rutinemæssig brug af kontrast (både mundtlige og IV, og helt sikkert rektal) er unødvendig, for de fleste af abdominal CT-scanninger udføres i ED. I det mindste er det, hvad litteraturen siger igen og igen.,
et voksende forskningsorgan flyver i lyset af denne almindelige radiologipraksis
den rutinemæssige brug af kontrast (både oral og IV og bestemt rektal) er unødvendig for størstedelen af abdominal CT-scanninger.udført i ed. I det mindste er det, hvad litteraturen siger igen og igen.
Desværre er mange radiologer uenige. Er deres indsigelse baseret på en sund analyse af litteraturen? Næppe. I de fleste tilfælde er det et spørgsmål om personlig præference., De har brugt kontrast siden deres ophold, eller i det mindste siden CTs kom på scenen, og føler sig bare mere komfortable med det. Har de gjort en ærlig indsats for at sammenligne resultater med og uden kontrast ? Sandsynligvis ikke. Bekymrer de sig om, at oral kontrast vil tilføje cirka to timer til et ED-ophold, og selv når det gives, kommer det ofte ikke til cecum? Sandsynligvis ikke.
men når brugen af kontrast er underlagt det intense søgelys i videnskabelig undersøgelse, synes svaret at være ret klart. Det er den atypiske patient med ikke-traumatisk mavesmerter, der har brug for kontrast.,
Før vi tager på “kontrast ingen kontrast” arm kæmpe, er vi nødt til at tage et stort skridt tilbage og spørge: “Hvorfor gør vi så mange abdominal CTs i første omgang?”Jeg vil ikke bruge denne kolonne til at gøre sagen til, hvorfor klinisk eksamen kan gøre mange CTs unødvendige. Det kunne være en hel kolonne., Det, jeg vil tale om, er brugen af ultrasonografi som en første test til at visualisere abdominalindholdet og derefter, og først derefter, i betragtning af CT, hvis resultaterne er tvetydige, og billeddannelse stadig føles nødvendig. Dette ville være en dramatisk afvigelse fra vores nuværende testkultur, hvor CTs er de nye CBC ‘ er (ring ikke kirurgen uden en!).
selv American College of Radiology har taget den radikale holdning, at i det mindste hos børn med mistænkt blindtarmbetændelse bør en ultralyd betragtes som en mulighed., Hvorfor ikke i alle aldre, og hvorfor ikke bruge noget stærkere sprog end”bør overvejes”? Vi bliver nødt til at være tilfredse med babytrin, da det sandsynligvis ville være den usædvanlige radiolog i USA, der aktivt ville fremme efter dette råd. Men her er præcis, hvad ACR siger. (Som en side er dette en af ACRS fem “valg klogt” anbefalinger.)
må ikke computertomografi (CT) til evaluering af mistænkt appendicitis hos børn, før ultralyd er blevet betragtet som en mulighed.,
selvom CT er nøjagtig i evalueringen af mistænkt blindtarmbetændelse i den pædiatriske population, er ultralyd næsten lige så god i erfarne hænder. Da ultralyd vil reducere strålingseksponering, er ultralyd den foretrukne indledende overvejelse til billeddannelsesundersøgelse hos børn. Hvis resultaterne af ultralydundersøgelsen er tvetydige, kan det efterfølges af CT. Denne tilgang er omkostningseffektiv, reducerer potentielle strålingsrisici og har fremragende nøjagtighed med rapporteret følsomhed og specificitet på 94 procent.,
synes, at amerikanske radiologer ikke har næsten oplevelsen (Læs: dygtighed + tillid) hos deres europæiske brødre i at omfavne denne “ultralyd først” tilgang, men et to ugers kursus i Cancun ville sandsynligvis gå langt i retning af at løse problemet. EPs kan hjælpe dem med at få denne oplevelse ved at bestille den rigtige test i disse tilfælde – en ultralyd og ikke en CT. EPs er nødt til at stoppe med at hjælpe og fremme denne proces. Og vi er nødt til at citere støtte fra ACR, så vi ikke ligner en flok no-nothing radikaler.,
men vi holder os til problemet ved hånden – kontrast i abdominal CTs. Så hvad med nogle papirer, der angiver, at oral kontrast er spild af tid i indstillingen af mistænkt blindtarmbetændelse – den mest almindelige indstilling, hvor oral kontrast bruges.
i stedet for kedeligt at gennemgå undersøgelse efter undersøgelse om dette emne, er her to analyser, en offentliggjort i 2010 med syv højkvalitetsforsøg og en anden i 2005 med 23 forsøg., Og ja, hvis du undrer dig, var svaret på dette dilemma tydeligt kendt så langt tilbage som 2005! Og fange den afsluttende sætning i 2005-papiret: den diagnostiske nøjagtighed af CT uden kontrast “var mindst lige så sammenlignelig” som med kontrast ved vurdering af appendicitis. Faktisk viser dataene, at det var lidt bedre.
diagnostisk nøjagtighed af ikke-kontrast computertomografi for APPENDICITIS hos voksne: en systematisk gennemgang
Hlibc ,uk, V.,, et al, Ann Emerg med 55(1):51, januar 2010
baggrund: ikke-kontrast abdominal computertomografi (CT) bruges ofte til evaluering af mistænkt blindtarmbetændelse, men dens diagnostiske nøjagtighed er blevet stillet spørgsmålstegn ved.
metoder: forfatterne, koordineret ved Columbia University i Ne.York, udførte en systematisk litteraturgennemgang, undersøgte alle relevante elektroniske databaser og bibliografier om relevante undersøgelser og tidligere systematiske anmeldelser for at evaluere nøjagtigheden af ikke-kontrast spiralformet CT hos voksne akutafdeling (ED) patienter med mistænkt akut blindtarmbetændelse., Der var specifikke inklusions-og udelukkelseskriterier, og to forfattere screenede uafhængigt og valgte artikler, uddragne data og evaluerede studiekvalitet. Patienterne skal være Scannet i en spiralformet scanner med flere skiver. Den diagnostiske referencestandard var den endelige diagnose ved operation eller forsøg på klinisk opfølgning på mindst to uger.konklusioner: ikke-kontrast-CT-scanning er rimeligt følsom og meget specifik til diagnose af akut blindtarmbetændelse hos voksne ED-patienter, og dens nøjagtighed ser ud til at svare til den for kontrastforstærket CT-scanning., 64 referencer ([email protected] – ingen genoptryk)
Copyright 2010 af Akut Medicinsk Abstracts – Alle Rettigheder Forbeholdt 7/10 – #18
EN SYSTEMATISK GENNEMGANG AF, OM ORAL KONTRAST ER NØDVENDIG FOR COMPUTERTOMOGRAFI DIAGNOSEN BLINDTARMSBETÆNDELSE I VOKSNE
Anderson, B. A., et al, Am J Surg 190(3):474, September 2005
BAGGRUND: Selv om CT-scanning letter identifikation af blindtarmsbetændelse og samtidig reducere risikoen for negative laparotomi, lave priser af CT-scanning er blevet rapporteret., Administration af oral kontrast, som kan være problematisk og forlænger diagnoseprocessen, kan i det mindste delvist være ansvarlig for modvilje mod at anmode om CT-scanning for disse patienter.
metoder: forfatterne fra University of .ashington i Seattle gennemgik resultaterne af 23 undersøgelser (19 prospektive, 4 retrospektive), der involverede 3.474 patienter over 16 år med abdominal CT-scanning for mistænkt blindtarmbetændelse.,
resultater: den samlede følsomhed, specificitet og diagnostisk nøjagtighed var henholdsvis 97%, 97% og 97% for fem undersøgelser, hvor scanning blev udført med rektal kontrast, og henholdsvis 83%, 95% og 92% for to undersøgelser, hvor den blev udført med oral kontrast. Følsomhed, specificitet og diagnostisk nøjagtighed var henholdsvis 95%, 96% og 96% i to undersøgelser af scanning med både rektal og oral kontrast og henholdsvis 93%, 93% og 92% i syv undersøgelser af scanning med oral plus IV kontrast., I otte undersøgelser, hvor der ikke blev anvendt nogen kontrast, var den samlede følsomhed og specificitet henholdsvis 93% og 98%, og diagnostisk nøjagtighed var 96%. Når alle undersøgelser, hvor oral kontrast blev brugt til (alene eller med rektal eller i.v. kontrast) er sammenlignet med undersøgelser, hvor ingen mundtlige modsætning hertil blev brugt, tilsvarende følsomhed var 92% vs. 95%, særlige forhold var 94% mod 97%, og diagnostiske nøjagtighed var 92% vs. 96%.,
konklusioner: den diagnostiske ydelse af ikke-forbedret CT-scanning ser ud til at være mindst sammenlignelig med scanningsprotokoller, der kræver oral kontrast hos patienter med mistænkt blindtarmbetændelse. 31 referencer ([email protected] Copyright 2006 af Emergency Medical Abstracts-Alle rettigheder forbeholdt 1/06 – # 19
Så hvad er det virkelige problem? Det ser ud til, at det er radiologerne. Her er to papirer angiver den betydelige variation i fortolkningen af de samme undersøgelser af forskellige radiologer.,
POTENTIELLE SAMMENLIGNING AF TANDHJULSGEAR CT AF ABDOMEN OG BÆKKEN UDEN OG MED ORAL KONTRAST I VURDERINGEN af AKUTTE MAVESMERTER hos VOKSNE AKUT
INSTITUT PATIENTER
Lee, S. Y. et al, Emerg Radiol 12(4):150, Maj 2006
BAGGRUND: behovet for mundtlig kontrastforbedring med nyere abdominal CT-teknologier er usikker.
metoder: i denne undersøgelse, fra Baystate Medical Center i Springfield, MA, gennemgik 100 voksne med akut ikke-traumatisk mavesmerter abdominopelvic spiralformet CT-scanning uden og derefter med administration af oral kontrast., Scanningerne blev fortolket uafhængigt af forskellige radiologer, og en betydelig forskel i fortolkning blev defineret som en, der resulterede i en ændring i patienthåndtering.
resultater: de mest almindelige indikationer for scanning var klinisk mistænkt appendicitis eller diverticulitis. Der var betydelig uenighed i fortolkningen af de kontrastforstærkede og ikke-forstærkede CT-scanninger for 21 patienter, hvilket repræsenterer et aftaleniveau på 79%. Elleve af disse 21 patienter havde en negativ ikke-forbedret CT og en abnormitet i den kontrastforstærkede scanning., Det modsatte var tilfældet for seks patienter, og i de resterende fire patienter føltes begge scanninger unormale, men der var betydelige forskelle i de rapporterede abnormiteter. Ved ublindet gennemgang af de uoverensstemmende CTs af to radiologer, to par føltes at være uenige på grundlag af den orale kontrastprotokol, og de resterende uoverensstemmelser føltes primært at være relateret til interobservervariabilitet.,konklusioner: selvom der var uenighed i fortolkningen af oral kontrastforstærkede og ikke – forstærkede CT-scanninger hos 21% af disse ED-patienter med ikke-traumatisk akut mavesmerter, skyldtes dette næsten altid interobservervariabilitet snarere end øget nøjagtighed sekundært til kontrastforbedring. 31 referencer ([email protected] Copyright 2006 af Emergency Medical Abstracts-Alle rettigheder forbeholdes 8/06 – # 1
følgende undersøgelse viser, at det ikke betyder noget, hvilken kontrast eller kombination deraf der bruges, men at den største variabel er radiologen.,
MDCT FOR MISTANKE om AKUT BLINDTARMSBETÆNDELSE hos VOKSNE: VIRKNINGEN AF ORALE OG IV KONTRAST MEDIER I STANDARD-DOSIS OG SIMULERET LAV-DOSIS TEKNIKKER
Keyzer, C., et al, Am J Roent 193:1272, November 2009
BAGGRUND: CT-protokoller for evaluering af patienter med mistanke om blindtarmsbetændelse varierer fra den ene institution til den anden, men ofte indebærer brug af både IV og oral kontrast.
METODER: I denne Belgiske undersøgelse, CT-scanning (4-MDCT) med oral, IV eller både mundtlig og IV kontrast blev udført i 131 voksne i alderen 18-87 (middelværdi, 37) blive evalueret for mistanke om akut blindtarmsbetændelse., Scanninger blev fortolket uafhængigt af to radiologer ved hjælp af standarddosis og simulerede lavdosisindstillinger.
resultater: baseret på kirurgisk patologi eller klinisk opfølgning og andre diagnostiske procedurer blev der foretaget en endelig diagnose af appendicitis hos 25% af patienterne. I gruppen, der ikke modtog oral kontrast, var følsomheden opnået af de to læsere ved fortolkning af scanninger med eller uden IV-kontrast ved hjælp af standarddosis eller simulerede lavdosis CT-protokoller mellem 70% og 85%; specificiteten lå mellem 91-100% og diagnostisk nøjagtighed lå mellem 88-94%., I gruppen, der modtog oral kontrast, lå følsomheden mellem 85-100%, specificiteten lå mellem 88-100% og nøjagtigheden lå mellem 91-100%. Nøjagtigheden af CT-fortolkningen var læserafhængig, men var ikke afhængig af kontrasttype eller CT-dosisprotokollen. Generelt leverede begge læsere en korrekt diagnose af akut blindtarmbetændelse eller en alternativ sygdom for 61% af patienterne, uanset strålingsdosis eller anvendelse af IV, oral eller IV plus oral kontrast.,
konklusioner: hos disse voksne, der blev evalueret for mistanke om akut blindtarmsbetændelse, var nøjagtigheden af CT-fortolkning afhængig af læseren mere end af den kontrastprotokol eller CT-doseringsprotokol, der blev anvendt. Forfatterne anerkender behovet for validering af deres resultater. 35 referencer ([email protected].,copyright 2010 af Emergency Medical Abstracts-Alle rettigheder forbeholdes 3/10- # 17
og hvad med om CTs blev udført uden kontrast, og i de tilfælde, hvor resultaterne var tvetydige, blev undersøgelserne gentaget med kontrast (hvis brugen af kontrast gør fortolkningen lettere, skal denne undersøgelse hjælpe med at bevise det). Syntes ikke at være tilfældet-Der var ingen ændring i den samlede nøjagtighed.
akut blindtarmbetændelse: diagnostisk værdi af ikke-forbedret CT med selektiv brug af kontrast i
rutinemæssige kliniske indstillinger
Tamburrini, S.,, et al, EUR Radiol 17 (8): 2055, August 2007
baggrund: der er uenighed om behovet for kontrastforbedring hos patienter, der gennemgår CT-scanning for mulig blindtarmbetændelse.
metoder: denne undersøgelse fra Napoli, Italien og UC San Diego gennemgik CT-aflæsninger og kliniske diagrammer hos 536 patienter med mistænkt blindtarmbetændelse, der modtog CT-scanning i henhold til en protokol, der krævede indledende ikke-Forbedret scanning efterfulgt af gentagen scanning med kontrast efter radiologens skøn, hvis den indledende scanning føltes at være uomstrækkelig., Nøjagtigheden af CT-fortolkning var baseret på fund ved laparotomi eller på klinisk opfølgning hos patienter med en angiveligt negativ scanning.
resultater: den indledende unenhanced CT blev vurderet til at være afgørende hos 75% af patienterne. Gentagen scanning med kontrast blev udført hos alle undtagen seks af de resterende 132 patienter med kontrastvalg inklusive IV-administration i 118 tilfælde og oral og rektal administration i henholdsvis 33 og 12 tilfælde (37 patienter fik kontrast på mere end en rute)., Følsomheden og specificiteten af de indledende scanninger var henholdsvis 90% og 96%, og for hele gruppen (inklusive alle dem, der havde en anden, kontrastforstærket, CT) var henholdsvis 91% og 95%.
konklusioner: CT-scanning uden kontrast var rimeligt nøjagtig i de tre fjerdedele af tilfælde, hvor det føltes at være “afgørende.”Selektiv gentagelsesscanning med kontrastforbedring opretholdt i det væsentlige den samme samlede nøjagtighed, selv inklusive de patienter, hvis første scanning var uomstrækkelig, men ville føre til omkostninger og strålingseksponering, der blev afholdt ved en anden scanning., 32 referencer ([email protected])
Copyright 2008 af Akut Medicinsk Abstracts – Alle Rettigheder Forbeholdt 1/08 – #22
Endelig, vi ved, hvad en smerte i butt brugen af oral kontrast kan være i ED indstilling. Selvom dette ikke er det eneste papir om emnet, demonstrerer det pænt en række forskellige problemer.
manglen på effektivitet FOR ORAL kontrast i diagnosen af
APPENDICITIS ved beregnet
tomografi
Laituri, C. A.,, et al, J Surg Res 170 (1):100, September 2011
baggrund: nogle protokoller til CT-scanning for mulig blindtarmbetændelse kræver administration af oral kontrast. Denne praksis kan være vanskelig for patienter og forlænger tiden til udførelsen af scanningen. Nødvendigheden af oral kontrast er blevet sat spørgsmålstegn ved, især ved brug af spiralformet og multidetektorscanning.,
METODER: Denne undersøgelse, fra Children ‘ s Mercy Hospital i Kansas City, MO, med tilbagevirkende kraft, gennemgås resultaterne i 1,561 patienter (gennemsnitsalder, 10 år) gennemgår CT-skanning med IV og oral kontrast muligt for blindtarmsbetændelse.
resultater: Appendicitis blev diagnosticeret hos 41, 8% af patienterne. Der blev indgivet gennemsnitligt to doser oral kontrast for et gennemsnitligt totalt volumen på 616, 9 ml. Kontrast blev observeret i terminal ileum hos kun 72,4% af patienterne (67,0% af dem med appendicitis og 76,2% af patienterne uden appendicitis)., Cirka 19% af patienterne med blindtarmsbetændelse og 13% af dem uden blindtarmsbetændelse kastede kontrastmaterialet op, og nasogastriske rør blev anbragt i henholdsvis 5, 8% og 5, 1% af patienterne med og uden blindtarmsbetændelse. Der var ingen forskel mellem grupperne med og uden kontrast i den terminale ileum med hensyn til andelen af patienter med operative eller patologisk bekræftelse af blindtarmsbetændelse, i CT overensstemmelse med operative resultater, eller i procent af patienter med uklare CT aflæsninger (7,5% i gruppen med kontrast i den terminale ileum vs. 5.,3% i sammenligningsgruppen).konklusioner: Oral kontrast administreret til CT-scanning for mulig blindtarmsbetændelse er forbundet med væsentlige ulemper. I denne serie lykkedes det ofte ikke at nå terminal ileum og syntes ikke at påvirke diagnostisk nøjagtighed. 23 henvisninger ([email protected] Copyright 2012 af Emergency Medical Abstracts-Alle rettigheder forbeholdes 3/12- # 12
og for dem, der er fans af IV – kontrast i appendicitis, ikke så hurtigt-forhåbentlig vil følgende undersøgelse rangle deres tillid., Det vurderede værdien af IV-kontrast ved identifikation af et normalt appendiks hos asymptomatiske kræftpatienter, der sammenlignede brugen af IV eller ingen kontrast. Brugen af IV-kontrast forbedrede ikke signifikant visualisering af et normalt appendiks. Igen, intra-og inter-reader forskelle var betydelige.
NORMAL TILLÆG til VOKSNE:
REPRODUCERBARHED PÅ OPDAGELSE MED ubeskyttede øjne OG kontrastforstærket MDCT
Keyzer, C., et al, Am J Roent 191:507, August 2008
BAGGRUND: Visualisering af en normal tillæg på CT-scanning menes at pålideligt udelukke blindtarmsbetændelse.,
metoder: denne prospektive belgiske undersøgelse undersøgte effekten af IV-kontrastforbedring og andre variabler på visualisering af et normalt appendiks hos 102 voksne kræftpatienter i alderen 36-94 år (gennemsnit 63, 74% mand) uden intraabdominale fordøjelsestumorer eller mistænkt blindtarmsbetændelse, der blev henvist til CT-evaluering af maven. Hver patient gennemgik 64-multidetektor CT-scanning med og uden IV-kontrast. CT-undersøgelser blev læst uafhængigt af to erfarne radiologer og en første års radiologi bosiddende., Fortolkning af ikke-forstærkede og kontrastforstærkede CT-studier blev adskilt med en periode på to uger og gentaget efter en måned. Guldstandarden var fortolkning af to uafhængige eksperter.
resultater: eksperterne identificerede et normalt tillæg hos 96% af patienterne. For de tre læsere lå identifikationshastighederne for et normalt appendiks med sikkerhed mellem 70-91% med ikke-forbedrede CT-studier og mellem 77-92% med kontrastforstærkede CT – studier. Forskelle mellem ikke – forstærkede og kontrastforstærkede CT-studier var ikke statistisk signifikante., Der var perfekt intra – og interreader aftale for 71% af patienterne, og aftale i kategorisering tillid til identifikation af tillægget varierede mellem fair og god. Niveauet af aftale blev påvirket af patienternes kropsmasseindeks og intraabdominal fedtvolumen.
konklusioner: niveauet af enighed mellem radiologer i visualiseringen af et normalt appendiks om CT-scanning var rimeligt for godt. IV kontrastforbedring forbedrede ikke signifikant visualiseringen af et normalt appendiks eller tillid til CT-fortolkning., 29 referencer
Copyright 2008 by Emergency Medical Abstracts – All Rights Reserved 12/08 – #21
denne klynge af abstracts er på ingen måde totaliteten af beviser, der indikerer, at der ikke er nogen fordel ved den rutinemæssige brug af kontrast hos patienten med mistænkt blindtarmbetændelse. Litteraturen om dette emne er omfattende og ligger stort set uden for denne kolonne. Forhåbentlig gør de få papirer, der præsenteres, det klart, at det på ingen måde er brugen af kontrast, især oral kontrast, evidensbaseret i mistænkt blindtarmbetændelse., Det samme gælder for nyre-eller ureteral calculi, så at kigge efter denne diagnose tjener heller ikke til at retfærdiggøre brugen af oral eller IV kontrast.
som en afspejling af, hvor klart hele beviset er, er nedenstående officielle politik for Institut for radiologi i Los Angeles County/Keck School of Medicine (USC) fra 26.februar 2010:
“alle patienter fra DEM ved LACUSC, der har en CT-scanning af maven og bækkenet, der anmodes om, vil blive scannet uden oral kontrast., Den eneste undtagelse er patienter, hvor en fistel / lækage fra tarm er den primære bekymring eller skal udelukkes. Kontakt venligst den radiologi, der deltager/ bosiddende på vagt, hvis der er spørgsmål”
som det kan ses, er politikken ikke kun for de senior radiologer, der specialiserer sig i at læse abdominal CTs, men gælder for alle radiologer, selv de lavt radiologiske beboere. forhåbentlig vil denne kolonne tjene til at fremme dialogen mellem EPs og deres radiologi kolleger og begynde at ændre adfærd mod mere evidensbaseret praksis.