Det komplekse forhold mellem vægt og søvnapnø | Thorax

• søvnapnø

Fedme har længe været anerkendt som det mest vigtige reversibel risikofaktor for obstruktiv søvnapnø (OSA). Analyser fra Sleepisconsin Sleep Cohort-undersøgelsen antyder, at 41% af voksne Osa-tilfælde, inklusive 58% af moderate til svære tilfælde, kan henføres til overvægt eller fedme.1 som sådan er vægttab længe blevet anbefalet som en supplerende behandling af OSA., Longitudinale analyser fra Sleep Heart Health Study understøtter forestillingen om, at vægttab er forbundet med forbedringer i Osa-sværhedsgraden.2 imidlertid var den gavnlige virkning af vægttab meget mindre end den negative virkning af den samme mængde vægtøgning i den undersøgelse, der antydede, at forholdet mellem fedme og OSA er mere komplekst end det kan forklares med en akut (og reversibel) ensrettet kausal model.,

givet bevis for,at korte søvnvarigheder og søvn af dårlig kvalitet forudsiger en øget vægtforøgelse ,har 3, 4 mange postuleret, at OSA selv kan disponere for fedme. Retrospektive data indikerer, at dem med nyligt diagnosticeret OSA er mere tilbøjelige til at have haft nylig vægtøgning.5 Disse fund er blevet brugt til at understøtte påstanden om, at OSA forårsager vægtøgning, men selvfølgelig kan dette simpelthen afspejle virkningen af vægtøgning på Osa-risiko., En sammenhæng mellem OSA og forhøjede leptinniveauer, der falder med CPAP-terapi, antyder, at en effekt af OSA på vægtøgning kan formidles af leptinresistens, hvorved forbedringer i leptinresistens med OSA-behandling ville give vægttab.6 ukontrollerede undersøgelser har rapporteret, at initiering af CPAP-behandling er forbundet med induktion af mildt vægttab.,7 i betragtning af at de fleste patienter er uddannet i sammenhængen mellem fedme og OSA på tidspunktet for CPAP-recept, var det dog aldrig klart, om disse observationer skyldtes CPAP selv eller på grund af samtidig vægttabforsøg fra patienten. Ikke desto mindre har mange klinikere fortsat rådgivet deres patienter om, at brug af CPAP kan hjælpe dem med at tabe sig.for nylig har analyser fra apnø Positive Pressure Long-term Efficacy Study (æbler) ligget for at hvile myten om, at CPAP forårsager vægttab., I den 6-måneders undersøgelse tog de patienter, der var randomiseret til CPAP, på i vægt, hvorimod de, der var randomiseret til sham, tabte sig (formodentlig på grund af samtidig vægttabsforsøg). Forskellen mellem grupper (1.0 1,0 kg) var lille, men statistisk signifikant.8 endvidere blev der identificeret et dosis–respons-forhold, hvorved øget CPAP-adhærens var forbundet med større vægtøgning. I denne udgave af Thora.har Drager et AL9 nu bekræftet Apple-resultaterne ved at gennemføre en metaanalyse, herunder 25 veldesignede randomiserede kontrollerede forsøg (RCT ‘ er), der tilmelder over 3000 patienter med OSA., På tværs af studier, der spænder fra 1 Til 48 måneders varighed, rapporterer de, at CPAP er forbundet med en vægtøgning på 0, 5 kg sammenlignet med kontrolterapi. Forfatterne skal lykønskes med at gøre brug af eksisterende data fra et stort antal tidligere RCT ‘ er. Næsten hvert OSA-forsøg måler vægt ved baseline og opfølgning, så dataene var let tilgængelige, selvom de ikke tidligere er rapporteret. I betragtning af at vægt ikke var et centralt resultat i nogen af disse forsøg, er sandsynligheden for offentliggørelse eller andre udvælgelsesforspændinger i identifikationen af data til denne metaanalyse lav., Selvom meta-regressionsanalyserne ikke afslørede nogen kilder til heterogenitet i de vægtfremmende virkninger af CPAP, blev disse analyser hæmmet af den betydelige lighed i de populationer, der blev rekrutteret på tværs af forsøg (middelaldrende, overvejende mænd med svær OSA). Således er der behov for yderligere forskning for at teste for effektmodifikation i vigtige underpopulationer. Ikke desto mindre bekræfter resultaterne stærkt, at CPAP-terapi til OSA producerer en lille stigning i vægt og absolut ikke fører til vægttab.

årsagen til denne vægtøgning er endnu ikke klar., Reduktionen i leptinniveauer forbundet med CPAP-terapi kan resultere i øget sult, hvis graden af leptinresistens ikke ændres. En anden forklaring er,at CPAP fører til reducerede energiforbrug under søvn, 10 Da åndedrætsarbejdet reduceres på grund af både en patent øvre luftvej såvel som lungemængder, der stiger til et mere effektivt punkt på trykvolumenkurven. Fjernelse af de anorektiske virkninger af hypo .i kan også spille en vigtig rolle.11

hvor den ekstra vægt fra CPAP går er heller ikke kendt endnu., En række forsøg har ikke vist nogen væsentlig indvirkning af CPAP på visceralt fedtvolumen, 12 selvom de anvendte billeddannelsesmetoder muligvis ikke er følsomme nok til at udelukke den observerede lille størrelse af vægtøgning. Forbedringer i væksthormon og insulinlignende vækstfaktor 1 signalering med CPAP kan resultere i øget muskelmasse.13 yderligere undersøgelser er klart nødvendige for at bestemme, om CPAP-induceret vægtøgning repræsenterer stigninger i fedt, magert krops-eller vandrum.,

for at forstå virkningen af CPAP er det vigtigt at bemærke, at stigninger i vægt også observeres hos overvægtige børn med OSA efter adenotonsillektomi,14 hvilket antyder, at vægtøgning er en effekt af at eliminere OSA snarere end en effekt, der er specifik for CPAP. En nærmere evaluering af virkningerne af andre OSA-terapier, såsom orale apparater, ville være nyttig til at fastslå, at effekten ikke er CPAP-specifik. Ligesom med CPAP findes disse data næsten helt sikkert allerede fra tidligere RCT ‘ er og er modne til metaanalyse.,

nogle læsere kan undre sig over, om behandlingsanbefalinger for OSA bør ændres i lyset af denne identificerede negative virkning af CPAP-behandling. Virkningen af 0, 5 kg vægtøgning på sundhedsresultater er temmelig minimal og bør derfor ikke ændre beslutningstagningen vedrørende brugen af CPAP til symptomatisk OSA. Det giver dog en pause med hensyn til brugen af CPAP i asymptomatisk OSA, hvor en kardiovaskulær fordel ved CPAP endnu ikke er endeligt fastlagt og gør behovet for RCT ‘ er mere presserende tilstrækkeligt drevet til at vurdere meningsfulde resultater i denne population.,

disse fund fremhæver også behovet for regelmæssig brug af vægttabsterapier i forbindelse med CPAP hos alle overvægtige og overvægtige patienter med OSA. Selvom CPAP ikke letter vægttab, gør det heller ikke vægttabsstrategier mindre effektive. Den opnåede mængde vægttab er ikke forskellig hos patienter med OSA randomiseret til CPAP plus vægttab sammenlignet med vægttab alene.,15, 16 i et lille forsøg var det vægttab, der blev opnået med en diætintervention, korreleret med niveauet af CPAP-adherence, hvilket antyder, at lignende træk (f.eks.17

kostinterventionsforsøg har vist en forbedring i både Osa-sværhedsgrad og OSA-relaterede symptomer med vægttab.18, 19 nogle har dog hævdet, at fordi vægtgenvinding er almindelig med sådanne livsstilsinterventioner, kan der være lidt langsigtet fordel ved OSA., Faktisk har flere undersøgelser nu konstateret, at forbedringerne i Osa-sværhedsgraden på trods af en vis vægtforøgelse er holdbare.20, 21 desuden viste en nylig RCT større fordel i en lang række kardiovaskulære risikofaktorer opnået ved at kombinere CPAP med aggressivt adfærdsvægttab end CPAP alene.16 Der er således ret stærke tegn på, at intensive adfærdsmæssige vægttabsinterventioner er gavnlige hos overvægtige/overvægtige patienter med OSA. Implementeringsundersøgelser er nu hårdt nødvendige for at bestemme, hvordan man bedst kan integrere disse livsstilsinterventioner i rutinemæssig Osa-pleje.,

yderligere undersøgelse af rollen som farmakologiske og kirurgiske vægttabsbehandlinger i Osa-ledelse er en anden forskningsprioritet. Selv om en nylig retssag fandt ingen yderligere fordel af en gastrisk banding operation over adfærdsmæssige vægttab i OSA,22 mere aggressive bariatriske muligheder, såsom gastric bypass eller ærme gastrektomi er klart mere effektiv ved vægttab end gastric banding og sandsynligvis mere effektiv ved behandling af OSA så godt.23, 24 ingen RCT ‘ er har endnu evalueret effektiviteten af disse procedurer på OSA.,

På trods af begrænsningerne i den nuværende viden er det klart, at klinikere skal betale mere end læbe service til vægttabsrådgivning. Selvom praksis retningslinjer for OSA behandling ensartet anbefale vægttab fremmes, 25-27 klinikere nødt til at gøre mere end blot tilskynde. Evidensbasen for intensive livsstilsinterventioner, der kombinerer kost,aktivitet og adfærdsmæssig støtte til at producere langsigtet vægttab og forbedrede sundhedsresultater er stærk, 28 men værktøjerne er i øjeblikket ukendte for de fleste, der behandler OSA., Ligesom åndedrætslæger, der behandler KOL, skal være dygtige med evidensbaserede metoder til rygestop, skal de, der behandler søvnapnø, trænes i bedste praksis for at opnå vægttab.