Enthesis henviser til stedet for fastgørelse af en sene, ledbånd af muskel fascia til knogleoverfladen,1 og betragtes i øjeblikket som et organ inden for et funktionelt anatomisk koncept, hvis fibrocartilaginous del: (1) skaber et blødt vævsanker på knoglen, (2) dæmper stresset i forankringsområderne og (f.eks. 3) fremmer knoglevækst.2,3 vi kan finde mere end 100 entheses i den menneskelige krop, som normalt er strukturer placeret ekstra-artikulær., Udtrykket entesopati bruges til at beskrive enhver patologisk ændring i entesen, mens enthesitis indikerer tilstedeværelsen af inflammatoriske ændringer. Der er flere årsager til entesopati, såsom: metaboliske sygdomme, nogle lægemidler (fluoro .uinoloner, retinoider og fluorerede midler) og reumatiske sygdomme.,4
Vi skrev denne leder om enthesitis, under hensyntagen til den store mangel på viden om klinikere om emnet, og kalde opmærksomhed af det medicinske samfund til at forbedre forståelsen af dette hyppig manifestation af inflammatoriske sygdomme såsom spondyloarthritis (SpA) og psoriasisgigt (PsA)., Selv om det i de senere år har været muligt at kende mere detaljeret nogle aspekter, der forbedrer den diagnostiske og terapeutiske tilgang af enthesitis, er fremskridtene i kendskabet til nogle molekylære, patofysiologiske og terapeutiske egenskaber ved denne kliniske manifestation utilstrækkelige og tillader stadig ikke at påvirke helt på forringelsen af livskvaliteten, som den genererer.,sed er en patient med “tennisalbue” eller “golfer’ s elbow”, et typisk eksempel på isolerede enthesitis, der er udløst sekundær til en sport aktivitet på grund af gentagne mekanisk overbelastning, og som regel løser sig spontant, men enthesitis pathognomonic af PsA og SpA, der normalt påvirker mere end én enthesis og har en kronisk adfærd; men i denne type af patienter, det kan være genereret en spekulativ hypotese, at den inflammatoriske tærskel er meget lavere, hvilket ville gøre det muligt at udvikle en enthesitis selv uden nogen form for mekanisk overlast, sekundær i forhold til en overdreven krop reaktion på stress.,5 Denne lave tærskel kan forklares med genetiske faktorer, såsom gener af det store histokompatibilitetskompleks klasse i og polymorfier i IL-23-receptoren.6,7
mekanisk belastning er en central faktor i udviklingen af enthesitis, hvilket forklarer, hvorfor det forekommer hyppigere i underbenene. Det medfødte immunrespons ser også ud til at gribe ind som en udløser for dens udvikling, men den nøjagtige molekylære proces er ikke kendt., Det passende respons med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) til behandling af enthesitis antyder produktion af lokal PGE2 som den tidlige mediator, der muliggør respons på mekanisk overbelastning, mens de residente mesenkymale celler udtrykker cycloo .ygenase 2. PGE2 producerer vasodilation, der udvider trans-kortikale blodkar, der letter rekruttering af neutrofiler i knoglemarven af entheseal rum, og, i tillæg, PGE2 fremmer produktionen af IL-17, fremme det inflammatoriske respons, som aktiverer IL-23/IL-17 vej.,8
undersøgelser på mus viser, at T-celler, der udtrykker IL-23R, bor i enthesen og er phenotipisk γ T T-celler, som repræsenterer den største kilde til IL-17 og TNF. IL-17 virker som en forstærker af den inflammatoriske proces og inducerer produktionen af cytokiner og mediatorer, der udløser neutrofil migration. Det er også blevet dokumenteret, at den ukontrollerede aktivering af myeloide celler eller i fravær af A20-protein, signaltransducere og aktivator af transkription 1 (STAT1) fremmer frigivelsen af cytokiner, der udløser enthesitis.,9-12
denne entheseal inflammation (enthesitis) er karakteriseret ved et udtalt vævsrespons, der betragtes som et tidligt kendetegn ved sygdomme som PsA og SpA, som efterfølgende manifesterer sig med konsekvenser som entesophytter, calcaneal spore og plantar fasciitis. Disse nye knogledannelser initieres sandsynligvis af residente mesenkymale celler, som har potentialet for spredning og differentiering inden for chondroblasterne og osteoblasterne til dannelse af brusk og knogler. PGE2 er også en vigtig aktivator for differentieringen af osteoblaster., På den anden side er det kendt, at det parathyroidhormonrelaterede peptid udtrykkes i enthesen og sandsynligvis understøtter rekruttering eller aktivitet af underliggende knoglecellepopulationer. De knoglemorfogenetiske proteiner ser ud til at fremme spredning af mesenkymale forstadier, der kræves for at danne hypertrofiske chondrocytter. Disse celler bygger strukturen til anvendelse af ny knogle af osteoblaster, som danner entesophyten., Tilsvarende Erntnt-proteiner sammen med deres hæmmere, DKK1 og sclerostin, effektormolekyler, der fremmer aktiviteten af osteoblaster til placering af ny knogle i enteserne.4,5,13
Enthesitis forekommer hyppigere hos yngre, overvægtige patienter og hos dem, der har højere sygdomsaktivitet, hvilket fører denne manifestation til yderligere forringelse af livskvaliteten. 35%, hvilket er de hyppigst involverede steder: akillessenen, plantar fascia og laterale epicondyler.,5 flere indekser er blevet beskrevet for sin udforskning, herunder: Mander / ne .castle enthesitis inde. (MEI), Maastricht ankyloserende Spondylitis Enthesitis Score (MASES), spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) inde., Berlin (Major) enthesitis inde., Leeds enthesitis inde. (LEI), og University of California, San Francisco (UCSF) enthesitis inde.., Udførelsen af MASES -, LEI -, MEI -, Berlin-og SPARCC-indekserne blev evalueret hos patienter med PsA, og LEI-indekset korrelerede mere konsekvent med parametre for Klinisk sygdomsaktivitet; og i en undersøgelse med patienter med SpA var UCSF-indekset det mest følsomme blandt disse 3-indekser (MASES, Berlin og UCSF).3-5, 13 dens korrekte udforskning i daglig medicinsk praksis ved den fysiske undersøgelse er begrænset, da resultaterne let forveksles hos de patienter med primær eller sekundær fibromyalgi og hos patienter med smerteforstærkningssyndrom.,
sådanne begrænsninger har ført til at finde billeddannelsesteknikker til evaluering af enthesitis. Selvom der har været nylige fremskridt inden for magnetisk resonans, synes ultralyd (US) at være den foretrukne metode til at detektere enthesitis, fordi det tillader en nøjagtig evaluering af de bløde vævskomponenter i entheserne og også af dannelsen af ny knogle. Hypoechogenicitet, øget tykkelse af seneindsættelsen, forkalkninger, entesophytter, erosioner og Doppleraktivitet er blevet identificeret som de vigtigste amerikanske egenskaber ved enthesitis.,4,5,13 instrumenter såsom Glasgo.ultralyd enthesitis scoringssystem (GUESS) eller det spanske enthesitis inde. (SEI) er udviklet til at evaluere tilstedeværelsen og sværhedsgraden af enthesitis baseret på sådanne morfologiske ændringer, skønt disse fund også ofte findes i mekaniske sygdomme. Mere for nylig, den høje opløsning perifere kvantitative computertomografi (HR-pQCT) blev indført for at definere strukturelle læsioner af enthesitis, især kvantificering af dannelsen af ny knogle i PsA.,5
begrænsningen af viden om enthesitis, der er til stede i disse inflammatoriske sygdomme, er ikke kun for de patofysiologiske mekanismer og de diagnostiske metoder, men også med hensyn til behandlingen, da undersøgelser til evaluering af behandlingen af enthesitis ikke er specifikt designet; observationer om den tilsyneladende terapeutiske virkning understøtter imidlertid signifikant de kendte patofysiologiske begreber., I behandlingen af denne manifestation er blevet anvendt NSAID ‘ er og lokale steroider, som viser større effektivitet i de akutte stadier; ingen sygdomsmodificerende antirheumatisk lægemiddel (DMARD) har vist sig at være effektiv til enthesitis undtagen apremilast (en phosphodiesterase 4-hæmmer). Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α) hæmmere har vist effektivitet på aksiale og perifere manifestationer forbundet med enthesitis både i PsA og SpA., I PsA demonstrerer de for at forbedre peri-entheseal osteitis påvist ved magnetisk resonans og for at øge vaskulariseringen evalueret af Po .er Doppler US. Ustekinumab, et antistof mod P40-underenheden, der er fælles for IL-12 og IL-23, har også vist effektivitet. For nylig har medicin som secukinumab og i .eki .umab vist forbedring i indekserne til evaluering af enthesitis.,ic resonans til at dokumentere det, da deres konklusion bliver en faktor, der negativt påvirker livskvaliteten for patienter med disse sygdomme, og det er derfor bydende nødvendigt, at den Colombianske sundheds-system, der dækker udgifterne til disse billeddannende teknikker, der udføres af kvalificeret og uddannet personale, både i reumatologi og i radiologi af denne type af muskel-og manifestationer, som er så specifikke for inflammatoriske sygdomme, at hvis der ikke er kontrolleret i en rettidig og hensigtsmæssig måde, de skaber en stor økonomisk indflydelse på systemet og samfundet på grund af den generation af tab af produktivitet.,bemærk: en interessant del af forberedelsen af dette manuskript, som jeg gerne vil dele med læserne, var læsningen af en artikel offentliggjort i Medicina UPB, der ledede mig i metoden til at skrive denne redaktion.15
interessekonflikt
forfatteren erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt.