US Pharm. 2006; 7: HS-5-HS-9.
der er voksende bevis for, at adskillige medikamentinducerede allergier ikke medieres af den patogene rolle allergenspecifik immunoglobulin E (ige). Sagen for sådanne ikke–IgE-medierede eller pseudoallergiske reaktioner foreslås på basis af mekanismen for mastcelle og basophil aktivering. De pseudoallergiske symptomer kan ligne dem af en ægte allergi, men er forårsaget af histaminfrigivelse fra kutane mastceller., Orale og injicerbare opioider er blandt de lægemidler, der forårsager disse symptomer, men symptomerne skyldes muligvis ikke en ægte allergi. Derfor er det vigtigt at vælge et sikkert alternativt lægemiddel hos patienter, der viser disse reaktioner. Husk, at de fleste patienter, der siger, at de er allergiske over for et opioid, kun har oplevet en bivirkning, der er blevet klassificeret som en allergi. Offentliggjorte data antyder, at så mange som ni ud af 10 patienter mærket med en opioidallergi ikke har en ægte allergi.,1 på den anden side udgør patienter, der betragtes som allergiske over for et opioid, en alvorlig udfordring for klinikere, fordi smerter ikke altid kontrolleres med ikke-opioide alternativer, såsom NSAID ‘ er. Denne artikel diskuterer kort den sande opioidallergi versus pseudoallergi, opioid bivirkninger, og alternative muligheder for at kontrollere smerter.
allergi symptomer
alle opioider, især de naturligt forekommende og semisyntetiske forbindelser, forårsager allergiske reaktioner. Kodein, morfin og meperidin er de vigtigste opioider, der forårsager mest allergiske reaktioner., Selvom nogle af symptomerne ligner symptomerne på en ægte allergi, er de i virkeligheden symptomer på pseudoallergier forårsaget af endogen histaminfrigivelse fra mastcellerne, som også betragtes som en farmakologisk virkning. Disse symptomer omfatter rødme, kløe, nysen, nældefeber, svedtendens, forværring af astma og lavt blodtryk, og deres forekomst afhænger af koncentrationen af opioider i mastcellerne. En ægte allergi over for opioider er sjælden og ser ud til at være IgE-medieret eller T-celle-medieret., Symptomer på en ægte opioidallergi inkluderer nældefeber, makulopapulært udslæt, erythema multiforme, pustulært udslæt, svær hypotension, bronchospasme og angioødem.1,2
klassificering af opioider
der er tre forskellige kemiske klasser af opioider. De er som følger:
• Phenanthrenes–codein, hydromorphon, levorphanol, morfin, o .ycodon, hydrocodon og Penta .ocin.
• Phenylpiperidin–meperidin og fentanyl.
• Phenylheptan — methadon og propo .yphen.
ofte en patient, der er allergisk over for et opioid fra en klasse (f. eks.,, morfin, en phenanthren) kan behandles med et middel fra en anden klasse (F.metadon, en phenylheptan) uden krydsfølsomhed. Selvom risikoen for krydsfølsomhed er ekstremt lav, skal patienter, der udviser en ægte allergisk reaktion på et af opioidanalgetika, overvåges omhyggeligt, hvis et middel fra en anden klasse erstattes. For eksempel var IgE-antistoffer isoleret fra en patient, der var allergisk over for morfin, i stand til at binde til fentanyl. Morfinantistoffer har også vist en vis reaktivitet med methadon og meperidin.,2
diagnose af Opioidallergi
Det er vigtigt at skelne mellem ikke-allergiske og allergiske patienter. Hvis reaktionens art og årsag ikke er klar, bør indgivelse af opioider ikke tilbageholdes. I tilfælde af at reaktionen viser sig at være opioidrelateret, kan information fra patientens medicinske historie bruges til at vælge et sikrere opioid. Som et eksempel, hvis patienten var i stand til at tolerere andre opioider, kan det give et fingerpeg om et nyt narkotisk valg. Andre nyttige punkter kan være symptomer, mad og anden medicin, som patienten har taget før reaktionen., Gennemgang af en patients journaler og medicin profil kan være nyttige i diagnosen. Normalt antyder forhøjede samlede IgE-niveauer under den akutte allergiske reaktion en ægte allergi, men ige kan også hæves af grunde, der ikke er relateret til lægemiddelallergi.1,3
Test for IgE til specifikke opioider er blevet udviklet, men er ikke let tilgængelige. Hudtest er blevet foreslået, før et strukturelt uafhængigt opioid anvendes til en patient med en alvorlig opioidreaktion.4 alligevel er der dokumenteret falske positive resultater på grund af farmakologisk histaminfrigivelse med kodein, morfin og meperidin., Hvis ovennævnte metoder til bestemmelse af, om en reaktion er en sand allergisk reaktion, ikke giver tilfredsstillende resultater, skal patienten henvises til en allergiker eller immunolog for yderligere arbejde.
bivirkninger vs. allergi og deres behandling
patienter skal altid informeres og informeres om mulige bivirkninger af opioider og overvåges regelmæssigt for bivirkninger. Nogle af de mest almindelige bivirkninger af opioider er forstoppelse, tør mund, kvalme, opkastning og mental forvirring., Histaminfrigivelsesreaktioner betragtes både som et symptom på pseudoallergi såvel som en negativ virkning.
størstedelen af patienter, der tager opioider på kronisk basis, vil udvikle forstoppelse, en bivirkning af alle opioider-det vil sige opioidreceptormedieret med både centrale og perifere mekanismer (nedsat gastrointestinal motilitet). Det bedste handlingsforløb er at ordinere en afføringsblødgøringsmiddel (psyllium eller docusat) og at instruere patienten i brugen af et stimulerende middel eller enema efter behov på tidspunktet for den originale opioidrecept., Nogle patienter kan kræve daglige, regelmæssigt planlagte afføringsmidler eller tarmbehandling.5 En anden meget almindelig bivirkning er tør mund. Regelmæssige slurke af vand, kunstigt spyt eller sorbitol-sødet hårdt slik (som også modvirker forstoppelse) kan hjælpe med at lindre tør mund.
Det rapporteres, at omkring 30% til 60% af patienterne, der får opioidbehandling, i klinisk praksis vil udvikle kvalme og/eller opkast i starten, men vil udvikle tolerance inden for fem til 10 dage., Det er vigtigt at bemærke, at smerten sammen med den angst, der er forbundet med den, kan forårsage kvalme uafhængig af opioidbehandling. Det antages generelt, at noget af effekten kan komme fra stimulering af opioidreceptorer ved kemoreceptorudløsnings zoneonen i medulla. Hvis effekten er receptorrelateret, forventes e .uianalgesiske doser af forskellige opioider at producere den samme mængde kvalme. Patienter, der begynder langvarig opioidbehandling, og især dem med en historie med kvalme og/eller opkast med opioider, skal have adgang til profylaktiske antiemetika., De mest foretrukne antiemetika er metoclopramid 10 mg eller pro chlorpera .in 10 mg hver fjerde til seks timer efter behov. Hvis kvalme ikke kontrolleres tilstrækkeligt med prædose antiemetika, og patienten ikke udvikler tolerance, kan en alternativ indgivelsesvej eller smertestillende medicin være nødvendig.3,6
Opioid Toksicitet
Der er flere symptomer og tilstande, såsom forvirring, agitation, visuelle defekter, levende drømme eller mareridt og visuelle og auditive hallucinationer, der kan være på grund af opioid forgiftning., Disse symptomer varierer fra patient til patient og er afhængige af dosis af opioider, smerterespons, dosistitreringshastighed, samtidig medicin og nyre-og leverfunktion. Opioidtoksicitet kan styres ved at give tilstrækkelig hydrering, akut behandling af agitation, reducere dosis af opioidet eller skifte til en anden.4
Et andet vigtigt spørgsmål er farmakologisk tolerance, defineret som et fald i smertelindring med stigende opioiddosis., I nogle tilfælde er det ikke klart, om manglen på respons på smertestillende medicin skyldes tolerance, sygdomsprogression, manglende overholdelse eller uhensigtsmæssig dosering. Under alle omstændigheder kan skift til et andet opioid give forbedret analgesi, selvom der ikke er tegn på, at et opioid er mere effektivt end et andet.7
valg af smertestillende
hos patienter med opioidreaktioner af allergisk type, såsom rødme, kløe, sved, nældefeber og/eller mild hypotension, bør opioiddosis reduceres og en antihistamin administreres samtidigt., De pseudoallergiske reaktioner ser ud til at være en funktion af opioiddosis og styrke; derfor kan et opioid med højere styrke være nyttigt, men det skal gives i en lavere dosis og hastighed. I tilfælde af at et opioid er nødvendigt, kan et opioid i en anden strukturklasse vælges; patienten skal dog overvåges nøje.3
Hvis en patient er mærket som at have en allergi over for kodein eller morfin, kan klinikere muligvis bruge et syntetisk opioid, såsom meperidin eller fentanyl., Disse lægemidler har ulemper; meperidin er kortvirkende og er forbundet med bivirkninger i centralnervesystemet (CNS), såsom anfald, selv hos patienter med god nyrefunktion. Fentanyl er et potent alternativ til morfin, men det er ikke tilgængeligt som en tablet eller kapsel, og nogle patienter viser en reaktion under fentanylplasteret. Både metadon og levorphanol skal doseres med forsigtighed. Deres lange halveringstid kan forårsage akkumulering af stoffer og CNS og respirationsdepression ved gentagen dosering., Tramadol er ikke en mulighed for patienter, der er allergiske over for opioid; det er kontraindiceret ifølge de ordinerende oplysninger. Propo .yphen og codein anbefales ikke på grund af dårlig effekt. Penta .ocin bør undgås på grund af psykiatriske bivirkninger (f.dysfori).1,3
det meste af tiden er en erstatning for morfin eller et andet opioid unødvendigt, fordi patienten har oplevet en bivirkning snarere end en allergisk reaktion., For patienter med en historie med allergisk reaktion, muligheder inkluderer et nonopioid eller et omhyggeligt valgt opioid, men risici og fordele skal overvejes. Den milde til moderate smerte kan bedst lindres af acetaminophen eller et NSAID. Mange NSAID’ er, opioider og adjuverende analgetika kræver dosisjustering hos ældre, hos hvem nyre-eller leverfunktion kan blive kompromitteret.3, 7
overvejelser om Opioiddosering
1. Når doserne øges, kan åndedrætscentret blive mindre følsomt over for kuldio .id, hvilket resulterer i respirationsdepression., Et fald i respirationsfrekvensen er ofte forud for alvorligedation. Risikoen for åndedrætsdepressionøges af for store doser (dvs.doser større end dem, der er nødvendige for at lindre smerter) eller doser, der gives, når der ikke er smerter.Opioider skal titreres mod smerter for at holde respirationsdepression på et minimum. Ren narkotiske antagonister (f,, Nalo .on, naltre .on) omvendt respirationsdepression. Pludselig, alvorlig sedation går ofte forud for respirationsdepression og er et advarselsskilt Formindsk dosis eller øg doseringsintervallet.6,7
2.,Sedation er meget almindelig i de første par dage af opioidadministration og ved efterfølgende dosisforøgelser, men det løser ofte hurtigt. Sedation er synergieffekt ved samtidig brug af andre lægemidler med CNS-depressive virkninger (f., antidepressiva, antikonvulsiva, og skeletmuskelrelaksantia).
3. Pludselig seponering eller signifikant fald i opioiddosering hos alle kroniske brugere af opioider vil udfælde en vis grad af tilbagetrækning. Almindelige symptomer omfatter rastløshed, tåreflåd, næseflåd, gaben, svedeture, kulderystelser, myalgi, og mydriasis., Andre symptomer, der kan udvikle sig, inkluderer irritabilitet, angst, rygsmerter,ledsmerter, svaghed, magekramper, søvnløshed, kvalme, anoreksi, opkast, diarr.eller øget åndedræts-eller hjerterytme.Tilstrækkelig hydrering og ernæringsmæssig støtte hjælper med at gøre patienten behagelig og mindske sygelighed forårsaget af opkast og dehydrering.6
Apotekerens rolle
farmaceuter har mulighed for at gribe ind og identificere patienter med disse pseudoallergiske eller ægte allergiske problemer., De kan have en vigtig rolle i at sikre patientens adgang til smertestillende medicin samt i overvågning af allergier, bivirkninger og interaktioner. Mens dispensering af medicin kan apoteket også indsamle og evaluere oplysninger om farmakoterapi og konsultere patienterne om deres smertestillende medicin og resultatet. Det er også vigtigt, at farmaceuter ved nok om smertebehandling, allergier, pseudoallergier og bivirkninger for at skelne allergisk fra ikke-allergiske patienter., Apotekerens viden og deltagelse i smertehåndteringsteams er ikke kun en nødvendighed for at forbedre patientens livskvalitet, men også en ressource af lægemiddelinformation for de andre medlemmer af det medicinske team.
1. Drugs and Therapy Bulletin på University of Florida. 2004;18:1-4.
2. Mange mennesker tror, at de er allergiske over for opioider. Apotekerens brev / receptorens brev. 2006;22:220-221.
3. Sachs CJ. Orale analgetika til akut uspecifik smerte. Er Fam Læge. 2005;71:913-918.
4. Nasser SM, e .an P.., Opiat-følsomhed: kliniske egenskaber og den rolle, hud prick test. Clin E Allergyp Allergi. 2001;31:1014-1020.
5. Tripp DM, brun GR. Farmaceut vurdering af lægemiddelallergier. Am J Hosp Pharm. 1993;50:95-98.
6. Otis JA, Fudin J. brug af langtidsvirkende opioider til håndtering af kroniske smerter. US Pharm. 2005; 30 (3 suppl): 1-14.
7. Crabe ES. Narkotisk allergi. P & T. 1996; 21: 250-252.
for at kommentere denne artikel, kontakt [email protected].