stil ind på i denne månedlige online kodning kolonne, faciliteret af AHIMA ‘ s kodning eksperter, for at lære om udfordrende områder og dokumentation muligheder for ICD-10-CM/STK.
af Elena Miller, MPH, RHIA, CCS
Jeg ved ikke om nogen anden, men jeg var meget glad for at se Coding Clinic gense polikliniske koloskopier i år. Nogle kodende fagfolk har altid været meget komfortable med ambulant koloskopi tilfælde, men for andre kan det være en glat hældning., Polikliniske koloskopier var tidligere blevet afklaret i fjerde kvartalsudgave af 2013 ICD-9-Kodningsklinikken, derefter kom ICD—10-kodesættet-som skabte forvirring igen.
efter min mening har forvirringen altid syntes at dreje sig om overvågningskoloskopier, og om koderen skal følge retningslinjerne for screening eller opfølgning. De fleste kodere bruger en koder i dag; hvis ordet “overvågning” indtastes i koderen, fører det koderen ned ad stien til en opfølgningskode., Kodningsretningslinjerne angiver ,at ” opfølgningskoderne bruges til at forklare fortsat overvågning efter afsluttet behandling af en sygdom, tilstand eller skade.”Uden at se nærmere på det ser ud til, at en opfølgningskode ville være mest passende. Det er imidlertid forkert, når det kommer til kodning af en overvågningskoloskopi, specifikt. Bulletin of the American College of Surgeons beskriver en overvågningskoloskopi som en undergruppe af screening., Derudover bekræftede andet kvartal 2017-udgaven af Coding Clinic tidligere vejledning om, at en overvågningskoloskopi er en screeningsundersøgelse, og at den derfor skal kodes ved hjælp af screeningsretningslinjer.
nu hvor kodende fagfolk er alle på samme side vedrørende kodetildeling, problem løst … ikke? Hvis det kun var så simpelt; ligesom mange andre problemer er problemet forværret af læge dokumentation. Nogle læger bruger screening, opfølgning og overvågning om hverandre i journaldokumentationen uden hensyntagen til at præsentere symptomer., Kodere kan ikke tage disse oplysninger til pålydende værdi. Der skal foretages en grundig gennemgang af dokumentationen, herunder gennemgang af historie og fysisk indsendt fra kontoret. Ofte vil procedurenotatet kun angive indikationen for test som “overvågning”, men historien og den fysiske vil give mere information om, hvorfor eksamen blev bestilt. Kodningsretningslinjer for screeningsundersøgelser angiver, at “test af en person for at udelukke eller bekræfte en mistænkt diagnose, fordi patienten har et tegn eller symptom, er en diagnostisk undersøgelse, ikke en screening.,”Det centrale punkt i denne erklæring er, når en patient har et tegn eller symptom, der beder om eksamen, det er ikke en screeningseksamen. Overvågningskoloskopier bestilles, fordi patienten tidligere havde fundet kræft eller polypper, men i øjeblikket er asymptomatiske. Kodere skal være særlig opmærksomme på dokumentationen for at afgøre, om patienten er asymptomatisk eller ej.,
det kan være meget vanskeligt for en koder at se en overvågnings-eller screeningsundersøgelse dokumenteret af en læge, men gøre bestemmelsen om, at eksamen ikke opfylder definitionen af screening baseret på dokumentation af aktive symptomer såsom rektal blødning, mavesmerter, anæmi eller diarr.. Kodere skal arbejde med deres kodningsledelse for at bestemme den bedste tilgang til at håndtere situationer, hvor journaldokumentationen ikke understøtter den dokumenterede type eksamen.