sagen
en 72-årig kvinde med en historie med astma, kongestiv hjertesvigt og medicinsk manglende overholdelse præsenteret for akuttafdelingen med 2 ugers ødem i nedre ekstremiteter, træthed og gradvis forværring af dyspnø. Hun rapporterede åndenød i ro og med anstrengelse samt en tør hoste., Ved den første undersøgelse, hun hvæsende vejrtrækning og havde bemærkelsesværdig erytem i højre nedre ekstremitet og bilateral nedre ekstremitet, der pitting ødemer større på højre side med gråd fra hendes hud. Hun blev indlagt for astma forværring og lavere ekstremitet cellulitis. Hun forbedret med væsker, albuterol forstøvere, methylprednisolon,og ceftria .on / do .ycyclin. I løbet af hendes næste 2 hospitalsdage havde hun en ultralyd i den nedre ekstremitet, der var negativ for en dyb venetrombose og et transthorakal ekkokardiogram, der var normalt bortset fra biatrial forstørrelse.,ved midnat af hendes anden hospitalsdag bemærkede patientens søn, at hans mor følte sig svimmel. Fire timer senere blev patienten pludselig bradykardisk til en puls på 20 slag pr. Når hun gik på badeværelset, var hun især dyspnisk med en iltmætning på 87%. Hun blev derefter ikke reagerer. Hendes oprindelige rytme var pulsløs elektrisk aktivitet. Under koden placerede en ældre beboer en intraossøs (IO) linje i venstre tibia efter flere mislykkede forsøg på at opnå perifer venøs adgang., Efter 10 minutters brystkompressioner og avanceret kardiovaskulær livsstøtteprotokol vendte spontan cirkulation tilbage, og patienten blev overført til intensivafdelingen (ICU).tre timer efter at IO-linjen blev placeret, meddelte en sygeplejerske det primære hold, at venstre ben var en mørk lilla, og ved undersøgelse var benet blåt og spændt edematøst med svage distale pulser. Vaskulær kirurgi diagnosticeret rumsyndrom, fjernede io-linjen og udførte en bedside fasciotomi senere samme morgen. Fasciotomisårene var langsomme til at heles og krævede løbende kompleks pleje., Efter 2 måneder i ICU og flere komplikationer blev patienten afladet.
kommentaren
vaskulær adgang er en hjørnesten i moderne medicinsk terapi. I en krisesituation, især en, hvor der kræves store mængder væsker eller vasoaktive medicin, er læger blevet uddannet til at få adgang til det vaskulære system gennem store vener i nakken eller lysken., Endnu, især når blodtrykket eller volumen er lav, eller hos børn, intravenøs (IV) adgang kan være svært, og mange patienter er døde gennem årene på grund af manglende evne til at opnå adgang i tide.
at Placere en vaskulær adgang enheden direkte til marv hulrum for medicinsk behandling daterer sig så langt tilbage som i 1920’erne.(1) Disse enheder blev brugt under anden Verdenskrig til behandling af shock (2), men senere faldt i unåde i mange lande, indtil deres genindførelse i Usa for at pediatric resuscitations i slutningen af 1980’erne., Deres genopblussen i voksen medicin halter og genvandt kun popularitet i det sidste årti.(3) den moderne udvikling af hurtige og brugervenlige intraosseous (IO) placeringsanordninger har for nylig placeret io-adgang inden for rækkevidde af den brede verden af avancerede livsstøtteudbydere.(4)
teknikken med io-linjeplacering er nu en godt accepteret komponent i moderne avancerede livsstøttealgoritmer.,(3) Intraossøs adgang kræver enten boring eller stansning gennem knoglen Corte.og placere en hul nål i MARV hulrum, inden for hvilken er et rigt netværk af marv vaskulatur, der hurtigt vil transportere væsker og medicin ind i det vaskulære system som helhed (figur). Generelt holder den penetrerede benede Corte.io-enheden fast, hvilket gør linjen vanskeligere at fortrænge ved et uheld (selvom forskydninger kan forekomme).,
Efter at etablere en gunstig effekt og sikkerhed profil, IO adgang er godkendt som en foretrukken første alternativ til undladt IV adgang med en lang række faglige organisationer, herunder American Heart Association (AHA), American College of Emergency Physicians (ACEP), International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), og National Association of EMS Physicians (NAEMSP)., Intraossøs adgangsplacering af ikke-fysiske udbydere er almindeligt anvendt og viser sig at være tidsbesparende i nødsituationer, der ofte opstår i både præhospital-og akutafdelingsindstillingerne.(3,5)
operatøren bør anvende rimelige retningslinjer ved anvendelse af IO-adgang. Inficerede steder bør undgås i at søge adgang. Generelt, hvis IO access allerede er blevet brugt og opgivet i den ene ende, skal den modsatte ende bruges til fremtidige forsøg på grund af potentialet for lækage fra det oprindelige sted, hvis IO access er placeret tæt på det., Producentens retningslinjer for valg af adgangsenhedsstørrelse skal følges. Patienter med overdreven væv kan kræve en større nål for at få IO-adgang og mindske sandsynligheden for forskydning af io-enheden.
Flo .dynamikken gennem IO-adgang er mere kompleks end når adgangen er direkte i en vene. Hastigheden af parenteral væskestrøm af adgangsindretningen kan variere afhængigt af nålestørrelse, adgangssted og dynamik i marvrummet (herunder muligheden for knoglespikuler, der forhindrer strømning ud af enheden)., For eksempel kan operatøren i indstillingen af lav strømning ind i et tibialrum opleve, at rotation af enheden et par grader kan forbedre strømmen. Brugere bør være forsigtige med at aspirere blod og marv tilbage gennem enheden, f.eks. med henblik på at opnå laboratorieundersøgelser, da denne aspiration kan medføre, at adgangsnålen bliver blokeret. Strømmen af væske gennem humeralhovedet er overlegen – op til fem gange højere—til den i tibialrummet, der nærmer sig strømmen til en central adgangslinie (L. Miller, oral communication, oktober 2013).,
talrige komplikationer kan opstå ved brug af io-enheder.(6) som i det foreliggende tilfælde kan adgangsnålens penetrationspunkt i Corte.lække, hvilket tillader infusion af væske og medicin i det omgivende væv, hvilket skaber lokal ekstravasation og muligvis skaber et rumsyndrom. En Skandinavisk undersøgelse af 1800-tallet, i hvilke tilfælde en IO-enhed blev brugt til vaskulær adgang afsløret komplikationer såsom patientens ubehag og smerte (7.1%), problemer med at trænge ind på det periosteum med IO-nål (10.3%), besvær med aspiration af knoglemarv (12.,3%), og bøjede eller knækkede nåle (4,0%). Andre rapporterede problemer inkluderede vanskeligheder med injektion af væske og medikamenter efter io-indsættelse (7, 4%), langsom infusion (8, 8%), forskydning efter indsættelse (8, 5%) og ekstravasation (3, 7%). Bemærk, at rumsyndrom, som det forekom i dette tilfælde, var relativt sjældent—10 tilfælde (0, 6%). Der var også 6 tilfælde (0,4%) osteomyelitis.,(6) omhyggelig opmærksomhed på stedet omkring io-kateteret er vigtig for at overvåge for komplikationer, såsom ekstravasation hos denne patient; hendes rumsyndrom kunne sandsynligvis have været forhindret, hvis ekstravasationen var blevet opdaget tidligere. Endelig, når det haster med situationen er løst, anbefales det at udskifte io-nålen med mere langvarig IV-adgang og vil yderligere mindske komplikationer forbundet med io-adgang.,
selvom IO-adgangsenheder har en lav komplikationshastighed, er de væsentligt dyrere (ofte over $100) end IV-katetre (et par dollars). Disse omkostninger kan blive betydelige for beredskabssystemer. I de 12 måneder, der fulgte efter den første udrulning af IO-enheden i Dallas-området (7), måtte emergency medical services (EMS) – systemet absorbere en stigning i omkostningerne på over $40,000. Det er derfor rimeligt, at EMS-lægeledere opretter en protokol, der kræver et vist antal indledende perifere IV-forsøg inden implementering af IO-brug.,
standardiseret grunduddannelse og efter-og videreuddannelse bør være på plads i overensstemmelse med kravene til medicinsk direktør og fabrikantens anbefalinger. ACEP går ind for at udvikle institutionelle politikker og uddannelse til brug af IO-adgang.(8) producenterne af udstyret har også enkle undervisningsmaterialer til rådighed til at vejlede det administrative uddannelsespersonale på hospitaler og EMS-agenturer, der anvender disse enheder.
efter vores erfaring går de fleste tilfælde af IO-adgang Godt., Men når der er problemer, er det som regel på grund af dårlige valg af IO indstiksstedet, IO adgang forsøgt i tilstedeværelse af kendte kontraindikationer, eller forkert placering af IO nål (enten for dybt eller for lavt ). Disse komplikationer kan afhjælpes ved at udvikle detaljerede institutionelle politiske retningslinjer for IO-brug og ved nøje at træne alle personer, der kan placere io-nåle i korrekt indsættelsesteknik.,
startpunkter
- Intraossøs vaskulær adgang kan være livreddende, og beredskabssystemer skal have et af disse enheder let tilgængeligt med personale, der er uddannet i deres brug.
- komplikationshastigheden forbundet med IO-brug er lille og sammenlignelig med IV-adgang.
- io vaskulær adgang er dyrere end IV-katetre, og risiciene og fordelene ved forskellige adgangsenheder skal vejes, når de beslutter, hvilke de skal bruge.
Raymond L., Fo .ler, MD Professor i Emergency Medicine, kirurgi, Sundhed Erhverv, og Emergency Medical Education University of Te .as South .estern Medical Center Dallas, t.
Melanie J. Lippmann, MD assisterende Professor i Emergency Medicine Brownarren Alpert Medical School bro .n University Providence, RI
1. Drikker CK, drikker KR, Lund CC. Cirkulationen i pattedyrs knoglemarv. Am J Physiol. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. Den første pleje af tilskadekomne. Am Pract Grave Godbid. 1946;1:183.
3. Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B., Anbefalinger til brug af intraossøs vaskulær adgang til emergent og nonemergent situationer i forskellige sundhedsindstillinger: et konsensusdokument. Crit Pleje Sygeplejerske. 2010; 30: e1-E7.
4. Luck RP, Haines C, Mull CC. Intraossøs adgang. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. Vidacare Corp. ACEP policy statement støtter brugen af intraossøs vaskulær adgang som alternativ til intravenøs vaskulær adgang i ED. JEMS. November 8, 2011.
7. Fo .ler RL. Det elektroniske korsvej: muligheder og udfordringer inden for medicinsk datastyring. JEMS. 1. oktober 2009.
8., American College of Emergency Physicians. Alternative metoder til vaskulær adgang i akuttafdelingen. Ann Emerg Med. 2011;58:402.