af John T. Moeller MD, Seth Lotterman MD og Meghan Kelly Herbst, MD, FACEP
spørgsmål
- hvad er diagnosen demonstreret i klippet?
- hvad er epidemiologien af denne sygdom hos raske unge individer?
- hvilke andre forhold kan resultere i galdeblærens fortykkelse eller pericholecystisk væske?,
klip fra sagen (YouTube-Video)
Case præsentation
en 27-årig sund kvinde på Depo-Provera præsenteret for ED med konstant, skarp, ikke-udstrålende højre øvre kvadrant (ru.) smerte i tre dage. Smerten var uændret med fødeindtagelse og var forbundet med kvalme og en episode af ikke-blodig, ikke-bilious emesis dagen før præsentationen. Hun rapporterede også pleuritiske højre nedre brystsmerter, lethed, og kulderystelser., Ved yderligere gennemgang af systemer nægtede hun ondt i halsen, åndenød, hoste, udslæt, urinforandringer, diarr.og blodige afføring. Social historie var unremarkable.
på eksamen var hun afebril (36,8 C) med blodtryk 149/88, puls 51, respirationsfrekvens 18 og iltmætning 100%. Hun syntes ubehageligt. Hendes hoved, hals, hjerte,og lunge eksamener var tåler. Hendes mave var blød, ikke-distended, med ru.ømhed og et positivt Murphys tegn. Der var ingen bevogtning eller rebound ømhed. Resten af hendes fysiske eksamen var unremarkable.,
en point-of-care ultralyd (POCUS) demonstrerede galdeblærens vægfortykning, pericholecystisk væske og et sonografisk Murphys tegn uden tegn på galdesten. Leverfunktionstest, komplet blodtælling og grundlæggende metabolisk panel var alle inden for normale grænser. Urin graviditet var negativ. Urinalyse var negativ for infektion. En formel hepatobiliær ultralyd bekræftede POCUS-fundene, der var i overensstemmelse med acalculous cholecystitis, med den fælles galdekanaldiameter målt ved 0, 4 cm. Kirurgi blev hørt.,
På grund af hendes pleuritiske smerter, lyshovedethed og hendes øgede risiko for trombose ved indstilling af Depo-Provera-injektioner blev en høj følsomhed d-dimer sendt og returneret forhøjet ved 5276 ng/mL (afskæringen for udelukkelse af venøs tromboembolisme er < 230 ng / ml). Det bemærkes, at patienten havde en negativ d-dimer på < 150 ng / mL ved et uafhængigt ED-besøg 3 måneder før., På grund af den usædvanlige præsentation af acalculous cholecystitis i en ellers sund kvinde, kirurgi anbefalede en computertomografi (CT) scanning af maven og bækkenet for at udelukke intra-abdominale inflammatoriske ændringer, væskesamlinger, eller anden patologi. Et CT angiogram af brystet blev tilsat for at udelukke lungeemboli. Al billeddannelse var negativ for akut intra-pulmonal og intra-abdominal patologi bortset fra de unormale galdeblærefund. Patienten blev taget til kirurgi med en postoperativ diagnose af acalculous cholecystitis.,
dage efter udskrivning blev patienten genoptaget for et nyt debut tonisk-klonisk anfald og blev diagnosticeret med posterior reversibelt encephalopathy syndrom (PRES), nefritis og malign hypertension. Efter et omfattende arbejde med op til systemisk sygdom, herunder autoimmune serologi, HIV, EBV, hepatitis, vaskulitis, og malignitet, hun har gennemgået ambulant workup og behandling ved mistanke om systemisk lupus erythematosus (SLE) efter positive ANA og DS DNA-antistof resultater.,
ru.POCUS rolle i Akuttafdelingen
mavesmerter er den mest almindelige klage til akuttafdelinger, der tegner sig for næsten 10 millioner nødbesøg alene i 2013 eller 7, 7% af alle besøg.1 af de estimerede 700.000 kolecystektomier, der udføres årligt i USA, > 90% er til akut beregnet cholecystitis, og 95% af patienter med akut cholecystitis vil have tilknyttede galdesten.,2 POCUS af RU.er blevet en sikker, omkostningseffektiv billeddannelsesmodalitet, der vælges til at vejlede differentieringen af medicinske og kirurgiske årsager til ru.-smerter.
Tegn på akut cholecystitis på POKUS omfatter: cholelithiasis, en sonografiske Murphy ‘ s tegn (tilstedeværelsen af maksimale ømhed fremkaldte over en sonographically lokaliseret galdeblæren), galdeblære væggen fortykkes, og pericholecystic væske.3-5 fortykkelse af galdeblæren defineres som vægtykkelse > 0.3-0.5 cm.,3,4,6,7 kombinationen af galdesten og et sonografisk Murphys tegn er både specifikt og følsomt for akut cholecystitis med en positiv forudsigelsesværdi (PPV) på 92%. Tilsætningen af galdeblærevæg fortykkelse øger PPV til 95%.3 undersøgelser har vist, at akutlæger diagnosticerer akut cholecystitis med POCUS med lignende følsomhed og specificitet til formelle radiologiundersøgelser på henholdsvis 87% og 82% for akutlæger sammenlignet med henholdsvis 83% og 86% for radiologiske udførte undersøgelser.,4
svar på spørgsmål
- klippet demonstrerer akut acalculous cholecystitis (AAC). Fortykkelse af galdeblæren væg uden tegn på sten er den mest pålidelige ultralyd fund for aac.,8 for at tilfredsstille diagnosen af AAC ved hjælp af ultralyd kræver inkludering af to hovedkriterier (galdeblærevæg fortykkelse > 3 mm, striated galdeblære, sonografisk Murphys tegn, pericholecystisk væske, slimhinde-sloughing eller intramural gas) eller et stort plus to mindre kriterier (galdeblæredistention > 5 cm i tværgående diameter, eller slam).9
- galdeblærestase og iskæmi kan føre til AAC. Ældre, kritisk syge og postoperative patienter anses klassisk for at være i fare., Imidlertid kan mange inflammatoriske og infektiøse processer føre til AAC, herunder diabetes mellitus, nyresygdom i slutstadiet, kræft, erhvervet immundefektsyndrom, abdominal vaskulitis og kongestiv hjertesvigt. AAC forekommer hos 2-15% af alle tilfælde af akut cholecystitis i den generelle befolkning.10 blandt børn repræsenterer AAC op til 50-70% af tilfældene med akut cholecystitis, med dehydrering, virusinfektion og øvre luftvejsinfektioner, der repræsenterer de mest almindelige præcipitanter af sygdommen.,11 meget sjældent bør en de novo-præsentation af AAC hos et ellers sundt individ tilskynde til yderligere undersøgelse af underliggende årsager. I en retrospektiv gennemgang af 8411 indlagte patienter med SLE fra 2001 til 2015 viste det sig, at 13 patienter (0, 15%) havde akut acalculøs cholecystitis.12 fire af de tretten patienter præsenterede AAC som den første manifestation af SLE.12
- Hepatitis, pancreatitis, svær pyelonephritis, leverdysfunktion, hjerte-og nyresvigt eller sepsis kan alle føre til fortykkelse af galdeblæren og pericholecystisk væske.,
- National Center for Health Statistics. National hospital ambulatory medical survey: 2013 emergency care resum tables tabeller. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Åbnede 14. Juni 2016.
- Mar.ja, Hockberger RS, Wallsalls RM, “Rosen’ s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice” 8. udgave, 2014.
- Strasberg SM. Klinisk praksis. Akut calculous cholecystitis. Nyt Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.
- Summers SM, Scruggs W, Menchine MD, et al. En prospektiv evaluering af emergency department bedside ultrasonografi til påvisning af akut cholecystitis., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
- Bree RL. Yderligere observationer om nytten af det sonografiske Murphy-tegn i evalueringen af mistænkt akut cholecystitis. J Clin Ultralyd. 1995; 23(3): 169-72.
- Pinto a, Reginelli A, Cagini L, et al. Nøjagtighed af ultrasonografi i diagnosen akut calculous cholecystitis: gennemgang af litteraturen. Crit Ultralyd J. 2013; 5 (Suppl 1): S11.
- Runner GJ, Cor .in Mt, Sie .ert B, et al. Galdeblæren væg fortykkelse. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202 :11-.12
- O ‘ Connor OJ, Maher MM. billeddannelse af cholecystitis., AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: W367-.374.
- Huffman JL, Sch .enker S. akut acalculous cholecystitis: en anmeldelse. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 15-22.
- Treinen C, Lomelin D, Krause C, et al. Akut acalculous cholecystitis i kritisk syge: risikofaktorer og kirurgiske strategier. Langenbecks Arch Surg. 2015; 400: 421-427.
- Imamoglu m, Sarrhan H, Sari A, et al. Akut acalculous cholecystitis hos børn: diagnose og behandling. J Pediatr Surg. 2002; 37: 36-7.
- Yang H, Bian s, Bihang f, et al., Akut acalculous cholecystitis hos patienter med systemisk lupus erythematosus: en unik form for sygdom flare. Lupus. 2017;0:1-5.
Tilbage til Nyhedsbrev