prospektivt betalingssystem: et sundhedsbetalingssystem, der blev brugt af den føderale regering siden 1983 til refusion af sundhedsudbydere/agenturer til medicinsk behandling leveret til Medicare og Medicaid-deltagere. Betalingen er fast og baseret på driftsomkostningerne ved patientens diagnose.,peer Revie.organi .ation (PRO): et føderalt program oprettet af ta. e .uity and Fiscal Responsibility Act fra 1982, der overvåger den medicinske nødvendighed og kvaliteten af de tjenester, der leveres til Medicare og Medicaid-modtagere under det potentielle betalingssystem.
Diagnoserelateret gruppe (DRG): en patientklassifikationsordning, der giver et middel til at relatere den type patient, et hospital behandler, til hospitalets omkostninger. DRG ‘ er demonstrerer grupper af patienter, der bruger lignende ressourceforbrug og opholdets længde., Det er også kendt som et statistisk system til klassificering af ethvert indlæggelsesophold i grupper med henblik på betaling. DRG ‘ er kan være primære eller sekundære; der findes også en outlier-klassificering. Dette er den form for refusion, som CMS bruger til at betale hospitaler for Medicare og Medicaid-modtagere. Bruges også af nogle få stater til alle betalere og af mange private sundhedsplaner (normalt ikke-HMO) til kontraherende formål.
Medicare: et landsdækkende, føderalt administreret sundhedsforsikringsprogram, der dækker omkostningerne ved indlæggelse, lægehjælp og nogle relaterede tjenester for berettigede personer., Medicare har to dele. Del A dækker udgifter til hospitalsindlæggelse (refunderes i øjeblikket fremadrettet ved hjælp af DRG-systemet). Medicare betaler for de lægemidler, der leveres på hospitalerne, men ikke for dem, der leveres i ambulant indstilling. Del B, også kaldet supplerende sygesikringsprogram, dækker ambulant omkostninger for Medicare-patienter (refunderes i øjeblikket retrospektivt).
relativ vægt: en tildelt vægt, der er beregnet til at afspejle det relative ressourceforbrug, der er forbundet med hver DRG. Jo højere den relative vægt er, desto større er betalingen/refusionen til hospitalet.,
Outlier: noget, der er betydeligt langt over eller under et forventet interval eller niveau.
Outleir tærskel: det øvre interval (tærskel) i opholdets længde, før en patients ophold på et hospital bliver en outlier. Det er det maksimale antal dage, en patient må opholde sig på hospitalet for den samme faste refusionssats., Outlier-tærsklen bestemmes af Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS), tidligere kendt som Health Care Financing Administration (HCFA)
Outcome and Assessment Information Set (OASIS): et potentielt sygeplejevurderingsinstrument afsluttet af hjemmesundhedsagenturer på det tidspunkt, hvor patienten indtastes til hjemmesundhedstjenester. Scoring bestemmer Home Health Resource Group (hhrg)
Home Health Resource Group (HHRG): er baseret på Oasis score. Refusionssatser svarer til niveauet for hjemmesundhed.,
Ambulatory Payment Classification (APC) System: et møde-baseret klassifikationssystem til ambulant refusion, herunder hospitalsbaserede klinikker, nødafdelinger, observation og ambulant kirurgi. Betaling satser er baseret på kategorier af tjenester, der er ens i omkostninger og ressourceudnyttelse.
Indlæggelsesrehabiliteringsfaciliteter Patientvurderingsinstrument (IRF-PAI): Indlæggelsesrehabiliteringsfaciliteterne Patientvurderingsinstrument, der bruges til at klassificere patienter i forskellige grupper baseret på kliniske egenskaber og forventede ressourcebehov., Pia bestemmer klassificering af Case mi.Group (CMG).
Case mi.Group (CMG): hver CMG har en relativ vægt, der bestemmer basisbetalingssatsen for indlæggelsesrehabiliteringsfaciliteter under Medicare-systemet.
ressourceudnyttelse Group (RUG): klassificerer dygtige sygeplejepatienter i 7 store hierarkier og 44 grupper. Baseret på MDS klassificeres patienten i den mest hensigtsmæssige gruppe og med den højeste refusion.