En 68-årig kvinde med hofte smerter 3 år efter primær THA

Spørgsmål: September 2013

TILFØJ EMNE TIL e-MAIL-ALARMER

Modtag en e-mail når nye artikler er indsendt på

angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail når nye artikler er indsendt på .,

Abonner

TILFØJET TIL e-MAIL-ALARMER

, som Du har føjet til dine underretninger. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Tilbage til Healio

vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte customerservice@slackinc.,com.
Tilbage til Healio

En 68-årig kvinde, der præsenteres med progressive lyske smerter efter en primær ret total hoftealloplastik udføres for slidgigt 3 år tidligere. Indeksproceduren var ukompliceret, og komponenter omfattede en fuldt porøs belagt, diaphyseal-engagerende 12-mm koboltlegering cementfri stamme, en 54-mm titanlegering cementfri kop, en stærkt tværbundet neutral polyethylenforing og et 36-mm+0 koboltlegeret lårbenshoved. Patienten kom sig oprindeligt godt med opløsning af hendes symptomer og uden komplikationer.,

ved fysisk undersøgelse blev patienten bemærket at have en mild Co .algisk gang, der favoriserede det højre ben. Hendes posterior hoftekirurgiske snit var intakt uden omgivende varme eller erytem. Range of motion var unremarkable, men smertefulde ved yderpunkterne af vifte af bevægelse samt med straight-ben raise.

Diagnostiske undersøgelser

Røntgenbilleder blev opnået i forhold til 6-ugers postoperative film (Figur 1) og viste godt fast femoralis og acetabular komponenter med dokumentation af proksimal femoral osteolyse., Erythrocytsedimenteringshastigheden (ESR) blev forhøjet ved 99 mm/time (normalt <27) og serum C-reaktivt protein (CRP) var 199, 5 mg/l (normalt <8). I betragtning af forhøjningerne i ESR og CRP kombineret med tidlig osteolyse blev højre hofte aspireret, og der blev opnået uklar væske. Synovialvæske hvide blodlegemer (synbc) tæller var 322bcbc/uL og kulturer viste ingen vækst.

i betragtning af den negative evaluering for infektion og den kliniske historie var der mistanke om korrosion ved krydset mellem hoved og hals. Serummetalionniveauer var bemærkelsesværdige for serumkobolt af 49.,8 dele pr. milliard (ppb) (normalt <0, 7) og serumchrom på 9, 8 ppb (normalt <0, 3). En metal artifact reduction se .uence (MARS) MR afslørede flere godt afgrænsede masser omkring hoften med moderat omgivende muskelødem (figur 2).

Figur 1. Den 6-ugers postoperative AP-radiografi i hoften viser acceptabel positionering af komponenterne. Acetabulær hældning er 54 ((a)., Den 3-årige opfølgende AP-radiografi i hoften demonstrerer godt faste femorale og acetabulære komponenter med bevis for proksimal femoral osteolyse, der bedst ses i Gruen 7one 7 (b).

Figur 2. En aksial visning af højre hofte med metal artefakt reduktion sekvens-MRI demonstrerer tre relativt godt omskrevne masser. 4,1 4.4 4,4.11 cm i størrelse og bor i højre iliopsoas muskel med moderat omgivende muskulært ødem.,

billeder: Frank R og kolleger

Hvad er din diagnose?

se svaret på Næste side.

korrosion ved det modulære hoved-halskryds i primær THA

givet både de forhøjede serummetalionniveauer, og især en differentiel forhøjelse af serumkobolt over krom, såvel som MR-fundene, der er i overensstemmelse med en negativ lokal vævsreaktion (ALTR), blev diagnosen korrosion ved den modulære hoved-hals-konus af hendes Metal-på-polyethylen bærende THA lavet., Korrosionen resulterede efterfølgende i en ALTR i muskulaturen og blødt væv omkring komponenterne, hvilket i sidste ende forårsagede smerter og vanskeligheder med ambulation.

diagnosen korrosion kan være udfordrende. I dette tilfælde præsenterede patienten symptomer, almindelige radiografiske fund og serumlaboratorieværdier, der var mistænkelige for periprostetisk ledinfektion, men en aspiration inklusive en synovialvæske WBC-tæller, differential og kultur udelukkede dette., Derudover anses patienter med en metal-på-polyethylen bærende overflade ikke klassisk for at være i fare for ALTR. Nylige case-serier har imidlertid antydet, at dette er en potentiel årsag til smerter postoperativt, især hvis der er anvendt en modulær nakkestamme, skønt dette kan forekomme med en standard femoral komponent, som det blev set i dette tilfælde.

figur 3., Intraoperative billeder på tidspunktet for revision af total hoftealloplastik (THA) demonstrere caseous-kigger materiale omkring hoften kapsel og de omkringliggende komponenter (A) og korrosion af konus mellem de femorale og modulære lårbenshovedet (B).

Serummetalionniveauer kan være nyttige til bekræftelse af diagnosen; et serumkoboltniveau, der er højere end serumkrom er typisk., Det er dog vigtigt at erkende, at tærskelværdien, der er mistænksom for et ikke-metal-på-metal (MoM) – leje, er anderledes end den klinikeren kan bruge til diagnose af et problematisk MoM-leje. Specifikt er enhver højde over en del pr. Brug af MARS-MR kan bruges til at diagnosticere ALTR, der typisk viser en effusion, en cystisk eller fast masse og i avancerede tilfælde ødelæggelse af blødt væv., Det er kritisk at ankomme til den korrekte diagnose i denne type tilfælde, da betydelig skade på blødt væv (især på abduktormuskulaturen) kan forekomme, hvis behandlingen ikke er rettidig.

Diskussion og ledelse

De kliniske konsekvenser af korrosion i fastsættelsen af både Mødre og mere for nylig, af metal-mod-polyethylen lejer og modular neck femoral komponenter, bliver mere og mere forstået. Det er veletableret, at processen med mekanisk assisteret spaltekorrosion (MACC), en kombination af fretting og spaltekorrosion, er forbundet med modulære implantater.,

Flere rapporter har forbundet den opløselige og partikler vragdele, at resultaterne fra modulære krydset korrosion til forhøjede serum metal-ion niveauer, partikel aflejring i periprosthetic væv og, i sidste ende, at udviklingen af ALTRs. Mens nogle patienter med mild korrosion forbliver klinisk tavse, kan andre patienter udvikle hoftesmerter sekundært til en effusion og skade på bløddelsmuskulaturen omkring hoften. Selvom hovedstørrelsen kan spille en rolle i prædispositionen for MACC, er dette fænomen også blevet observeret i forbindelse med 28 mm og 32 mm hoveder.,

figur 4. Intraoperativt fotografi på tidspunktet for revision THA demonstrerer betydeligt nekrotisk udseende materiale, der blev debrided og fjernet. En intraoperativ frosset sektion indeholdt acellulært forekommende væv og var uden tegn på akut inflammation.

figur 5. Trunion blev renset for synlige snavs, og lårbenshovedet blev udvekslet til en keramisk lårbenshovedet med en titanium Ærme (for at fjerne en kilde til kobolt danner den modulære forbindelse)., Det er vigtigt at bemærke, at et keramisk lårbenshoved skal bruges med en metallisk ærme, hvis konus skal bruges igen for at reducere risikoen for lårbenshovedbrud.

ved evaluering af smertefuld THA skal infektion først udelukkes ind eller ud, især hvis der opstår svigt eller smerter inden for de første 5 år postoperativt. Screening begynder med en ESR og CRP efterfulgt af en aspiration af hofteleddet, hvis disse værdier er forhøjede, eller hvis den kliniske mistanke om infektion er høj., Selvom vi generelt har fundet, at synovialvæsken andbc-tæller og differential er pålidelig til diagnosticering af infektion, i tilfælde, hvor der er en mor, der bærer eller korrosion, kan disse værdier være falsk forhøjet sekundært til cellulært affald i leddet. Derfor, i disse kliniske scenarier, vi beder laboratoriet om at udføre en manuel optælling, som ofte er mere præcis og kun stole på prøver, hvor en differential også kan udføres.,

Selv om vores viden om behandling i disse tilfælde er begrænset, denne patient blev behandlet med succes med en synovektomi, udveksling af modulære liner og konvertering til en keramisk lårbenshovedet, der bruger en titanium stel for at fjerne en kilde af kobolt (Figur 3-5). Selvom vores første resultater med behandling på denne måde har været acceptable ved kortvarig opfølgning, er det uklart, om en godt fastgjort stilk skal fjernes, hvis korrosion ved hoved-halskrydset er til stede., I dette tilfælde, fjernelse af en godt fast, diafyseal engagerende stamme føltes at være forbundet med potentialet for betydelig sygelighed.

postoperativt kom patienten sig uventet, og hendes smerte blev løst. Langsigtet opfølgning på denne patient og lignende tilfælde vil være påkrævet for at forstå, om en modulær lejeudveksling med brug af et keramisk lårhoved og en titaniumhylster er tilstrækkelig til langvarig behandling.