Et Link Mellem Endetarmsåbning Strep og Pædiatriske Autoimmune Neuropsykiatriske Lidelse, der er Forbundet Med Streptokok-Infektion (PANDAERNE)

Pediatric autoimmune neuropsykiatriske lidelse, der er forbundet med streptokok-infektion (PANDAERNE) er en klinisk fænotype at få mere interesse og forskning i den pædiatriske fællesskabet., Det er et syndrom, der består af ny begyndelse af neuropsykiatriske symptomer, der er knyttet til en streptokokinfektion i gruppe A (GAS). Kriterierne for at gøre denne diagnose er som følger: tilstedeværelse af obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) og/eller en tic lidelse, pædiatrisk debut af symptomer (alder 3 år til puberteten), episodisk løbet af symptom alvoren, forening med gruppe A streptokok infektion forening med neurologiske abnormiteter (motoric hyperaktivitet, eller utilsigtede bevægelser, såsom choreiform bevægelser).,1 denne kliniske præsentation er blevet forbundet med andre infektiøse midler, såsom influen .a a, Mycoplasma pneumoniae, der forårsager ‘gå lungebetændelse’, og Borrelia burgdorferi, der forårsager Lyme-sygdom.2 De fleste børn med pandaer er prepubertal med en gennemsnitlig alder på 7 år., Børn med PANDAERNE vil udvikle en dramatisk debut af nye psykiatriske symptomer bemærket af deres forældre, som raser, humør svingninger, angst, hyperaktivitet, og oppositionel adfærd, der hurtigt kan udvikle i løbet af 24-72 timer, der begynder under eller kort efter, at have en GAS-infektion eller udsættelse for en person med GAS.1 børn vil også blive mere distraherende og begynde at have problemer i skolen med læring. Håndskrift forværres ofte og bliver stort og rodet. Barnet kan også begynde at have hyppig vandladning og natlig enuresis sammen med mareridt., Derudover udvikler børn ofte nye debut tics. Denne dramatiske ændring i funktionen har en betydelig indflydelse på barnets sociale liv, akademiske præstationer og familieinteraktioner.3

GAS, der er årsag til, at 15% til 36% af halsbetændelse blandt børn i Usa og cirka 20% af børnene, er asymptomatiske bærere af GAS.4 yngre børn, såsom 6 måneder til 10 år gamle,5 kan manifestere GASINFEKTIONER som en perianal streptokok dermatitis (PSD).,5,6 Perianal streptokok dermatitis har tendens til at være hyppigere hos mænd end kvinder, og diagnosen kan bekræftes ved en perianal vatpind med kultur eller hurtig streptokokprøve i det perianale område.

Denne artikel beskriver tre børn, der søgte opmærksomhed for obsessive compulsive (OC) symptomer eller tics, der efterfølgende viste sig at have bekræftet og / eller mistænkt perianal dermatitis, der midlertidigt var forbundet med begyndelsen af deres neuropsykiatriske symptomer.,

Case Reports

Case # 1:

en 5-årig dreng med en diagnose af opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD), forsinkelser i tale og sprog samt grove og fine motoriske forsinkelser præsenteret for hans børnelæge med en hyppig motorisk tic, der bestod af en hovedrystning og en sjælden vokal tic af halsrensning efter en GASINFEKTION bekræftet af positiv faryngeal hurtig antigendetektionstest (Radt). Han blev behandlet med 10-dages forløb af amo .icillin., 7 dage efter påbegyndelse af antibiotikabehandling og rapporterede fuldstændig opløsning inden for 14 dage.

Ved opfølgningsbesøget blev han bemærket at have perianal kløe, og en rektal hurtig antigendetektionstest var positiv for GAS. Hans mor bemærkede, at i løbet af denne tid begyndte hovedet at ryste igen. Efter et 10-dages forløb med clindamycin stoppede hovedrystningen, og gentag rektal RADT var negativ., Kort efter hans hoved tic begyndte igen og patient blev igen bemærket at have en positiv rektal hurtig antigen test og blev behandlet igen med clindamycin. Far blev også behandlet for GAS samtidig efter at have klaget over ondt i halsen og perianal kløe på samme tid.

sag #2:

en 6-årig dreng præsenterer klinikken med ADHD, tics og OC symptomer, der begyndte i en alder af 3., Ved evaluering bestod hans OC-symptomer af overdreven håndvask for at fjerne bakterier, afvisning af at deltage i aktiviteter, der involverede at blive snavset, såsom at bruge markører, fingermaling eller glitter, afvisning af at træde på fliser eller tæpper, nye sensoriske problemer, og tvang til at gøre ting i grupper på to. Han begyndte at have tics omkring denne samme tid, der bestod af øjenblinking, der varede 3 til 4 måneder og derefter overført. Han havde også 3-ugers periode med at trække sine øjenvipper ud.

hans medicinske historie er signifikant for tre episoder med tilbagevendende rektal GAS, der begynder i en alder af 3., Med hver perianal dermatitis rapporterede forældre, at han ville udvikle ulige kompulsiv adfærd og motoriske tics. Kultur udført i en alder af 3 bekræftede rektal GAS, og han blev behandlet med et kursus af amo .icillin. I en alder af 6 havde han to gentagelser af perianal dermatitis forbundet med obsessive kompulsive symptomer og et øje blinkende tic. Dermatitis blev antaget at være GAS af primærplejelægen på grund af hans historie, og han blev behandlet empirisk., I løbet af den sidste episode som beskrevet ovenfor præsenterede han både pharyngeal og rektal GAS samtidig klinisk diagnosticeret af sin primære læge. Han blev ikke rektalt dyrket på dette tidspunkt, men streptokokantistoffer blev opnået. Alle episoder blev behandlet med et 10-dages forløb med amo .icillin, og med hver behandling blev hans OC-symptomer overført, og tics blev meget milde.

sag # 3:

en 6-årig mand præsenterer klinikken for en evaluering af nye begyndelsestics efter en perianal streptokokinfektion bekræftet med en positiv kultur., Hans tics involverede primært øjenbevægelser. Han blev behandlet med et 14-dages kursus af amoxicillin/clavulanate og hans tics, som primært var øjenbevægelser, blev mindre udtalt inden for 4 uger, og til sidst forsvandt efter 6-8 uger. Otte måneder senere vendte motoriske tics tilbage af øjne og nakke samt nye vokale tics med hyperaktivitet og rastløshed. Disse symptomer faldt sammen med udviklingen af perianal udslæt hos et af hans søskende og et selvbegrænsende trunkalt udslæt hos patienten og hans søskende. En pharyngeal kultur blev gjort, men tabt af laboratoriet., Penicillin profylakse blev påbegyndt af sin børnelæge, og tics forblev, men blev mildere.

for en beskrivelse af sagerne, se tabel 1.

Diskussion

Denne artikel beskrives tre børn, der søgte opmærksomhed for OC symptomer og/eller tics og med en mistanke om PANDAER-som præsentation, der efterfølgende blev fundet at have dermatitis, perianal tidsmæssigt er forbundet med deres symptomer. Perianal dermatitis er en relativt almindelig tilstand hos børn, der ofte benævnes blæseudslæt og ofte også involverer vulva og penis.,5 differentialdiagnoser omfatter lokalirriterende dermatitis, candidiasis, seborrheic dermatitis, atopisk dermatitis, psoriasis, allergisk kontakt dermatitis, børneorm infektion, inflammatorisk tarmsygdom, histiocytosis, seksuelt misbrug, og endetarmsåbning streptokok dermatitis. Mænd påvirkes normalt mere end kvinder, og diagnosen bekræftes af perianal vatpind med kultur. Det henvises undertiden til hudlæger eller kolorektale kirurger, da det ofte foreviger i uger til måneder uden opløsning, uden at blive anerkendt nøjagtigt af barnets læge til primærpleje., I en nylig undersøgelse af 124 patienter med anorektal klager, 16% blev diagnosticeret med PSD, hvilket gør streptococcus de mest almindelige infektiøse agens, der findes, med den gennemsnitlige varighed af symptomer varig 6.6 måneder.5

forskellige case-serier forbinder pharyngeal streptokokinfektioner med perianal dermatitis via oral til anal vej ved at ridse.7 Roos et al.,7 har postuleret, at svælg bakteriel kolonisering med alpha-hæmolytisk streptokokker interfererer med kolonisering af GAS, men endetarmsåbning områder, der ikke deler samme mikrobielle flora og giver derved mulighed for selektiv kolonisering af perianal området over svælget.8

perianale kulturer har bevist, at pharyngeal stammer af GAS kan rejse til og kolonisere andre modtagelige områder af anatomien.8,9 til diagnose er en vatpind i det røde berørte område normalt tilstrækkelig til at bestemme de bakterier, der er ansvarlige for infektionen., En RADT har vist sig at være en passende metode til hurtigt at verificere GAS som det infektiøse middel med en nøjagtighed på omkring 93%, skønt en kultur anbefales til en endelig diagnose.10 test for streptokokantistoffer har vist sig at være upålidelige til at identificere GAS som årsag til perianal dermatitis11,12; Derfor anbefales disse serologiske test ikke for at bevise tilstedeværelse af GAS i dette scenario.13

antibiotikabehandlingskurser som beskrevet i vores case-serie var ret korte sammenlignet med hvad litteraturen antyder., Dette kan have spillet en rolle i gentagelsen af infektionerne hos hver patient. Terapi hos patienter med PSD har en tendens til at kræve mere tid end den pharyngeal modstykke, og en behandlingsvarighed, fra 14 til 21 dage, synes at være nødvendig.5,6,14 Jongen et al. bemærk, at 10-dages behandlinger ikke er tilstrækkelige til udryddelse af bakterierne, og et sådant begrænset behandlingsforløb vil sandsynligvis resultere i gentagelse af infektion.5 Behandling med topiske antibiotika og antifungale lotioner giver ikke tilstrækkelig permeabilitet i vævet for at eliminere infektionen.,14

for børn, der ofte er inficeret med GASFARYNGITIS og har tilbagevendende PANDAS-præsentationer, anbefales det kraftigt, at familiemedlemmerne også dyrkes for at vurdere, om de er GASBÆRERE. For at undgå spredning af person til person og gentagelse af perianal GASDERMATITIS, Herbst et al. anbefaler pensling perianal og svælg områder, ikke kun patienten, men også asymptomatiske søskende, forældre og andre familiemedlemmer, der bor i husstanden.,10 behandling af de koloniserede asymptomatiske familiemedlemmer ville hjælpe med at undgå reinfektion hos patienten og en gentagelse af symptomer. Behandlingen bør omfatte overvågning med post-behandling perianal og hals podninger samt urinanalyse at udelukke post-streptokok glomerulonephritis.

sag 1 demonstrerer kompleksiteten hos et barn med comorbide diagnoser, men dette bør ikke begrænse en kliniker til at mistænke en PANDAS-præsentation, hvis neuropsykiatriske symptomer kan være forbundet med en tydelig, tidsmæssig tilknytning til GAS., Resultatet eller forløbet af PANDAS sygdom af typiske eller mindre psykiatriske comorbid PANDAS tilfælde er ikke kendt, hvilket gør det endnu vanskeligere at håndtere kompleksiteten af symptomer og forudsige resultatet uden evidensbaserede behandlingsprotokoller. Epidemiologisk, alle vores tilfælde var mænd, som understøtter den højere forekomst af PSD i mandlige befolkning, men også den højere frekvens af tics og pandaer hos mænd., Det skal bemærkes, at vi i vores klinik havde flere rapporter om kvinder med vulvardermatitis med nye OCD-symptomer, men havde ikke GASBEKRÆFTELSE og var ikke inkluderet i denne serie. Gentagelsen af tics i tilfælde 3 opstod, da hans bror havde et perianalt udslæt, hvilket eksemplificerer behovet for at spørge om familiemedlemmers infektioner, når de samler historie., Dette emne havde stadig milde tics på trods af at de blev behandlet med en profylaktisk dosis penicillin, der falder sammen med vores kliniske erfaring, at beta-lactamer med lav dosis ofte ikke er tilstrækkelige til at vise remission i neuropsykiatriske symptomer og understøtter litteraturen om, at der kan kræves længere behandlingskurser med antibiotika for at udrydde PSD.,

Selv om det hævdes, at en streptokok-antistoffer er ikke anvendelig i endetarmsåbning GAS-diagnose, og det skal bemærkes, at forhøjet GAS titer er heller ikke tilstrækkelige data til at klassificere et barn, som har PANDAER på grund af flere faktorer, der kan ændre niveauer som hyperlipidæmi, behandling med antibiotika, eller at en persons medfødte immunforsvar fungerer.15 derudover kan titere forblive forhøjede i længere perioder på grund af reinfektion, hyppig eksponering eller unormale immunresponser, således at følgende GASTITERE kun giver begrænset information., Parrede titere ved symptomdebut og 4-6 uger senere giver den mest nyttige information.16,17

Vi vil gerne foreslå forestillingen om, at perianale streptokokinfektioner bør betragtes som et andet middel, hvor GAS kan aktivere immunsystemet, der fører til den efterfølgende udvikling af pandaer. Selvom forholdet mellem pharyngeal streptokokker og pandaer er blevet undersøgt og rapporteret i litteraturen, er forbindelsen mellem perianal GASINFEKTION og pandaer ikke blevet undersøgt til dato., Vores case-serie har begrænsninger på grund af det lille antal patienter, og fordi nogle tilfælde har med allerede eksisterende neuropsykiatriske symptomer og retrospektivt indsamlet information. På trods af disse begrænsninger, det er håbet, at klinikere begynder at undersøge sammenhænge mellem PSD som en mulig smitsom udløser i den kliniske workorkup for nye debut OCD og tics, især hos små børn., Vi foreslår, at børnelæger begynder at spørge om og undersøge for perianal dermatitis, når de ser børn med en PANDASLIGNENDE præsentation, som ikke viser sig at have streptokokfaryngitis eller en anden åbenlys infektiøs trigger. Spørge familie til at tale om et problem, der normalt ikke ville blive nævnt på en neuropsykiatriske konsultere kan reducere den tid og de ressourcer, der bruges på unødvendige undersøgelser og procedurer. Tidlig påvisning og passende antibiotikabehandling kan føre til en reduktion i neuropsykiatriske symptomer.,15,18 afslutningsvis er der behov for yderligere forskning for at undersøge forholdet mellem perianale streptokokinfektioner og pædiatriske neuropsykiatriske præsentationer.