cervikal Cerclage

fremgangsmåde

Cerclage udføres normalt transvaginalt som enten en McDonald eller en Shiradkor-procedure. Når disse 2 procedurer ikke lykkes eller er vanskelige at udføre, udføres transabdominal cerclage-proceduren.

McDonald ‘s Cerclage

McDonald’ s cerclage udføres ved hjælp af en permanent sutur. Det blev oprindeligt beskrevet som følger: “blæren er blevet tømt, livmoderhalsen er udsat og grebet af Allis’ eller Babcock pincet. En pung streng sutur af nej., 4 Mersilk på en Mayonnål indsættes omkring e .o-livmoderhalsen så højt som muligt for at tilnærme sig niveauet for det indre os. Dette er ved krydset mellem rugose vagina og glat livmoderhalsen. Fem eller seks bid med nålen er lavet med særlig vægt på stingene bag livmoderhalsen. Disse er vanskelige at indsætte og skal være dybe…Sømmen trækkes tæt nok til at lukke det indre os, knuden bliver lavet foran livmoderhalsen og enden venstre lang nok til at lette efterfølgende opdeling.,”

forfatteren bruger normalt en Prolene #1 sutur placeret i en pung streng mode. Under regionalbedøvelse visualiseres livmoderhalsen ved at placere et langt vægtet spekulum bagtil og buede eller retvinklede retraktorer anteriort og lateralt efter behov. Med patient i stigbøjler og i lithotomipositionen bruger forfatteren en Allis til at gribe livmoderhalsen så højt i vagina som muligt, først ved klokken 10., Denne Allis bruges til at trække Cervi tissuevæv inferiorly og lateralt tilbage for at sikre, at kun cerviicalvæv er inkluderet i bidet, og at livmoderhalskanalen ikke krænkes eller indtastes. Suturen placeres umiddelbart under Allis-klemmen og krammer klemmen, når den buede nål drejes igennem. Denne manøvre gentages derefter på 8, 4 og 2 klokken positioner.

en kirurgs knude er placeret, knuden er spændt tæt ned, og flere ekstra kast er placeret (se billedet nedenfor). Enderne er skåret lang for at tillade identifikation på sigt og lette fjernelse., Flere forskellige ændringer er blevet beskrevet, herunder placering af en anden sutur over det første, hvis kirurgen føler cervical længde (hvilket burde være mere end 10 mm) under den første sutur er utilstrækkelig.

Shiradkor teknik

den oprindelige teknik blev beskrevet som følger:

I. En strimmel af fascia lata 1/4 tommer bred og 4 1/2 tommer lang, fjernes fra ydersiden af låret, og hver ende af denne strimmel transfi .eres med en linned sutur.

2., Livmoderhalsen trækkes ned, et tværgående snit foretages over livmoderhalsen som i anterior colporrhaphy, og blæren skubbes godt op over det indre os.

3. Livmoderhalsen trækkes derefter fremad mod symphysis pubis, og der foretages et lodret snit i den bageste vaginalvæg, igen ved og over det indre os, der kun går gennem vaginalvæggen.

4. Gennem højre og venstre hjørne af det forreste snit føres en aneurysmnål mellem livmoderhalsen og vaginalvæggen, indtil øjet kommer ud af det bageste snit.

5., Linnedet, der er fastgjort til hver ende af fascia, føres gennem øjet på aneurysmnålen, og den højre ende af fascia trækkes retrovaginalt fremad ind i det forreste snit. Det samme gøres fra venstre side.

6. De to ender af strimlen krydser hinanden foran livmoderhalsen og strammes for at lukke det indre os. Operatørens venstre pegefinger i det interne operativsystem angiver, hvor meget der skal trækkes på strimlerne. Assistenten skal holde den ene ende af strimlen med en arterietang.

7., De to ender sys sammen af et antal sting, der tager en bid af muskelfibrene i den nederste del af det nedre livmodersegment ved hjælp af en lille buet nål og fint Linned.

8. Ekstra dele af fascia skæres ud, og de forreste og bageste snit lukkes med krom catgut nummer 0.

Der er foretaget mange ændringer, men generelt involverer Shiradkor-teknikken dissektion af vaginal slimhinden og tilbagetrækning af blæren og endetarmen for at udsætte livmoderhalsen på niveauet af det indre os., Normalt bruges en buet Allis-klemme til at gribe de laterale kanter af de forreste og bageste aspekter af de tværgående snit og noget paracervikalvæv. Suturen placeres derefter ved hjælp af en 5 mm båndsutur med en dobbelt stump nål i hver ende. Suturen er placeret anteriorly og bundet posteriorly eller placeret posteriorly og bundet anteriorly. Hvis patienten skal leveres ved kejsersnit, kan suturen begraves under vaginal slimhinden, som derefter tilnærmes ved hjælp af absorberbar sutur, eller knuden kan efterlades udsat for let fjernelse, hvis der er planlagt vaginal fødsel.,

Caspi et al beskrev en modifikation ved anvendelse af et enkelt tværgående snit i den forreste Forni.. En monofilament sutur passeres på hver side under slimhinden på niveauet af det indre os, fra det forreste snit for at gå ud gennem slimhinden i den bageste livmoderhals og bindes derefter. Proceduren blev sammenlignet med den modificerede teknik af Shirodkar på en randomiseret måde i 90 forsøgspersoner med tidligere mislykket McDonald-procedure eller med cervikal anatomi følte at være ugunstig for McDonald cerclage-placering. Lignende graviditetsresultater blev rapporteret., Undersøgerne mente, at denne ændring har fordelene ved enkelhed, let fjernelse og lavere forekomst af svær vaginal udflod.en retrospektiv undersøgelse af Kindinger et al, der omfattede 678 kvinder, der fik cervikal cerclage, rapporterede, at sammenlignet med monofilament sutur var flettet cerclage forbundet med øget intrauterin død (15% mod 5%; P = 0, 0001) og for tidlig fødsel (28% mod 17%; p = 0, 0006)., En prospektiv, langsgående opfølgningsundersøgelse af det vaginale mikrobiom hos kvinder med risiko for for tidlig fødsel på grund af kort livmoderhalslængde (25 25 mm) fandt også, at flettet sutur inducerede et vedvarende skift mod vaginal mikrobiomdysbiose. Selvom disse resultater er foreløbige, og vi har brug for yderligere undersøgelser for at bekræfte disse fund, ser det ud til, at monofilament syntetiske ikke-absorberbare suturer som Prolene kan være fordelagtige for flettet suturer i indstillingen af cervikal cerclage hos gravide kvinder.,

forfatteres præference

patienten placeres i lithotomipositionen i stigbøjler. Skeden er prepped med betadin. Et langt vægtet spekulum placeres i den bageste vagina. Den bageste læbe af livmoderhalsen er grebet med ringtang eller tenacula. Der skal udvises omhu for ikke at rive livmoderhalsen.da blødning fra det forreste slimhindeinsnit ofte skjuler operatørens syn på den bageste livmoderhals, foretages det bageste slimhindeinsnit først. En lille (2-cm) lodret snit er begyndt ca 2.,5 cm over det ydre os og bæres proksimalt. Flyet mellem vaginal slimhinden og livmoderhalsen indtastes og udvikles ved hjælp af stump dissektion.

den cervicovesical refleksion er identificeret. 2 cm lang foretages på tværs ved cervicovesical refleksion, og stump dissektion bruges til at udvikle det passende plan, der nærmer sig så tæt på det indre os som muligt.

en buet Allis-klemme bruges til at bringe slimhinden og paracervikalvævet sideværts., Et klinge af klemmen indsættes i det forreste snit og det andet i det bageste snit. Når klemmen er lukket, trækkes vævet væk fra stoffet i livmoderhalsen.

fem mm Mersilene tape på en buet nål anvendes. Den er placeret på samme måde som beskrevet ovenfor for McDonald ‘ s-proceduren. Nålen drejes mod klemmen, der krammer spidsen af klemmen modsat krumningen af livmoderhalsen. Dette sikrer, at man undgår livmoderhalskanalen og membranerne., Det er bedst at indtaste posteriorly først, så knuden ender posterior og ikke anteriorly mod blæren. Den nøjagtige procedure udføres på den modsatte side, der driver nålen i den forreste til bageste retning.

En lille permanent sutur såsom 3-0 Prolene kan derefter bruges til at forankre de sutur fortil på niveau med interne os, eller en absorberbar sutur kan bruges. Placering af den permanente sutur for at forankre båndet forfra gennem vaginalslimhinden muliggør let fjernelse, hvis cerclage skal fjernes senere.,

cerclage kan derefter bindes bagtil. Enderne er tilbage lange og gennem det bageste snit. Kanterne af det bageste og forreste snit tilnærmes ved afbrudt 3-0 krom.fordelen ved Shiradkor er placering tæt på niveauet for det interne os, og at det meste af suturen er begravet (se billedet nedenfor); ulemperne inkluderer blødning, når det udføres under graviditet og vanskeligheder med fjernelse ved Termin.

Abdominal Cerclage

nogle patienter manifesterer alvorlige cervikale skader, og andre har tilsyneladende medfødt fravær af livmoderhalsen, hvilket gør Shirodkar eller McDonald cerclage teknisk vanskelig eller umulig. Benson og Durfee beskrev en abdominal tilgang til cerclage, en procedure, der blev anvendt til medfødt korte eller kirurgisk amputerede livmoderhalser.,

Novy populariserede denne procedure og tilføjede indikationerne på “bred eller omfattende cervikal konisering, cervico-vaginale fistler efter abort eller en tidligere mislykket vaginal tilgang til cervikal cerclage.”Derudover foreslog Novy at anvende denne procedure hos gravide patienter med cervikal udslettelse, der udelukkede høj placering af en vaginal cerclage. Novy rapporterede senere om 16 patienter behandlet med transabdominal cerclage i løbet af et 14-årsinterval, inklusive 22 graviditeter, hvoraf 21 resulterede i levende børn.,

Retningslinjer for valg af patient omfatter følgende:

• Tidligere mislykkede vaginal cerclage med ardannelse eller rifter rendering vaginal cerclage teknisk meget vanskeligt eller umuligt

• ingen eller meget hypoplastic livmoderhalsen med historien om graviditet tab montering klassiske beskrivelse af livmoderhalskræft insufficiens

Fordele ved at abdominal cerclage omfatter følgende:

• Det kan udføres på patienter, som ikke kan behandles med succes med vaginal cerclage.,

• cerclage kan placeres højere på livmoderhalsen, på niveauet af det indre os.

de største ulemper ved abdominal cerclage er:

• patienten skal gennemgå to laparotomier, en til cerclage-placering og en anden til kejsersnit.

• graviditeten, der resulterer i fosterdød eller for tidlig fødsel før levedygtighed efter abdominal cerclage, har brug for en hysterotomi, selvom intet levende barn vil resultere.,

Dette proceduren er forbeholdt meget udvalgte tilfælde. Følgende tilgang til abdominal cerclage er baseret på Novys beskrivelser:

1. proceduren er planlagt i slutningen af første trimester eller det tidlige andet trimester, efter at føtal levedygtighed er blevet dokumenteret, og den indledende ultralydevaluering af graviditeten har udelukket enhver større medfødt misdannelse. Det er vigtigt at vente, indtil risikoen for spontan abort i første trimester er gået, så en anden laparotomi for at fjerne en ikke-levedygtig graviditet ikke er nødvendig.,

2. enten regional eller generel anæstesi kan anvendes. Et kateter placeres i blæren. Både Pfannenstiel og lodrette abdominale snit er blevet anbefalet, men tværgående snit er passende i de fleste tilfælde.

3. det peritoneale hulrum åbnes, og blæreklappen skæres på tværs i cirka 5 cm ved dens refleksion på livmoderen, lige over niveauet for det indre cervikale os. 5 cm

4. livmoderen er indpakket i en laparotomipude fugtet med varm saltvand., Livmoderen er forhøjet gennem abdominal snit og sætter livmoderhalsen på trækkraft. Livmoderarterien på hver side identificeres og trækkes tilbage sideværts. Det avaskulære rum mellem den stigende og faldende gren visualiseres, og derefter udvides dette rum yderligere ved blid lateral tilbagetrækning.

5. et 5 mm Mersilene-bånd på en nål placeres derefter gennem det avaskulære rum fra anterior til posterior.,

6. den samme proces gentages på den anden side af livmoderen, bortset fra at nålen, der bærer Mersilene-båndet, nu føres fra posterior til anterior, så knuden kan placeres forfra.

7. Der skal sørges for, at Mersilene båndet er fladt hele vejen rundt og ikke snoet. En firkantet knude placeres foran det indre os og komprimerer det livmoderhalsvæv, men ikke for tæt. De frie ender af båndet er fastgjort med 3-0 Prolene suturer placeret cirka 1 til 2 cm distalt til knuden. De resterende frie ender skæres derefter væk ., Den bageste del af båndet passerer omkring livmoderens isthmus på omkring niveauet for indsættelse af de uterosacrale ledbånd og er let håndgribelig og synlig bagfra, da livmoderen trækkes ind i snittet. Senere bliver det indkapslet i arvæv.i nogle tilfælde er det nødvendigt at bestemme, om det er nødvendigt eller ej.

nød Cerclage

alle 3 af ovennævnte procedurer for cervikal insufficiens udføres bedst inden cervikal dilatation og udslettelse., Imidlertid har mange patienter ikke den klassiske historie, der indikerer profylaktisk cerclage i det sene første eller tidlige andet trimester. Sådanne patienter administreres forventningsfuldt, med cerclage forbeholdt dem, der manifesterer cervikal ændring demonstreret klinisk eller ved ultralyd.

derfor udføres mange cerclage-procedurer frem for profylaktisk. Det vigtigste trin i udførelse af nødcerclage er at stille diagnosen., Andre årsager til for tidlig cervikal dilatation skal udelukkes, specifikt for tidlig fødsel, for tidlig brud på membraner og chorioamnionitis.

Hvis der er regelmæssige livmoderkontraktioner, kan tocolyse overvejes. Abruptio placentae bør være en del af den differentielle diagnose, især ved blødning og betragtes som en relativ kontraindikation for tocolyse og sandsynligvis en absolut kontraindikation for cerclage.,

hos patienter med sammentrækninger bør nødcerclage kun overvejes, hvis livmoderkontraktioner med succes kan hæmmes, og klinikeren er overbevist om, at for tidlig fødsel var resultatet af cervikal dilatation snarere end årsagen til det. Efter min erfaring har McDonald-proceduren fungeret godt. 0 eller 1 sutur bruges, og flere små bid tages. En eller to perifere suturer er placeret og bundet anteriorly.,

mens brudte membraner er klar kontraindikation for en cerclage, har et antal efterforskere offentliggjort beskrivelser af tilgange til den dilaterede livmoderhals med svulmende, uforstyrrede membraner. McDonald foreslog at bruge en fugtet vatpind på en svampetang for at reducere de udbulende membraner. Goodlin foreslog transabdominal amniocentese for at reducere spændingen i fostervandet og tillade tilbagetrækning af “timeglas” membraner., (se billedet nedenfor) forfatteren har brugt denne tilgang lejlighedsvis, men det reducerer normalt ikke den forlængede del af membranerne, og andre teknikker er nødvendige.

Olatunbosun og Dyck anbefalede placering af patienter i stejl Trendelenburg-position under generel anæstesi og anvendelse af 6 til 10 cervikale opholdssuturer af No. 00 silke og derefter brug af trækkraft på disse suturer for at få membranerne til at falde tilbage i livmoderhulen, før cerclage placeres.,

Kat and og Che.foreslog, at fyldning af blæren ved at indstille 400 til 500 cc normal saltvand kan føre til en tilbagetrækning af fostervandet i livmoderhulen, hvilket letter cerclage-placering.

jeg har brugt et foley kateter med en stor ballon på spidsen. Med en fuld blære, og patienten i stejl Trendelenburg, er kateteret indført i livmoderhalsen og ballonen forsigtigt oppustet. Membranen trækkes normalt tilbage inde i livmoderhulen, og cerclage kan afsluttes. Ballonen tømmes derefter, og Foley fjernes.,

Charles og Ed .ards anbefalede brug af profylaktiske antibiotika, når nød cerclage udføres. De fandt en 2, 6 gange stigning i chorioamnionitis, da cerclage blev udført efter, sammenlignet med før, 18 ugers drægtighed og en tredobling i sandsynligheden for for tidlig PROM. Brug af antibiotika bør individualiseres til specifikke tilfælde. Se venligst ACOG 2011 anbefalinger ovenfor. Brug af tocolyse efter en nødcerclage skal også individualiseres.