dette kapitel er relevant for afsnit G7(iii) i 2017 CICM primær pensum, der beder eksamenskandidaten om at “beskrive den invasive og ikke-invasive måling af blodtryk, herunder begrænsninger og potentielle fejlkilder”. Det omhandler årsagerne til, at arterielt trykbølgeform er den form, den er.
dette emne har optrådt flere gange i CICM tidligere papirer., Spørgsmål 2 fra det første papir i 2019 og spørgsmål 17 fra det andet pape i 2016 fra den første del var specifikt bekymret for normale arterielle linjebølgeformer. I Del II-eksamen er praktikanter lejlighedsvis blevet spurgt om de mulige oplysninger, der kan udledes af arteriel bølgeformsporing (spørgsmål 30.2 fra andet papir fra 2013). Spørgsmål vedrørende ændringen af bølgeformen afhængigt af dens position i det vaskulære træ er også vist (spørgsmål 11.1 fra det første papir fra 2010)., På grund af dette er en kort indtastning af “information afledt af arterielt trykbølgeform” tilgængelig i det krævede Læsesektion til Stipendiumseksamen, hovedsageligt som en genopfriskning og resum.for den tidsfattige Del II-eksamenskandidat.,nosis
fra bølgeformformen:
- hældning af anakrotisk lem repræsenterer aortaventil og lvot Flo and
- sløret bølge ind som
- kollapsende bølge ind som
- hurtig systolisk nedgang i LVOTO
- Bisferiens bølge i HOCM
- lav dicrotisk hak i tilstande med dårlig perifer modstand
- position og kvalitet af dicrotisk hak som en afspejling af dæmpningskoefficienten
den arterielle trykbølge (hvilket er hvad du ser der) er en trykbølge; den bevæger sig meget hurtigere end det faktiske blod, der udstødes., Det repræsenterer impulsen af venstre ventrikulær sammentrækning, udført gennem aortaventilen og karene langs en væskesøjle (af blod), derefter op et kateter, derefter op en anden væskesøjle (af hårdt rør) og til sidst ind i din Wheheatstone bridge transducer.interessant nok blev nogle af de bedste ressourcer til dette fundet under læsning af en afhandling af Rebecca Cunningham, en biomedicinsk ingeniørstuderende, der kvalificerede sig fra University of Massachusetts i 2012., Det viser sig, at man virkelig forstår den menneskelige arterielle puls, når man prøver at simulere den mekanisk med det formål at undervise i arteriel linjeindsættelse. Ved at følge hendes referencer trækker man på en streng, der afsluttes i Kapitel Otte, “Direct Arterial blood Pressure Monitoring: Normal Waveforms” (s. 81) af Jonathan B. Marks Atlas of Cardiovascular Monitoring (1998). I alle henseender bør denne kilde betragtes med overtroisk ærbødighed., Næsten alle illustrationer i efterfølgende fysiologiske lærebøger om emnet blev lånt eller tilpasset til en vis grad fra denne kilde.
den arterielle pulsbølgeform
den arterielle pulsbølgeform kan adskilles i tre forskellige komponenter
- den systoliske fase, kendetegnet ved en hurtig stigning i tryk til en top, efterfulgt af et hurtigt fald., Denne fase begynder med åbningen af aortaklappen og svarer til den venstre ventrikulære udstødning
- det dicrotiske hak, som repræsenterer lukningen af aortaklappen
- den diastoliske fase, som repræsenterer afløb af blod i den perifere cirkulation.
bølgeformen kan adskilles i en anakrotisk (upstroke) og dicrotisk (do .nstroke) lemmer. Oprindelsen af udtrykket er fra græsk dikrotos, hvilket betyder” slå to gange “(krotos betyder” slagtilfælde”); anakrotisk er blevet forkortet fra anadicrotic.,
toppen korrelerer med det systoliske blodtryk målt ved en normal ikke-invasiv manchet. Truget (dvs.den laveste aflæsning før den næste trykbølge) er det diastoliske tryk. Det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP) beregnes ud fra området under trykkurven, hvilket er en mere præcis måde at gøre det på end den gamle “diastoliske plus en tredjedel gange pulstrykket”-metoden. Denne metode kan få dig i problemer. Overvej de arterielle trykbølgeformer nedenfor., Selvom med identiske systoliske og diastoliske tryk, området under kurven for en bølgeform er væsentligt mindre, hvilket fører til en lavere kort.
pulstrykbølgeformen har flere komponenter, der hver investeres med en slags betydning. Disse komponenter er:
- Systolisk upstroke
- Systolisk peak pressure
- Systolisk fald
- Dicrotic hak
- Diastolisk afstrømning
- Slut-diastolisk blodtryk
Betydningen af disse funktioner er beskrevet i detaljer nedenfor.,
Timing af arteriel puls og EKG
den systoliske upstroke forekommer ikke umiddelbart efter sammentrækningen af hjertet. På EKG er det elektrofysiologiske fænomen, der signalerer begyndelsen af systole, R-bølgen. Ifølge lærebøger vises den arterielle pulsbølge ikke på skærme indtil en forsinkelse på 160-180 millisekund.
de fleste af disse tidsoptagelser foretages i hjertekatlaboratoriet ved hjælp af transducer-tippede katetre i aortaroden., Således er dette forsinkelsesinterval sandsynligvis forskelligt i virkelige situationer, hvor patientens arterielle linje er forbundet med tryktransduceren med en slangelængde. For eksempel kan en mand bevæbnet med et smartphone-kamera og en lommeregner let bestemme, at forsinkelsen er længere.
årsagerne til forsinkelsen er ikke helt relateret til måleapparatet., Efter R-bølgen skal depolarisationsbølgen spredes gennem venstre ventrikel, nogle isovolumetriske sammentrækninger skal finde sted, så skal aortaklappen åbne, og derefter skal aorta-trykbølgen rejse op ad aorta og ned ad armen (ved 6-10 m/s). Generelt er det kun meningsfuldt at vide om denne forsinkelse, når du træffer en slags beslutninger på grundlag af den. En klassisk anvendelse af sådan viden er, når du forsøger at manuelt oprette en aorta ballonpumpe til en trykudløser.
systolisk upstroke:
Dette er den ventrikulære udstødning., Af de to fremadgående trykbølgekomponenter genereres denne del af den hurtigt bevægende 10m/sek bølge og svarer til den maksimale aortablodstrømsacceleration ved åbningen af aortaventilen. Man kunne korrekt formode, at ting, der påvirker aorta Flo .hastigheder, også vil påvirke denne komponent af bølgeformen. Det ville være korrekt. Hældningen af dette segment har noget vagt forhold til forandringshastigheden i LV-tryk og med aortaklaffens kompetence. Når hældningen af denne komponent er sløret, kan der være aortastenose.,
selvom ændringen i tryk over tid (dP/dt) af det systoliske upstroke til en vis grad skal relateres til kraften i LV-sammentrækningen, er brugen eller pålideligheden af dette forhold aldrig blevet overbevisende demonstreret. Esper and Pinsky (2014) citerer flere modstridende undersøgelser. Realistisk set skal den måde, hvorpå LV-sammentrækningen påvirker det arterielle systoliske tryk, være et komplekst samspil mellem kontraktilitet, aortaventilstrømning, arteriel perifer modstand, diastolisk tryk, mønsteret for LV elektrisk aktivering og så videre.,
Peak systolisk tryk:
Dette er det maksimale tryk i de centrale arterier, der genereres under den systoliske udstødning. Det maksimale systoliske tryk er, hvad du bløder med. Dette er det tryk, der blæser de hæmostatiske thrombus stik fra de fartøjer, du har så omhyggeligt cauterised, og understreger væggen af den skrøbelige aneurisme. De vigtigste bidrag til denne variabel er LV-sammentrækning, central arteriel overholdelse og den reflekterede trykbølge.
den systoliske top henter sin form fra indflydelsen af reflekterede bølger, der kommer tilbage fra det vaskulære træ., Når blodet løber ned ad aorta, er der lidt modstand (det er et enormt kar), og det gennemsnitlige arterielle tryk er relativt upåvirket på vej til den radiale 
arterie. Derefter stiger modstanden dramatisk ned til arteriolernes niveau. Denne høje modstand har en tendens til at” stryge ud ” pulstrykbølgeformen, og strømmen i arterioler er meget mindre pulsatil end i de større arterier. Som et resultat af denne øgede modstand (tænk på det mere som en mur) reflekteres trykbølgerne tilbage mod aortaventilen., Det punkt, hvor denne reflekterede bølge bidrager, kan endda producere et “anakrotisk hak” langs det systoliske upstroke, en synlig skulder i hastigheden af trykændring.
peak systolic (og derfor også pulstryk) vil være lav hos patienter med meget kompatible skibe, fordi der er lidt bølge-refleksion og fordi de centrale arterier vil udspile gerne i svar til LV systolisk flow. Et glimrende eksempel på dette er en nyfødt. Hos den voksne er der normalt masser af baglæns bølgereflektion., Effekten af disse reflekterede trykbølger er normalt at forstærke det systoliske blodtryk og ændre formen på bølgeformen.
Når du bevæger dig længere ned i det vaskulære træ, bliver den reflekterede bølge mere og mere fremtrædende og bevæger sig længere ind i systole. Dette blev demonstreret vidunderligt ved Murgo et al (1980), 
, der er optaget presset bølgeformer i den menneskelige aorta, mens du gradvist trække måling af kateter ned til iliaca-bifurkation.
billedet gengives her uden nogen som helst tilladelse., Bemærk den reflekterede bølge i den øvre aorta er et sent fænomen, mens det ved bifurcationen er fusioneret fuldstændigt med den systoliske top. Murgo og kolleger var også i stand til at demonstrere, at denne forstærkning stiger, da det vaskulære træ bliver mindre kompatibelt. Når de manuelt okkluderede lårbensarterierne bilateralt, steg det forstørrede Tryk i den arterielle bølgeform med 10 mmHg.,
perifer vaskulær sygdom, hjertesvigt, HOCM, vasodilateret chok, uregelmæssig puls, arteriovenøse misdannelser og hvad har du – alle disse har en vis indflydelse på arterielt trykbølgeform ved hjælp af forsinkelse, overdrivelse, reduktion eller acceleration af trykbølgereflektionen. Murgo et al (1981) og O ‘ Rourke et al (1984) giver fremragende forklaringer på, hvordan og hvorfor disse ting sker, og virkningen af sygdomstilstande diskuteres i kapitlet om fortolkning af unormale arterielle trykbølgeformer.,
Distal systolisk pulsforstærkning
virkningen af reflekterede bølger er en velkendt indflydelse på det systoliske tryk, og fænomenet kaldes distal systolisk pulsforstærkning. Der er et berømt diagram, gengivet i mange lærebøger, som synes at stamme fra Gedde ‘ s Handbook of Blood Pressure Measurement (1981). Det demonstrerer ændringen i systolisk tryk, der opstår som følge af at bevæge sig længere og længere fra aortaroden, stabling mere og mere af de akkumulerende reflekterede trykbølger oven på den systoliske top., Dette diagram er gengivet nedenfor i hyldest til Geddes, kærligt modificeret til at demonstrere de enkelte komponenter tydeligere.
det er ikke klart, hvor Geddes fik disse bølgeformer, men det er sandsynligt, at han og hans elever registrerede dem direkte (muligvis direkte i sig selv). Alternativt kan det være afledt af tidligere værker som Nielsen et al (1974), der demonstrerede, at det systoliske tryk i den bageste tibialarterie var omkring 25 mmHg højere end i brachialen.,
systolisk tilbagegang
Dette er det hurtige fald i arterielt tryk, når den ventrikulære sammentrækning slutter. Faldet i tryk repræsenterer en periode, hvor udstrømningen af blod fra det centrale arterielle rum er hurtigere end tilstrømningen af blod fra tømningen af venstre ventrikel. Faktisk er strømmen fra ventriklen i løbet af denne tid minimal (Wigiggers, 1952). Dette fald er endnu hurtigere, når der er en obstruktion af venstre ventrikulær udstrømningskanal (og systole stopper pludselig, før venstre ventrikel er færdig med udstødningen).,
Dicrotic hak og incisura
denne ting antages bredt at være effekten af aortaventilens lukning. Ventilen lukker, og der er en pludselig stigning i trykket, da aortablodvolumenet pludselig opdager, at det ikke har andre steder at gå, bortset fra den perifere cirkulation. Under perfekte omstændigheder, når det måles i aorta, er dette hak meget skarpt, og det repræsenterer faktisk lukningen af aortaventilen. Faktisk, når det måles i aorta, kaldes hakket incisuraen, fordi det skærer ind i bølgeformen., Men længere nede i arterietræet forsvinder incisuraen. Det er erstattet af den dicrotic hak, en mutant afkom af flere reflekterede bølger, kun vagt relateret til adfærden af aortaklappen.
placeringen og prominensen af det dicrotiske hak afhænger af mange ting. For det første er det et af elementerne i den arterielle puls, der kræver analyse af højfrekvente bølger; derfor er det en af de første detaljer, der forsvinder, når transducersystemet er overampet.,
forholdet mellem incisuraen og den funktionelle status af aortaklappen blev demonstreret pænt af Sabbah og Stein (1978), der lavede pre – og post-ventil udskiftningsoptagelser af aorta trykbølger hos mennesker. Ikke tilfreds med dette skabte de en ple .iglasmodel af aortaroden og monterede menneskelige ventiler i den (dem, som de opnåede ved obduktion). Diagrammet nedenfor er fra deres klassiske papir. Bemærk fraværet af et tydeligt dicrotisk hak i tilfælde af alvorligt forkalket stenose såvel som regurgitation., Under begge omstændigheder, ventilen undlader at lukke normalt, og den normale dicrotic hak mønster er tabt.
Når du bevæger dig længere ud i den perifere cirkulation, ender incisuraen med at blive sløret og blødgjort. Det antages generelt, at den perifere dicrotiske hak skylder mere af sin form til den vaskulære modstand af perifere kar end til lukningen af aortaventilen. Dette illustreres bedst på dette billede, modificeret fra O ‘ Rourke via McDonalds blodstrøm i arterier (6.udgave).,
Vær opmærksom på, hvordan incisuraen i den stigende aorta er tydelig og skarp. Det er klart, at ventilen gør det. Da kateteret trækkes ind i abdominal aorta, falder dets skarphed og særpræg, og ved 35-40cm er det næppe en bump på kurven for det systoliske tilbagegang. På samme tid begynder man imidlertid at bemærke pulsens Andet slag (det andet slag, der giver oprindelsen til udtrykket dicrotic)., Hvad folk omtaler som det dicrotiske hak er truget før denne top, og – fra O ‘ Rourkes optagelser-tydeligt adskilt fra effekten af aortaventilens lukning.
latensen af det dicrotiske hak bag den systoliske top varierer med positionen af arterielinien, bevæger sig længere og længere fra den systoliske top, jo længere du går ned i arterietræet. Dette skyldes sandsynligvis, at en del af den stadig er relateret til bølger, der reflekteres fra den lukkede aortaventil, hvilket ville tage længere tid at ankomme i den distale cirkulation., Igen er der et ofte gengivet diagram, der demonstrerer den progressive migration af det dicrotiske hak (fra Bedford RF: invasiv blodtryksovervågning. I Blitt CD: overvågning i anæstesi og kritisk pleje. Ne, York: Churchill Livingstone, 1985, s. 505). Dette diagram er også gengivet her, efter at være lidt forulempet i Illustrator.
diastolisk afstrømning og påvirkning af arterielt reservoirtryk
den diastoliske afstrømning er det trykfald, der opstår, efter at aortaventilen er lukket., Der er ingen strøm fra LV, men trykket falder ikke pludselig – snarere falder det gradvist langs en eksponentiel kurve. Årsagen til dette er arteriel “dæmpning” eller reservoirvirkningen ved at pumpe blod ind i et elastisk rør.
denne elastiske rekyl af store arterier bidrager så meget som 40% til slagvolumen (diang et al, 2003)
; efter at LV systole er ophørt opretholder denne rekyl et højere tryk i tidlig diastol og skubber blod ind i den perifere cirkulation. Denne elastiske rekyl bidrager klart til bølgeformens form., Davies et al (2007) var i stand til at adskille aortapulstrykbølgeformen i en fremadgående trykbølge, en reflekteret baglæns trykbølge og det arterielle reservoirtryk.
formen af dette reservoirtryk har klart noget forhold til reservoirets egenskaber. Den dejlige smidige aorta af en ung person vil udføre anderledes end den forkalkede barnacle-encrusted aneurisme gård af en ældre ryger. Dette blev videnskabeligt demonstreret af McVeigh et al (1999), der målte de arterielle bølgeformformer i en gruppe mennesker i forskellige aldre., Overhold deres figur 4, gengivet nedenfor og modificeret til at omfatte bidraget fra arterielt reservoirtryk.
bølgeform (a) repræsenterer den radiale bølgeform for en 25-årig person, (B) er 47 år gammel og (C) er 80. Nu er de lyserøde overlejringer rent i forfatterens fantasi (de var ikke en del af det originale billede fra McVeigh et al), men de illustrerer punktet. Dejlige kompatible arterier af ungdommen producerer mindre reservoirtryk, fordi de let spredes som reaktion på systolisk strømning., I alderdommen er reservoiret meget mindre kompatibelt, og trykket, der genereres ved at pumpe blod ind i det, vil være højere og deformere formen af den diastoliske afstrømning.
End-diastolisk tryk:
Dette er det tryk, der udøves af det vaskulære træ tilbage på aortaventilen. Hærdede fartøjer, der ikke overholder kravene, vil medføre, at dette tryk hæves. Bløde vasoplegiske kar af en septisk patient vil tilbyde lidt modstand, og det diastoliske tryk vil være lavere., En regurgitant aortaklap vil medføre, at dette tryk er lavere end normalt, fordi i stedet for at møde aortaklappen bevæger trykbølgen hele vejen igennem til ventriklen via regurgitantstrålen. Det diastoliske tryk er det, der fylder dine koronararterier, og bør ikke ignoreres.,
pulstryk:
hele emnet pulstryk og pulstrykket er undersøgt i unødige detaljer andre steder, og så her vil det være tilstrækkeligt at sige, at:
- En meget udvidet pulstryk foreslår, aorta regurgitation (som i diastolen, det arterielle blodtryk falder til fyld venstre hjertekammer gennem regurgitating aortaklappen)
- En meget smal pulstryk foreslår, hjertetamponade, eller enhver anden form af lav produktion stat (f.eks. alvorlig kardiogent shock, massiv lungeemboli eller spændingspneumothora.).,
- talrige andre forskelle er mulige, da determinanterne for pulstryk er slagvolumen og arteriel overholdelse, og disse kan naturligvis variere af mange forskellige årsager.