Dr. Bennett er adjunkt i radiologi og Dr. El-Khoury er Professor i radiologi ved Institut for Radiologi, University of Io .a Roy J. og Lucille A. Carver College of Medicine, io .a City, IA.
en af de vigtige funktioner hos en radiolog i fortolkningmuskuloskeletale røntgenbilleder er at identificere en lytisk læsion., Men når en sådan læsion er identificeret, skal en radiolog også kunnegive en endelig diagnose eller en rimelig differentieldiagnose for læsionen og give passende anbefalinger tilden henvisende kliniker. Vi vil behandle hvert af disse problemer ivores tilgang til lytiske knogle læsioner.
identifikation af en lytisk læsion
Når der er mistanke om en lytisk læsion, skal radiologen beholdemind muligheden for en normal variant, såsom en pseudocyst.1to fælles steder for pseudocyster er humeralhovedet ogcalcaneus., Pseudocysten af humeralhovedet er typisk lokaliseret i området med den større tuberøsitet, mens pseudocysten af calcaneus typisk er placeret anteriorly (Figur 1 og2).
en pseudocyst er et område med relativt lav stress inden for en knogleresultering i trabekulær knogledannelse, der ikke er så udtalt somi højere stressområder. Dette område med relativt lavere stressudvikler sig til en tilsyneladende lytisk læsion, som faktisk er et område af trabekulær sjældenhed., Når dette område af trabekulær sjældener visuelt sammenlignet med den omgivende knogle, der indeholder merefremragende trabeculae, ser man en tilsyneladende lytisk læsion ellersåkaldt pseudocyst.1på magnetisk resonansafbildning (MRI) har en pseudocyst normal Marro .signal, da det er en normal variant.
et andet nyttigt værktøj til at identificere subtile lytiske læsioner er atsammenligne aktuelle undersøgelser med tidligere røntgenbilleder eller at sammenlignedem med billeder af den kontralaterale side., Sammenligning med tidligere film kan hjælpe med at identificere subtile fokale ændringer, som for denmindre erfarne radiolog hjælper med at identificere en nylytisk læsion. Litteratur har også vist, at sammenligning med tidligere undersøgelser forbedrer den diagnostiske nøjagtighed af fortolkningen.2sammenligning med den kontralaterale side bør også foretages, nårdisse røntgenbilleder er let tilgængelige. Eksempler på undersøgelser medreadily tilgængelige kontralaterale strukturer omfatter pelvicradiographs og skelet undersøgelser., På røntgenbilleder af bækkenet, enhemipelvis kan let sammenlignes med den anden til lettere og trygt identificere subtile lytiske læsioner, kortikalødelæggelse eller periosteal reaktion. Ved fortolkning af skeletundersøgelser bør en radiolog også bruge tilgængelige undersøgelser af den kontralaterale ekstremitet til sammenligningsformål.
differentiel diagnose
et af de vigtigste første trin i at udlede en differentieldiagnose ved evaluering af en lytisk læsion er at kende alderenpatient. Dette er et vigtigt stykke information imuskuloskeletalradiologi., Typisk forekommer der kun visse læsioner inden for et givet aldersinterval; derfor skal patientens alder overvejes for at generere en korrekt differentialdiagnose. Nogle af lytiske læsioner, der er stort set begrænset tocertain aldersgrupper er: metastatisk neuroblastoma i infant andyoung barn, metastaser og myelomatose i den midaldrende andelderly, ewings sarkom og enkel bone cyste i de lange knogler inchildren og unge teenagere, og kæmpe celle tumor i den unge tomiddle-alderen voksne (20 til 50 år).,3,4
det næste trin er at undersøge læsionen for at se, om den har apathognomonisk udseende og / eller placering. Nogle lytiske læsioner har akarakteristisk radiografisk udseende (herunder Matri.) og / ellerplacering, der er iboende diagnostiske., Et par eksempler inkluderer: acorduroy vertebral krop (hæmangiom; figur 3), et faldet fragmentsign (simpel knoglecyst; figur 4), intralesional gas i ajutata-artikulær læsion (subchondral cyste, såsom en degenerativecyst eller intraosseøs ganglioncyst; figur 5), en forstørret knogle med grov trabeculae og en fortykket Corte and (Pagets sygdom;figur 6), chondroid Matri and I en geografisk lytisk læsion i denhånd (enchondroma; figur 7), vertebra Plana i en andresundt barn (Langerhans cellehistiocytose; figur 8) ogcockade tegn i calcaneus (intraossøs lipoma; figur 9)., Enskal blive bekendt med karakteristisk patognomonisk radiografisketegn og udseende af lytiske læsioner.
med hensyn til Matri.kan mineralisering af både chondroid ogosteoidmatri. være synlig på røntgenbilleder. Mineralisering afchondroid Matri.ses som dot-lignende, popcorn-lignende, buer og ringe af forkalkninger i knogletumoren, mens osteoidmatri .en har en cloud-lignende, wispy udseende (figur 10 og 11). Nogle læsioner derkan have radiografisk synlig chondroid Matri.omfatterenchondroma, chondroblastoma og chondrosarcoma., Osteoidmatricankan ses ved osteosarkom og osteoid osteom/osteoblastom.5
Hvis udseendet af den lytiske læsion ikke er patognomonisk, sådanat man ikke kan give en endelig diagnose eller en succinctdifferential diagnose, så skal radiologen bestemmelæsionens aggressivitet. Generelt er godartede læsionerkan have et hvilende eller aggressivt udseende, mens malignelæsioner har et aggressivt udseende., To radiografiskeegenskaber, vi har fundet nyttige til at bestemmeaggressivitet af en lytisk læsion er udseendet af læsionenbaseret på Lodickick klassificeringssystemet og typen afperiosteal reaktion til stede.
forfatterne bruger den reviderede Lodwick klassifikationssystem whenevaluating udseendet af en lytiske læsioner, fordi denne har beenshown at være en pålidelig og nøjagtig metode til bestemmelse af thatcertain læsioner har en meget høj sandsynlighed for ikke at blive malignantbased på deres radiografiske udseende.,6,7 dette er et ret alsidigt klassificeringssystem, idet multifaktorer, der er vigtige ved evaluering af lytiske knogletumorer, kan inkorporeres i et enkelt klassificeringssystem. De faktorer, der er indarbejdet i det reviderede Lodickick-klassifikationssystem, omfatter blødvævsinvolvering, mønster af knogledestruktion, læsionsstørrelse, overgangs zoneone, marginsklerose og værtsrespons.
det reviderede lod .ick klassificeringssystem består af femgrader mærket IA, IB, IC, II og III. klassificeringen af en læsion erudført på en sekventiel fire-trins måde.,
det første skridt er at bestemme typen af knogledestruktiontil stede i læsionen. En læsion med geografisk ødelæggelse villedefineres som en læsion med en skarp, klart defineret margin(klasse i, Figur 12). Moth-spist ødelæggelse lignermange spist tøj med huller af ødelagt knogle. Permeativødelæggelse er en dårligt defineret, diffus, noget subtil destruktivproces af knogle. De lytiske læsioner, der er helt moth-eatenog / eller permeative er klasse III (figur 13)., Enhver lytisk læsion derer en kombination af geografisk med møl-spist og / eller permeativødelæggelse er en klasse II læsion (figur 14). Hvis læsionen isgrade II eller III, så er denne læsion klassificeret og overvejesmalign, indtil det er bevist andet. Hvis læsionen er klasse I, såklassificering fortsætter til andet trin. Lodickick fandt det ofte svært at skelne mellem klasse II og III læsioner, men det betyder ikke rigtig noget, fordi begge kvaliteter indikerer en aggressivitet, der kræver yderligere evaluering og/eller behandling.,
det andet trin er at revurdere læsionsmarginen,inklusive enhver Corte., som læsionen støder op til. Hvis nogen af marginerneer utydelige, så er læsionen klassificeret som klasse IC (Figur15). Margener, der er uklare, bør ikke forveksles medmeget spist/permeativ ødelæggelse (klasse II eller III). Hvis læsionenkan ikke klassificeres som klasse IC, så fortsætter klassifikationen tildet tredje trin.
i det tredje trin vurderes læsionen for ekspansion. Hvis en udvidet kortikal skal er til stede, og den overstiger 1 cm, klassificeres læsionen som klasse IB (Figur 16)., Det fjerde trinbestår af at evaluere læsionen for tilstedeværelsen af acirkumferentiel sklerotisk margin. Hvis læsionen har en sklerotiskmargin, det er klassificeret som klasse IA (Figur 12). Dem med anonsclerotic margin er klassificeret som grade Ib.
normalt anbefaler forfatterne opfølgende billeddannelse til lyticlesioner, der er asymptomatiske, har et grade IA-udseende og erfundet hos en ellers sund patient. Ikke-specifikke og ikke-patognomoniske lytiske læsioner, der er klasse IB, IC, II, III eller er symptomatiske, berettiger yderligere arbejde på opdagelsestidspunktet.,Baseret på tidligere undersøgelser, sandsynligheden for malignitet ved hjælp af therevised Lodwick klassificering (uagtet patientens symptomer andwhether læsion er pathognomonic i udseende) er som følger:klasse IA, der er 6%, grade IB er 48%, grade IC er 36%, klasse II er 97%,og klasse III er 100%.6,7 hvis patognomoniske læsioner udelukkes fra resultaterne af dissestudier, falder sandsynligheden for malignitet af klasse IA læsioner til2% til 4%.
Hvis periosteal reaktion er til stede, klassificerer vi det som entenfast eller afbrudt (tabel 1).,8Solid periosteal reaktion beskrives som et enkelt lag af Ne .bone tykkere end 1 mm og uafbrudt i hele dens omfang.Afbrudt periosteal reaktion er simpelthen nedlæggelsen af nyeben, der afbrydes-det vil sige ikke kontinuerlig eller solid. Nogle eksempler inkluderer sunburst og Codman ‘ s triangle. Afbrudtperiosteal reaktion indikerer, at den tilhørende læsion eraggressiv.8de læsioner, der ikke er patognomoniske i udseende og har en afbrudt periosteal reaktion, berettiger også yderligere arbejde på grund af deres større sandsynlighed for malignitet.,8det er vigtigt at huske, at afbrudt periosteal reaktion ernogle gange set med osteomyelitis.
yderligere oparbejdning
yderligere oparbejdningsanbefalinger til den aggressive, ikke-specifikke læsion består typisk af MRI og / eller computertomografi(CT), en knoglescanning af kernemedicin i hele kroppen eller endda en biopsi.Yderligere arbejde udføres også på de læsioner, der eraggressiv og patognomonisk udseende for malignitet, såsomosteosarkom (osteoidmatri.) og chondrosarcoma (chondroidmatri.)., Det skal huskes, at yderligere arbejde med MR ognukleære medicinstudier anvendes primært til læsionsstadiumog/eller prebiopsy workork-up. I langt de fleste tilfælde er nøglen tildiagnosen er i det almindelige radiografiske udseende aflæsion.
på vores institution får vi en MR af en aggressiv, uspecifik lytisk læsion for at evaluere dets fulde omfang,for at hjælpe med prebiopsi / præoperativ planlægning og lejlighedsvis at hjælpe indiagnose., Hvis der er nogen bekymring for, at læsionen kan være anosteosarkom eller e .ings sarkom, skal hele længden af den involverede knogle afbildes, herunder eventuelle led, som den involverede knogle artikulerer med. Årsagen til, at hele længden er billedeter at opdage eventuelle springlæsioner, som kan ses med osteosarkomog e .ings sarkom.9A skip læsion er et særskilt område af sygdomsinddragelse fraoprindeligt opdaget læsion. Det separate område af involvering willillhave intervenere normal marv mellem det og den oprindelige læsion (figur 17)., Identifikation af en Spring læsion ændrer behandlingenog muligvis prognosen. Når man vurderer omfanget af marveinddragelse, skal der anvendes T1-vægtede sekvensbilleder, da det har vist sig, at de mest nøjagtigt afspejler det sande omfang afinddragelse.10,11,12
MRI vil også hjælpe med at fastslå, hvilke rum og strukturer der er involveret.3bestemmelsen af, hvilke rum der er involveret, er vigtigi beslutningen om den type behandling eller operation, der er nødvendig, samt at bestemme en biopsivej., Generelt en biopsi stibør undgå rum, der ikke er groft involveret afneoplasma.
lejlighedsvis vil en MR eller en CT-undersøgelse af en uspecifik lyticlesion indsnævre den differentielle diagnose. Et eksempel på detteville være tilstedeværelsen af væske-væskeniveauer, som oftest findes i en aneurysmal knoglecyst.13et andet eksempel ville være en fedttumor set på MR i anteriorcalcaneus, hvilket er i overensstemmelse med et intraossøst lipom (Figur9).,
hos patienter, der er klaustrofobe eller har enkontraindikation for MR, anvendes en CT-undersøgelse til at evaluerelæsionens udstrækning. CT er også nyttig i evalueringen aflæsioner placeret i anatomisk komplekse osseøse strukturer, såsom bækkenet, scapula eller rygsøjlen (figur 3). CT er også nyttigt iidentificere mineralisering af en Matri.. For eksempel ville CT værebruges til at identificere chondroidmatri.i et mistænkt chondroblastom(figur 18).
en nuklearmedicinsk knoglescanning udføres for at lede efter apolyostotisk proces., Hvis processen er polyostotisk, sådifferentiel diagnose af en uspecifik lytisk læsion kan væreindsnævret. For eksempel ville langt de fleste polyostotiske lyticprocesser hos ældre repræsentere enten metastase ellerfler myelom.3A knoglescanning kan også identificere andre læsioner, der kan være merepassende til biopsi; derfor spiller knoglescanningen også en Rollei prebiopsi-evaluering.
hvis læsionen stadig er uspecifik efter grundig billeddannelse,kan billedstyret biopsi af læsionen udføres., Biopsypathwayay bør vælges i forbindelse med kirurgen, så deteventuelle ikke-involverede rum kan undgås, og enhver såning langsbiopsivejen kan let resekteres under operationen udenforværrer patientens resultat eller prognose, hvis læsionen er enprimær knogle malignitet. Endelig bør perkutan nålbiopsi af achondrosarcoma undgås.
konklusion
lytiske knoglelæsioner findes ofte i en generel radiologi praksis. En rationel og systematisk tilgang kan ofteresultere i en specifik diagnose eller en kort differentiel diagnose.,Baseret på dette kan en rimelig diagnostisk oparbejdning væreforeskrevet.
Tilbage til toppen