teknik
evaluering af den jugulære venøse puls er måske en af de mest misforståede og vanskelige at mestre fysiske diagnoseteknikker. Når den først er forstået og praktiseret på en gentagen måde under hver fysisk undersøgelse, forsvinder mystikken omkring vurderingen af den jugulære venøse puls. Ikke desto mindre er opmærksomheden på nogle få grundlæggende punkter afgørende for korrekt undersøgelse af den venøse puls.,
først skal patienten placeres på en måde, så lægen kan observere den venøse puls. Således skal nakken og brystet blottes for at tillade en uhindret udsigt fra midten af brystbenet til ørens antiheli.. Dette kræver, at badekåbe (fortrinsvis åbning til patientens ryg) placeres på brystvortenes niveau. Desuden bør en kvindes lange hår være gemt ud af vejen bag hendes hoved. For det andet skal patienten ligge i en behagelig stilling., Bortset fra patientkomfort er den nøjagtige hældningsvinkel fra vandret relativt ubetydelig. Faktisk behøver denne vinkel ikke engang at blive rapporteret i den fysiske undersøgelse, da det gennemsnitlige venetryk kan gives i enheder af “centimeter vand”, hvilket er et absolut tal. Generelt vil patienter, der er dyspniske, ikke tolerere liggende vinkler på mindre end 45 til 60 grader fra vandret, og dette bør derfor være den indledende position af sengens hoved. For det tredje bør undersøgelsesbordet (eller hospitalssengen) hæves til en behagelig højde for lægen., Hjerteundersøgelsen – hvis den udføres korrekt-er tidskrævende og må ikke skyndes; fysisk ubehag fra lægens side vil forringe adeptness af hans bedside færdigheder. For det fjerde skal en passende lyskilde med en stærk stråle være let tilgængelig. Denne kilde kan enten være en lommelygte (med et stærkt batteri) eller en sengelampe, som lægen kan lede. Omgivende rum eller vindue belysning er normalt ikke så god som anvist kunstig belysning.,
lyskilden er rettet tangentielt i cirka en 45 graders vinkel til saggitalplanet bag det højre midterkapulære område over højre side af nakken mod midtlinjen (figur 19.2). Undersøgeren skal ved direkte observation lokalisere de venøse pulsationer i højre side af nakken. Normalt skal patientens hage udvides for at forbedre denne observation. Men der skal udvises omhu, så sternocleidomastoidmuskel ikke er for spændt, hvilket komprimerer de ydre og indre jugular vener og udsletter deres pulsationer., Det er vigtigt, at eksaminatoren er sikker på at skelne mellem venøse og arterielle pulsationer, og at toppen af den venøse søjle genkendes. Førstnævnte opnås ved at søge de tre kamme i den venøse puls og sammenligne dem med den carotis arterielle puls. Jeg finder det nemmest at observere pulsationerne i højre side af nakken, mens jeg timede halspulsen i venstre side af patientens hals ved hjælp af min højre tredje finger (figur 19.2)., Hvis jeg stadig er usikker på, om jeg observerer den venøse puls eller ej, prøver jeg at udslette den venøse puls ved at placere min højre tommelfinger eller pegefinger over bunden af patientens højre hals (figur 19.3). Ved at komprimere dette område med en kraft på cirka 10 til 20 mm Hg kan den venøse puls udslettes. Bevægelse, der er tilbage, vil derefter blive observeret for at have den karakteristiske monofasiske kontur af carotidpulsen., Under denne manøvre er det vigtigt at fortsætte med at kaste et tangentielt lys over højre side af nakken for at observere konturen af de forskellige pulser.
figur 19.2
tegning demonstrerer den korrekte teknik til evaluering af venøs puls. Bemærk placeringen af penlight i forhold til patientens hals samt placeringen af den højre tredje finger over venstre halspulsårer.
Figur 19.,3
tegning, der demonstrerer den rigtige teknik til at udslette den venøse puls ved digital kompression.
det næste trin er at bestemme højden af det gennemsnitlige jugulære venetryk målt i centimeter vand over midtpunktet af højre atrium. Sidstnævnte position vælges, fordi det er standardreferencepunktet for alle hæmodynamiske målinger i kateteriseringslaboratoriet. Desuden er midtpunktet af højre atrium i et konstant fast forhold (dvs.5 cm) under Louis ‘ brystvinkel uanset patientens anatomiske position., Uanset om patienten ligger fladt eller sidder oprejst, gælder dette anatomiske forhold. For at bestemme det gennemsnitlige jugulære venetryk skal undersøgeren observere nadir af den venøse søjle ved inspiration og derefter toppen af denne søjle ved udløb. Dernæst estimeres midtpunktet for udflugten af den venøse puls under normale respiratoriske cyklusser visuelt. Overdreven vejrtrækning eller åndedrætshold forvrænger det normale gennemsnitlige venetryk og bør undgås., En vandret linje trækkes fra dette estimerede punkt for at krydse en lodret linje, der opstilles vinkelret på jorden gennem Louis sternale vinkel. Afstanden mellem brystvinklen og denne skæringspunkt måles (figur 19.4). Summen af denne afstand-plus det obligatoriske 5 cm faste forhold til midtpunktet af højre atrium—repræsenterer det gennemsnitlige jugulære venetryk.
figur 19.4
tegning, der viser måling af det gennemsnitlige venetryk med hensyn til Louis ‘ brystvinkel., Det gennemsnitlige venetryk, som estimeret på denne måde, ligner bemærkelsesværdigt en nøjagtig værdi bestemt ved hjertekateterisering. (Redra ;n; (mere…)
forudsat at toppen af den venøse søjle er blevet observeret, behøver graden af patientens hældning fra vandret ikke angives. Mens en lineal kan bruges til at måle afstanden mellem intercept og sternal vinkel Louis, dette apparat kan ikke altid være let tilgængelige. Hvis bredden af observatørens fingre er kendt, kan disse tjene samme formål.,
dernæst observerer undersøgeren stigningen og faldet i det venøse tryk under normal inspiration og udløb. Normalt falder det gennemsnitlige venetryk under inspiration. Det er især vigtigt, at patienten ikke udfører en Valsalva-manøvre eller holder vejret under denne procedure. Endelig anvender undersøgeren fast, men vedvarende pres over leveren i 10 sekunder, mens man observerer det gennemsnitlige jugulære venetryk. Normalt er der enten ingen stigning eller kun en forbigående (dvs.2 til 3 sek) stigning i gennemsnit jugular venetryk., En vedvarende stigning i det gennemsnitlige venetryk, indtil abdominal kompression frigives, er unormal og indikerer nedsat højre hjertefunktion. Denne unormale reaktion kaldes hepatojugular reflu.. Efter fastlæggelsen af den gennemsnitlige jugularis venetryk, det venøse puls kontur skal være undersøgt ved samtidig at observere venøs impuls i højre side af hals, mens føles venstre arteria carotis externa (Figur 19.2)., En kam i den jugulære venøs puls umiddelbart forud for carotidimpulsen er en” a “bølge; der forekommer med carotis upstroke er” c “bølgen; og det, der forekommer efter carotidimpulsen har toppet, er” v ” bølgen. “A” – bølgen og “c” – bølgerne forekommer relativt tæt sammen, mens ” v ” – bølgen observeres at blive adskilt fra dem med et længere interval.