Diskussion
Komplikationer af percutaneous vertebroplasty omfatter ribben, brud, passage af PMMA at uønskede steder, og rygmarv, kompression fra retropulsed knoklet fragmenter eller tumorer. Hos patienter med svær osteoporose kan ribbenfrakturer forekomme som følge af den udsatte position og tryk på brystvæggen, der kræves til denne procedure.,2, 4 PMMA kan videregives til flere uønskede steder, herunder lænde-venøse plexus, pulmonal arterie, diskplads, epidural plads i rygmarvskanalen, foramina intervertebrale, og paravertebral regionen. En lille mængde lækage til diskpladsen er normalt ikke skadelig. En paravertebral lækage eller lækage i de intervertebrale foramen kan føre til nervekomprimering, forværring af rygsmerter, generering af nye rygsmerter eller motorisk radiculopati.8, 9
epidurale lækager kan forekomme mere almindeligt end forventet. De fleste af disse lækager er subkliniske uden åbenlyse kliniske symptomer eller tegn., Lækager normalt gå uopdaget medmindre en omhyggelig postprocedure CT udføres. Ryu et al10 gennemgået deres sager af percutaneous vertebroplasty og fandt lækagen af cement i epidural plads i 92 (26.5%) af 347 behandlet ryghvirvler i 64 (40.3%) af 159 patienter, som det fremgår af postoperative CT.
de mest alvorlige og uønskede komplikationer ved epidural lækage er motorisk svaghed i de nedre ekstremiteter og urin-og afføringsforstyrrelser., Epidural lækage kan forekomme langs en af følgende ruter: brudlinjen, der strækker sig til den bageste væg i rygsøjlen, den basivertebrale foramina, den forreste indre venøse ple .us og nålekanalen.10 Epidural lækage kan let forekomme langs nålekanalen, hvis nålen perforerer pedikelens mediale væg og passerer gennem rygkanalen. Injektion af knoglecement med nålespidsen i den bageste vertebrale krop var forbundet med en højere frekvens af epidural lækage end en injektion med nålespidsen i den forreste vertebrale krop.,10
et direkte forhold mellem mængden af injiceret PMMA og forekomsten af lækage blev observeret andre steder.10 komplet påfyldning af osteoporotisk rygsøjle er ikke nødvendig for at opnå lindring af brudssmerter. Harrington5 anbefales, at du bruger omkring 1,5 mL af cement skal injiceres gennem hver pedicle på hver vertebrale niveau og opmærksom på, at ingen forsøg gjort til helt at fylde vertebrale cancellous plads radiografisk. Fra vores erfaring er mængden af knoglecement, der skal injiceres, relateret til kapaciteten i den forreste rygsøjle., For en vertebral krop med avaskulær nekrose og et stort hulrum, der er til stede inde i denne krop, er en større mængde knoglecement nødvendig. Det er af kritisk betydning at injicere ikke mere cement, end det kan rumme af den forreste rygsøjle og stoppe injektionen, når lækage i vener eller det paravertebrale område forekommer, eller der observeres nogen strøm af knoglecement til den bageste del af rygsøjlen.
Intraspinal lækage kan finde sted ved enten ensidig eller bilateral pedikulær tilgang., Harrington5 spekulerede i, at forsøg på at udføre vertebroplastik ensidigt gennem en enkelt pedikel øger risikoen for cementekstrudering på grund af det for store lokale tryk, der genereres ved en sådan injektion. Ryu, et al ‘ s undersøgelse fandt imidlertid, at epidural cement lækage opstod oftere, når PMMA blev injiceret via bipedicular tilgang, end når den cement, der var sprøjtet ind via den ensidige tilgang (P > .05).10
Cementviskositet er en vigtig faktor. En pastelagtig konsistens foretrækkes frem for en flydende mobil konsistens., Knoglecement af flydende mobil form kan strømme hurtigt langs venøs kanal eller brudlinie til et uønsket sted, såsom lungearterien eller rygkanalen.
en skruesprøjtekompressor muliggør langsom og stabil injektion af cementen. Nogle forfattere mener, at brugen af en skruesprøjte øger sikkerheden ved perkutan vertebroplastik,9 selvom Ryu et als undersøgelse fandt, at brugen af en injektor øgede epidural lækage (p = .045).,10 intermitterende frigivelse af injektionstryk kan være nødvendigt for at undgå hurtig strømning af knoglecement til et uønsket sted langs venøs, nål eller brudkanal. Antecedent venografi forbedrer ikke signifikant effektiviteten eller sikkerheden ved perkutan vertebroplastik, hvis vertebroplastik udføres af kvalificerede, erfarne operatører.11 Ifølge tidligere rapporter,1, 2, 4, 5, 12 standard-barium -, der er imprægneret med PMMA er ofte ikke tilstrækkeligt røntgenfaste at være tilstrækkeligt og sikkert visualiseret fluoroscopically under injektion., Derfor, ud over PMMA af sterilt tantal, tunolfram, eller bariumsulfat, som hver især øger synligheden af cement fluoroscopically, er nødvendigt at øge sikkerheden af perkutan vertebroplasty.
nogle forfattere13, 14 mener, at udførelsen af vertebroplastik ved cirka 3-4 uger efter en brud øger procedurens sikkerhed., Det mellemliggende interval antages at tillade konsolidering af de brudte bageste elementer og koagulering af den venøse ple .us, således at risikoen for lækage relateret til introduktionen af den relativt flydende cement reduceres. Denne hypotese kræver yderligere verifikation.,
Vi foreslår, at følgende faktorer bør øge sikkerheden ved vertebroplastik: (1) tilstrækkelig opacificering af knoglecement; (2) bestræbelser på at forhindre nålen i at bryde pedikelens mediale væg eller passere gennem rygmarvskanalen, når den føres ind i rygsøjlen; (3) konstant overvågning af injektion af knoglecement ved hjælp af biplanar fluoroskopi med høj opløsning; (4) øjeblikkelig ophør af injektion, når cementen når den bageste en fjerdedel af rygsøjlen; (5) injektion af knoglecement med intermitterende frigivelse af injektion.tryk.,
injektion af knoglecement med patienten under lokal, snarere end generel, anæstesi er blevet anbefalet til behandling af svær osteoporose med vertebral sammenbrud.5 begrundelsen for denne anbefaling er, at klinisk påvisning af neurologisk kompromis under proceduren er mere sandsynlig hos den bevidste patient.
de mulige årsager til neurologisk underskud efter intraspinal lækage af knoglecement inkluderer direkte Masseffekt og termisk skade på rygmarven eller nerveroden., En nylig undersøgelse med injektion af knoglecement i osteoporotiske kadaveriske rygsøjler fandt, at temperaturen i midten af knoglecement varierede fra 49.c til 112. C, og opholdstider ved temperaturer over 50. C varierede fra 0 til 8 minutter.15 Der er derfor en risiko for termisk nekrose, når nervevævet er i direkte kontakt med knoglecement. Det grove udseende af gullig dura mater, der var i direkte kontakt med knoglecement, der blev fundet under operationen, blev betragtet som termisk effekt af kirurgen, der udførte operationen i tilfælde 1., Den kirurgiske brutto konstatering af intradural fibrose og vedhæftning og mikroskopiske fund af fibrose i arachnoid membran (tilfælde 1 og 3) bør være forsinkede virkninger af termisk skade på grund af vertebroplasty fordi der ikke var nogen tidligere historie kirurgisk åbning af dura. De mikroskopiske fund af fedtnekrose med kronisk betændelse og fibrose i epiduralområdet (sag 3) kan også repræsentere en sen termisk effekt.,
øjeblikkelig kirurgisk dekompression med fjernelse af knoglecement bør være nyttig i tilfælde af epidural lækage for at forhindre eller vende tilbage til nye begyndende neurologiske underskud i nedre ekstremiteter, hvis deres årsag er direkte masseeffekt. Kirurgisk efterforskning efter fjernelse af knoglecement i de forreste epidural plads, foramina intervertebrale, intradurally i den forreste aspekt af rygmarven, eller blandet med nerve fibre i quauda equina er svært., Selvom intraspinal lækage blev fundet, og laminektomi til fjernelse af knoglecement blev forsøgt straks i tilfælde 2 og 3, var knoglecement stadig til stede i rygmarven i senere billeddannelsesundersøgelser.da opholdstiderne ved temperaturer over 50 C C varierede fra 0 til 8 minutter,finder 15 den termiske skade sted på kort tid. Ingen af vores patienter fik øjeblikkelig tilfredsstillende fjernelse af knoglecement i det intervertebrale foramina, det epidurale rum eller inde i duralsækken., Hvorvidt øjeblikkelig tilfredsstillende kirurgisk fjernelse af knoglecement er nyttigt for at forhindre, at nyt neurologisk underskud opstår eller vedvarer, kræver yderligere observation og mere bevis.