgelse (Shwartzman et al10), som omfattede nogle patienter, der er ældre end 20 år (22 157 deltagere, 14% af den samlede stikprøve)., Det skal bemærkes, at undersøgelsen af Lennon et al13 i prisen børn mellem 5 og 12 år gamle, i modsætning til resten, og som også omfatter børn mellem 3 og 5 år gammel og ældre end 12 years10–12 (den øvre grænse var 18 år, med den undtagelse, der allerede er nævnt i den undersøgelse, som Shwartzman et al10) (Tabel 1). For at være inkluderet i undersøgelsen, at deltagerne i alle 4 forsøg var nødt til at have tegn og symptomer i overensstemmelse med AF (i alle fire undersøgelser patienter havde mindst have følgende fælles kliniske fund: feber, svælg ekssudat, smertefuld adenopathies, og ondt i halsen)., I alle undersøgelser var interventionsvarigheden i sammenligningsgrupperne 10 dage.
I alle studies11–13 undtagen én (Shwartzman et al10) forskerne målte tilslutning af forskellige metoder, der kan anses det er generelt meget høj, både i gruppen, der har modtaget amoxicillin endnu en dag som i dem, der fik andre antibiotika og/eller doser hver 6, 8 eller 12 timer., Den høje overholdelse, der observeres i begge grupper, og især blandt børn, der modtog antibiotika hver 6., 8. eller 12. time, kan skyldes, at de deltager i et klinisk forsøg, som kunne “motivere” forældre mere til at overholde den tildelte dosis. Det er kendt, at deltagelse i en undersøgelse kan ændre adfærd hos både studie-og kontrolgruppeindivider ved at gøre dem mere kompatible, hvilket kaldes Hagtornseffekten.16,
kulturer, der var positive for enhver type streptokokker (inklusive persistens af den samme serotype ved påbegyndelse af behandlingen eller erhvervelse af en ny serotype) ved 14-21 dage efter påbegyndelse af behandlingen var ens for alle tre doseringstyper (fig. 2). På trods af at man inkluderer erhvervelsen af en ny serotype, er resultaterne af amo .icillin en gang dagligt ikke ringere end resultaterne af andre doser.,
det bakteriologiske svigt (positiv kultur af den samme streptokokserotype ved 14-21 dage) af de forskellige doser blev analyseret på to måder: ved protokol og ved intention om at behandle. Det var muligt at udføre disse analyser i 3 undersøgelser, og det blev konstateret, at den øvre grænse for 95% CI af den kombinerede effekt ikke oversteg 10% i begge typer analyser (fig. 2 og 3). Det skal også bemærkes, at procentdelen af klinisk tilbagefald på 10-21 dage, evalueret i to undersøgelser, også var ens.,utvivlsomt er doseringen af antimikrobielle stoffer en gang om dagen en måde at forbedre den terapeutiske overensstemmelse med mange infektiøse patologier. I tilfælde af SGA-faryngitis er amo .icillin ikke det første antibiotikum, der over tid er gået fra at blive administreret 3 gange/dag til kun 1 eller 2 gange/dag. Før amo .icillin blev penicillin V administreret 3 eller 4 gange om dagen til behandling af af med SGA., Efterfølgende blev lignende effekt påvist med 2 administrationer om dagen17, 18 men den en gang daglige dosis blev ikke godkendt på grund af øgede tilbagefald.19, 20. Efterfølgende blev cefdinir vist at være effektivt både 2-og 1-gang dagligt for sga21-23 pharyngitis. Andre antibiotika, såsom azithromycin 24, cefadroxylo25 og cefixime 26.27,har vist sig at være effektiv på én gang daglig dosering, og er blevet godkendt af FDA til behandling af af af SGA1., Selvom cephalosporiner28 og makrolider29 har større bakteriologisk effektivitet, er de imidlertid ikke den første linje behandling på grund af deres brede terapeutiske spektrum og den høje procentdel af resistens, de genererer. 8 opnåelse af en hypotetisk forsinket frigivelse af amo .icillin-præsentation kunne lette overholdelse af behandlingen., Men Pichichero et al15 undersøgt effekten af en langsom frigivelse amoxicillin forberedelse, versus penicillin V, der administreres 4 gange om dagen, indhentning af priser af bakteriologiske udryddelse, der er lavere end dem, der rapporteres af de undersøgelser, som indgår i denne undersøgelse, hvor der anvendes konventionelle amoxicillin. Sandsynligvis, de farmakodynamiske ændringer i præsentationen af amoxicillin anvendes af Pichichero et al produceret, paradoksalt nok, et fald i dens udryddelse effektivitet.,
amo .icillin har et bredere antibiotikumspektrum end penicillin, og dets intestinale absorption er overlegen, fordi det ikke ændres af mad30. Oprindeligt blev det også administreret 3 gange om dagen31 og blev efterfølgende vist at være lige så effektivt administreret to gange om dagen32. Resultaterne af denne RS antyder, at administration af amo .icillin en gang dagligt ligner andre doser (fig. 2) og styrker også den ikke-mindreværdshypotese, som nogle kliniske forsøg allerede havde foreslået. 12,13, amo .icillin administreret en gang dagligt har kun bevist sin effektivitet i denne patologi. I otitis media er der også udført undersøgelser ved hjælp af denne dosering, men en nylig meta-analyse konkluderede, at der ikke er tilstrækkeligt bevis for at anbefale denne dosering over andre33.
det skal stadig bestemmes, om kortere amo .icillinregimer (6-7 dage) ville være lige så effektive som administration i 10 dage, da der kun er en undersøgelse i litteraturen, der sammenligner disse 2 regimens7.,
de bivirkninger, der er beskrevet i de 3 regimer, var ens mellem sammenligningsgrupperne, hvoraf de vigtigste var mavesmerter, diarr., kvalme, opkast og ikke-specifikt udslæt. På trods af administration på onen gang al den nødvendige dosis i en dag, øgede gastrointestinale bivirkninger ikke.
denne RS har nogle begrænsninger, der skal diskuteres. Antallet af genvundne undersøgelser var lille, og i 3 blev der konstateret sammenligning med penicillin V (kun en undersøgelse sammenlignede to forskellige amo .icillindoser)., Der er imidlertid kliniske forsøg, der viser lignende effektivitet af begge antibiotika med identiske doser til helbredelse af Af ved SGA. En yderligere begrænsning er, at der ikke er nogen måde at vide, om patienter med viral AF, der var bærere af ASD, blev behandlet hos nogle patienter. Denne kendsgerning kan være vigtig, fordi det vides, at de fleste af er af viral ætiologi., Det ville være ønskeligt at gennemføre i de fremtidige kliniske forsøg svarende til dem, der er inkluderet her, der ved hjælp af hurtige teknikker, der er tilgængelige i pædiatriske konsultationer, klart kunne skelne viral ætiologi af AF eller ej. Den metodologiske kvalitet af de kliniske forsøg, der er inkluderet i denne gennemgang, kan betragtes som god (3 undersøgelser med en score på jadad-skalaen 3 3) (Tabel 1). Undersøgelsen af Shvart .man et al10 viste en lavere score (1 point)., Virkningen af resultaterne af denne undersøgelse på de globale kombinerede estimatorer af den udførte metaanalyse bør betragtes som lav, fordi det også var undersøgelsen, der omfattede et mindre antal deltagere (157 ud af i alt 1.314 patienter inkluderet i denne SR). På den anden side var retningen af resultaterne af denne undersøgelse den samme som i dem med højere metodologisk kvalitet11–13.
med hensyn til muligheden for tilstedeværelsen af en publikationsbias forhindrer det lille antal ECA ‘ er, der er placeret, dets estimering., Det bør dog erindres, at denne bias er normalt til stede, når Eksportkreditagenturer gunstige for en given intervention er placeret, hvilket ikke er tilfældet i de undersøgelser, der er inkluderet i denne review34.
som en konklusion, og i lyset af resultaterne af den nuværende RS, i patienter med AF på grund af SGA det kan anbefales at indlede behandling med amoxicillin gives som en enkelt daglig dosis i 10 dage på de doser, der anvendes i den medfølgende kliniske forsøg.,
på trods af det faktum, at penicillin er den eneste antimikrobielt middel, der har vist sig at reducere forekomsten af feber reumática35,36, amoxicillin kan også opfylde måske denne rolle, på grund af sin høje procentdel af udryddelse bakteriel svælg, selv om denne hypotese bekræftes, især i udviklingslandene, hvor den har fundet en højere forekomst af denne sygdom., I disse lande intramuskulær administration af penicillin benzathine, kan også være nyttig, og det kan være interessant at foretage undersøgelser, der sammenligner i disse lande, både behandling mønstre bestemme deres effektivitet og cost-effektivitet.
det er meget vigtigt at skelne mellem Af af USG og af af viral ætiologi for at etablere antibiotika eller kun symptomatisk behandling., Det skal huskes, at AF er en af de hyppigste årsager til at ordinere antibiotika hos børn, og at dens udbredte og uberettigede administration kan have negative virkninger såsom gastrointestinale problemer eller udseendet af hududslæt i tilfælde af af sekundært til infektiøs mononukleose. For at undgå disse potentielle problemer er tilgængeligheden af hurtige screeningstest for streptokokantigen afgørende, både i pædiatri til primærpleje og i hospitalets akutafdelinger., I tilfælde af en positiv test for SGA, resultaterne af den nuværende RS dokumentere, at administrationen af amoxicillin endnu en dag er ikke ringere end andre doser af de samme antibiotika eller penicillin V hver 6, 8 eller 12 timer. i tilfælde af negativitet, administration af symptomatisk behandling med antithermics vil være mulighed for at blive valgt.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.
- –