Hvordan man kan diagnosticere og styre Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis (TV) er den mest almindelige ikke-virale seksuelt overførte infektion (STI) med anslået 276.,4 millioner sager over hele verden i 2008. Der er betydelig regional variation; de højeste satser er i Amerika med en prævalens på 22% hos kvinder og 2,2% hos mænd, i modsætning til Sydøstasien med en prævalens på henholdsvis 5,6% og 0,6%. I England i 2016 var der 6.584 tilfælde registreret hos kvinder og 490 hos mænd. I Storbritannien, TV har en tendens til at blive samlet i specifikke byområder, især London og Birmingham, blandt sorte etniske minoriteter og i indsatte i fængsler. I modsætning til andre STI ‘ er findes TV mere almindeligt hos kvinder over 25 år.,

Transmission

TV er en flagelleret proto .on, og hos voksne er transmission næsten udelukkende gennem samleje og kræver intravaginal eller intrauretral inokulering af organismen, men det kan også overføres ved at dele se .legetøj med en inficeret person. Hos kvinder findes organismen i vagina, urinrør og parauretrale kirtler. Urethral infektion er til stede hos 90% af inficerede kvinder, selvom urinrøret er det eneste infektionssted i mindre end 5% af tilfældene. TV kan også overføres fra en inficeret mor til hendes baby under fødslen., Hos mænd infektion er normalt af urinrøret, selv om trichomonader er blevet isoleret fra subpreputial sac og læsioner af penis.

symptomer

størstedelen af inficerede individer er asymptomatiske. Hos kvinder kan infektionen vedvare i lange perioder, muligvis måneder eller endda år; men hos mænd vedvarer den generelt i mindre end 10 dage, muligvis på grund af mangel på østrogen.

omkring 10-60% af kvinderne er asymptomatiske., Symptomer, der normalt forekommer 5 til 28 dage efter infektion, er ikke specifikke for TV og inkluderer variabel vaginal udflod (Figur 1), vulval kløe, dysuri eller stødende lugt. Lejlighedsvis er den præsenterende klage af lavt abdominal ubehag eller vulval ulceration: TV-infektion er forbundet med bækkenbetændelsessygdom,. TV-infektion kan have et skadeligt resultat på graviditet og er forbundet med for tidlig fødsel og lav fødselsvægt.,

De fleste mænd er asymptomatisk, og normalt er til stede som seksuelle partnere af smittede kvinder. De mest almindelige symptomer hos mænd er urethral udledning og/eller dysuri. Andre symptomer omfatter urinrøret irritation og urin frekvens., Patienten kan klage over en rigelig purulent urethral udledning eller symptomer på komplikationer (f Pro prostatitis), selv om disse symptomer er sjældne.

Der er tegn på, at trichomonas-infektion forbedrer HIV-transmission,, og der kan være en øget risiko for TV-infektion hos dem, der er HIV-positive.

diagnose

da flertallet af mænd ikke har nogen symptomer, og symptomerne hos kvinder er ikke-specifikke, er det ukendt, hvor hurtigt efter infektion TV kan identificeres ved tilgængelige tests. Test for TV gennemgår en overgang i Storbritannien., Indtil for nylig har diagnosens grundpille været øjeblikkelig mikroskopi af vaginale sekretioner for at se efter den motile organisme. Dette er stadig en nyttig point-of-care-test hos symptomatiske kvinder, men med fremkomsten af nukleinsyreamplifikationstest (NAATs) anerkendes det, at NAATs har en meget større følsomhed og specificitet, især hos mænd og asymptomatiske kvinder.

diagnostisk test for TV bør udføres hos kvinder, der klager over vaginal udflod eller vulvitis, eller dem, der viser sig at have bevis for vulvitis og / eller vaginitis ved undersøgelse., Test hos mænd anbefales til TV-kontakter og bør overvejes hos dem med vedvarende urethritis. Boks 1 indeholder flere oplysninger om de forskellige steder at prøve for mænd og kvinder.

Beslutninger om screening bør være informeret af lokale epidemiologi af TV, men bør anses for at folk i høj prævalens (fx STI klinikker og fængsler) og for asymptomatiske personer med høj risiko for infektion (fx personer med flere sex-partnere, udveksling af sex for betaling, ulovlig brug af narkotika, eller en historie om seksuelt overførte sygdomme).,

symptomatiske kvinder anbefales at deltage i en seksuel sundhedsklinik, hvor plejemikroskopi kan teste for TV. Dette er dog ikke tilgængeligt i andre indstillinger. Med den øgede tilgængelighed af NAATs til TV leverer flere mikrobiologiske laboratorier test, men dette er ikke universelt, især til andre indstillinger end seksuelle sundhedsklinikker. Hvis der er mistanke om TV, skal patienten derfor rådes til at deltage i deres lokale klinik for seksuel sundhed, eller det lokale laboratorium skal kontaktes for at fastslå, om det foretager TV-test.,

mikroskopi

mikroskopi til TV-diagnose (figur 2) har den fordel, at den kan udføres tæt på patienten i en klinikindstilling., En prøve af vaginal udledning blandes med en lille dråbe saltvand på et glasglas. Det våde præparat skal læses inden for 10 minutter efter indsamling, fordi trichomonads hurtigt vil miste bevægelighed og være vanskeligere at identificere. Følsomheden er størst hos kvinder, der oplever udflåd, og visualisering af motile trichomonader hos disse kvinder indikerer tilstedeværelsen af infektion. Imidlertid rapporteres følsomheden at være så lav som 45-60% hos kvinder og endnu lavere hos mænd; derfor bør et negativt resultat fortolkes med forsigtighed., Specificiteten med uddannet personale er høj.

Kultur

Kultur-TV har en højere følsomhed sammenlignet med mikroskopi og kan registrere TV i mænd; men det tager op til fem dage at producere et resultat., Kultur blev betragtet som ‘guldstandard’, men molekylær test har vist sig at have en højere følsomhed.

Molekylær detektion

NAATs — som bliver den nuværende ‘guldstandard’ — giver den højeste følsomhed for detektion af TV og bør være den valgte test, hvor ressourcer tillader det. NAATs kan registrere TV-DNA i vaginale eller endocervikale s swabsabs og i urinprøver fra kvinder og mænd med følsomheder på 88-97% og specificiteter på 98-99%,,,. Specifikke s .abs er påkrævet afhængigt af den anvendte platform.,

behandling

Nitroimida .oler er den eneste klasse af antimikrobielle lægemidler, der vides at være effektive mod TV-infektioner. Systemisk antibiotikabehandling er nødvendig på grund af den høje frekvens af infektion i urinrøret og parauretrale kirtler hos kvinder. En Cochrane-gennemgang har fundet, at næsten ethvert nitroimida .ol-lægemiddel, der gives som en enkelt dosis eller over en længere periode, resulterer i parasitologisk kur i >90% af tilfældene., Oral enkeltdosisbehandling med enhver nitroimida .ol synes at være effektiv til at opnå kortvarig parasitologisk kur,, men er forbundet med hyppigere bivirkninger end længere oral behandling. Der er en spontan kurhastighed i størrelsesordenen 20-25%. Se boks 2 For anbefalede og alternative behandlingsregimer.

Tinida .ol er generelt dyrere, men når højere niveauer i serum og genitourinary tract; har en længere halveringstid end metronida .ol (12, 5 timer versus 7, 3 timer); og har færre gastrointestinale bivirkninger.

Metronida .ol gel når ikke terapeutiske niveauer i urinrøret og perivaginale kirtler. Da det er mindre effektivt end oral metronida .ol, anbefales det ikke.,

for At reducere muligheden af en disulfiram-lignende reaktion, afholdenhed fra alkohol brug anbefales under behandlingen og i op til 24 timer efter afslutningen af metronidazol eller 72 timer efter afslutningen af tinidazol.

graviditet og amning

Metronida .ol kurerer sandsynligvis trichomoniasis, men det vides ikke, om denne behandling vil have nogen effekt på graviditetsresultaterne. Meta-analyser har konkluderet, at der ikke er tegn på teratogenicitet fra brugen af metronida .ol hos kvinder i første trimester af graviditeten,,., Metronida .ol kan anvendes i alle stadier af graviditeten og under amning. Symptomatiske kvinder bør behandles ved diagnose, selvom nogle klinikere har foretrukket at udsætte behandlingen indtil anden trimester. Den britiske nationale Formulary fraråder høje dosisregimer under graviditet. Metronida .ol kommer ind i modermælken og kan påvirke smagen. Fabrikanterne anbefaler, at man undgår høje doser, hvis man ammer, eller hvis man bruger en enkelt dosis metronida .ol, bør amning seponeres i 12-24 timer for at reducere spædbørns eksponering.,

sikkerheden af tinida .ol hos gravide kvinder er ikke blevet evalueret. Fabrikanten siger, at brugen af tinida .ol i første trimester er kontraindiceret.

HIV-positive individer

Der er få tilgængelige data til styring af TV-infektionshåndtering hos HIV-positive individer. Men en nylig randomiseret klinisk forsøg vist, at en 2g enkelt oral dosis af metronidazol var ikke så effektive som 500 mg metronidazol to gange daglig i 7 dage for trichomoniasis blandt HIV-smittede kvinder.,

allergi

der er ikke noget effektivt alternativ til 5-nitroimida .olforbindelser. Der er rapporteret overfølsomhedsreaktioner hos patienter, der bruger metronida .ol og tinida .ol, og det vides ikke, om der er krydsreaktivitet mellem de to midler. Det er vigtigt at tage en nøjagtig historie for at fastslå, at der findes en ægte allergi. Bivirkninger, der kan forekomme, omfatter anafylaksi, hududslæt, pustulære udbrud, pruritis, rødme, urticaria og feber. I tilfælde af ægte allergi er desensibilisering over for metronida .ol beskrevet i tilfælde rapporter og kunne overvejes,., Helms et al. rapporterede data indsamlet fra klinikere, der konsulterede Centers for Disease Control and Prevention (CDC) om 59 kvinder med mistanke om overfølsomhed over for metronida .ol. Alle 15 patienter, der gennemgik desensibilisering af metronida .ol og blev behandlet med metronida .ol, fik deres infektioner udryddet. Alternative behandlingsregimer blev anvendt til 17 forsøgspersoner med en kurhastighed på kun 29, 4%.

behandlingssvigt

vedvarende eller tilbagevendende TV skyldes utilstrækkelig behandling, geninfektion eller resistens., Derfor, farmaceuter og sundhedspersoner skal du kontrollere følgende:

• Overholdelse, og udelukke opkastning af metronidazol;
• Seksuelle historie for muligheden for re-infektion og spørg hvis partner(e) er blevet behandlet.

en undersøgelse, der undersøgte gentagne TV-infektioner efter 1 måned efter metronida .ol 2G stat-dosis, fandt, at 7% af HIV-negative kvinder og 10% af HIV-positive kvinder stadig var inficeret på grund af behandlingssvigt, hvilket antyder, at et betydeligt antal kvinder ikke reagerer på enkeltdosisbehandling., Behandlingssvigt på grund af antibiotikaresistens anerkendes i stigende grad. Disse kvinder skal ses i en seksuel sundhedsklinik, fordi håndtering af infektionen er udfordrende. Et tal vil reagere på genbehandling med den indledende terapi, men andre komplekse regimer med langvarig systemisk behandling i kombination med lokal terapi kan være påkrævet for at påvirke symptomlindring og en parasitologisk kur,,,,,,,.

opfølgning

Kurforsøg anbefales kun, hvis patienten forbliver symptomatisk efter behandling, eller hvis symptomerne gentager sig.,

generel rådgivning

nuværende seksuelle partnere og enhver partner(E) i de fire uger før præsentationen skal screenes for hele spektret af STI ‘ er og behandles for TV uanset resultaterne af undersøgelser. Patienter bør rådes til at undgå samleje i mindst en uge, og indtil de og deres partner(E) har afsluttet behandling og opfølgning.

patienter bør gives en detaljeret forklaring af deres tilstand med særlig vægt på de langsigtede konsekvenser for helbredet for dem selv og deres partner(e)., Dette bør styrkes ved at give dem klare og præcise skriftlige oplysninger. Se boks 3 For generelle oplysninger til patienter.bo Box 3: Generelle oplysninger, der skal gives til patienter for at reducere risikoen for seksuelt overførte infektioner

• Foretag en check-up, før du har se; med en ny partner;
• Brug altid kondomer til vaginal eller anal se Box, især med nye eller afslappede partnere;
• til oralse Box skal du dække penis med kondom eller de kvindelige kønsorganer og mandlig / kvindelig anus med en Late; – eller polyurethan-firkant;
• undgå at dele se Box legetøj., Hvis patienter deler dem, skal de vaskes eller dækkes med et nyt kondom, før nogen andre bruger dem.

Patienter kan også være forsynet med oplysninger foldere fra den Britiske Forening for Seksuel Sundhed og HIV (BASHH; https://www.bashh.org/pils)