Oral candidiasis: årsager, typer og behandling

Oral candidiasis er en opportunistisk infektion i mundhulen, der ofte skyldes overvækst af Candida, en gærlignende svamp, der ofte findes i mavetarmkanalen hos mennesker, som normal hudflora og i slimhinder., Candida albicans (C. albicans) tegner sig for omkring 80% af infektioner og kan kolonisere de hulrum, enten alene eller i kombination med ikke-albican arter, herunder Candida glabrata og Candida tropicalis,. Den typiske koloniseringsgrad for C. albicans varierer med alderen., Hos nyfødte er det 45%; hos raske børn 45-65%; hos raske voksne 30-45%; hos tandprotesebrugere 50-65%; hos patienter, der bor i akutte eller langvarige faciliteter, såsom pleje-eller plejehjem, 65-88%; og hos immunkompromitterede patienter, såsom dem med HIV og/eller som gennemgår kemoterapi mod akut leukæmi, er det henholdsvis 95% og 90%. Det er uklart, hvorfor transporthastigheden varierer med alderen.

med øget tilgængelighed og ordinering af bredspektrede antibakterielle stoffer (f. eks. penicilliner, fluorquuinoloner, makrolider) og immunsuppressive midler (f. eks., kortikosteroider, a .athioprin, methotre .at) og med øgede immunsuppressive comorbiditeter, herunder diabetes, kræft og AIDS, har der været en stigning i antallet af rapporterede tilfælde af opportunistiske orale Candida-infektioner. Selvom det ikke er livstruende for de fleste patienter, kan det forårsage betydeligt ubehag for patienten og hos ældre eller indlagte patienter kan det resultere i betydelig sygelighed på grund af nedsat ernæring.

hos alvorligt immunsupprimerede patienter kan der dog udvikles invasiv og livstruende systemisk Candida-infektion., Et hospital for tertiær pleje rapporterede, at 45% af deres patienter, der lider af Candida-blodbaneinfektion, modtog immunsuppressiv behandling.

mere end en halv million recepter for orale Candida infektioner udstedes hvert år i England af praktiserende læger.

Denne artikel sigter mod at hjælpe farmaceuter med diagnose og behandling af patienter, der lider af oral candidiasis. Det hjælper med at genkende patienter med risiko for mucosale svampeinfektioner og de farmakologiske og ikke-farmakologiske muligheder for at forhindre forekomst og behandling af infektionen.,

klassificering

Der er flere klassifikationer af oral candidiasis, og deres ligheder og forskelle er skitseret nedenfor.pseudomembranøs candidiasis er den mest almindelige type og er kendetegnet ved en omfattende hvid ‘cottage cheese-lignende’ film, der findes på buccal slimhinde, tunge, parodontale væv og oropharyn.. Pladen kan normalt skrabes af for at udsætte en underliggende erythematøs slimhinde., Hvis thrush er forbundet med brugen af kortikosteroidinhalatorer, kan skylning af munden med vand (eller rengøring af et barns tænder, hvis det ikke er i stand til at skylle og spytte) umiddelbart efter brug af inhalatoren undgå problemet. Patienter bør rådes om god tandhygiejne ved initiering af kortikosteroidinhalatorer. Se boks for forebyggende strategier for oral candidiasis.

akut atrofisk candidiasis er forbundet med en brændende fornemmelse i munden eller på tungen og kaldes ofte ‘antibiotisk øm mund’ på grund af dens tilknytning til langvarig brug af bredspektret antibiotika., Tungen kan være lys rød og smertefuld. Selvom denne type candidiasis er mindre almindelig, kan diagnosen være vanskelig, men bør overvejes i den differentielle diagnose af en øm tunge, især hos en skrøbelig, ældre patient med proteser, der har modtaget antibiotikabehandling eller som er på inhalerede steroider. Andre tilstande, der kan forveksles med akut atrofisk candidiasis, inkluderer mucositis, protesestomatitis, erythema migrans, termiske forbrændinger, erythroplakia og anæmi.,

kroniske præsentationer af oral candidiasis kan forekomme, ofte med kronisk betændelse forbundet med brug af proteser.chelitis er defineret som spaltning, skalering og erytem i mundens hjørner. Det kan være forbundet med Candida-infektion, men kan co-inficeres med Staphylococcus-eller streptococcus-bakterier, hvilket kan komplicere behandlingen og føre til andre orale bakterieinfektioner.,

risikofaktorer

lokale og systemiske faktorer hos værten kan prædisponere patienter til at blive inficeret med en Candida-Art. Detaljerne i disse beskrives nedenfor og sammenfattes i tabel 1.

lokale faktorer

reduceret spytproduktion kan prædisponere patienter til oral candidiasis, da spytbestanddele hæmmer overvækst af Candida. Derfor kan forhold, der reducerer mængden Og egenskaberne ved spytsekretioner, føre til en Candida-overvækst.,

tandproteser, såsom proteser eller fyldninger, kan skabe et gunstigt miljø for Candida-organismerne at låse. Topiske eller inhalerede kortikosteroider undertrykker midlertidigt det orale immunsystem og forårsager ændringer i den orale flora, hvilket fører til en overvækst af Candida.ubalanceret indtagelse af sukker, kulhydrater og mejeriprodukter via kosten kan fremme Candida-væksten ved at gøre mundhulen mere sur og dermed begunstige Candida-organismerne.,

systemiske faktorer

ekstreme alder kan prædisponere individer til candidiasis på grund af umoden eller svækket immunitet sammen med variationerne i Candida-transporthastighederne.

underernæring, især i jern, men også i andre næringsstoffer, såsom essentielle fedtsyrer, folsyre, vitamin A og B6, magnesium, selen og .ink, er ofte forbundet med øget risiko for oral candidiasis. Jernmangel mindsker den fungistatiske virkning af transferrin og andre jernafhængige en .ymer, der bruges til at undertrykke svampeovervækst i mundhulen.,

Længere tids brug af bredspektret antibiotika (fx co-amoxiclav), eller immunosuppressive (fx azathioprin), ændrer den lokale oral flora ved at dræbe off bakterier og undertrykke immunsystemet. Dette resulterer i et gunstigt miljø for Candida at vokse.

Mundtlige og invasiv candidiasis er mere hyppigt rapporteret hos patienter med endokrine dysfunktioner, såsom diabetes og Cushing ‘ s syndrom; i immundefekt sygdomme som AIDS; og hos patienter, der får kemoterapi og strålebehandling til behandling af kræft., Dette skyldes de tidligere skitserede grunde; disse morbiditeter forringer værtsforsvarsmekanismerne, hvilket fører til en overvækst i den orale flora.,

Table 1: Factors predisposing for oral candidiasis

Local factors	Systemic factors
Source: Postgrad Med J, Front Microbiol, Critic Rev Microbiol
• Impaired local defense mechanisms	• Impaired systemic defense mechanisms
• Reduced saliva production	• Immunodeficiency (e.g., AIDS)
• Smoking	• Immunosuppressive medications (e.g azathioprine)
• Atrophic oral mucosa	• Endocrine disorders (e.g. diabetes)
• Mucosal diseases (e.g. oral lichen planus)	• Malnutrition
• Topical medications (e.g. corticosteriods)	• Cancers
• Decreased blood supply (e.g., forårsaget af strålebehandling eller vaskulitis)	• Nogle medfødte betingelser
• Dårlig mundhygiejne	• bredspektret antibiotikabehandling
• tandproteser eller proteser
• Ændret eller umodne oral flora

Diagnose

Anerkendelse af de associerede læsioner, såsom den hvide plade, der ses i Figuren, via en mundtlig eller undersøgelse af øsofagus (dvs, af de mere almindelige former for oral candidiasis (f.eks. pseudomembranøs candidiasis). Diagnose kan dog bekræftes mikroskopisk via en slimhindeudstrygning eller biopsi som en Candida-overvækst og bør overvejes til ildfast sygdom eller de alternative præsentationer af tilstanden,,. Et positivt mikrobiologisk resultat for Candida alene indikerer ikke en nødvendighed for behandling, da patienter rutinemæssigt koloniseres som nævnt., Oral candidiasis er usædvanlig hos raske voksne og kan være den første præsentation af en udiagnostiseret risikofaktor.

behandling

topisk

traditionelt er topiske svampemidler den foretrukne behandling af oral candidiasis. Lokalt administrerede svampemidler har fordelen ved reduceret systemisk eksponering, hvilket resulterer i færre bivirkninger eller interaktioner. Den britiske nationale Formulary (BNF) viser to muligheder: nystatin og micona .ol. Imidlertid gør administrationen fire gange om dagen patientens overholdelse i de nødvendige 7-14 dage udfordrende., Gentagelse af vigtigheden af denne regelmæssige administration til patienter til forebyggelse af infektion kan hjælpe med at forbedre overholdelsen.

Nystatin er den mest almindeligt anvendte topiske behandling af oral candidiasis i Storbritannien, med lidt systemisk eksponering forventet. Den orale nystatin suspension ryddes hurtigt fra den orale kanal, og koncentrationerne falder hurtigt til subterapeutiske niveauer. Derfor kan den resulterende korte kontakttid med mundslimhinden bidrage til reduceret effektivitet. Af denne grund bør nystatin generelt undgås ved alvorlig infektion eller hos immunkompromitterede patienter.,

Micona .ol, en imida .ol, kan anvendes til lokal anvendelse i munden. Det forbliver en nyttig og effektiv behandling af alle typer oral candidiasis og har et bredt spektrum af aktivitet mod mange arter af Candida, herunder C. albicans. En nylig systematisk gennemgang viste, at miconazol terapi er overlegen i forhold til nystatin for oral candidiasis og er forbundet med et fald i behandlet infektion tilbagefald., Men samtidig brug af miconazol oral gel og warfarin kan resultere i livstruende international normaliseret ratio (INR) forstyrrelse på grund af den gel, der absorberes gennem mundslimhinden eller mave-tarmkanalen, når den er slugt. Samtidig administration af disse lægemidler er kontraindiceret og bør undgås, som beskrevet af Lægemiddeles and Healthcare products Regulatory Agency. Patienter bør rådes til at anvende alternative topiske terapier, såsom nystatin., Hvis den orale candidiasis imidlertid er ildfast mod nystatin, skal patienten modtage systemisk behandling med en tria .ol med nøje overvågning af deres INR og bør informeres om den øgede risiko for blødning med denne terapi.topisk flucona .ol, skønt traditionelt ubrugt inden for britisk klinisk praksis, er rapporteret til behandling af oral candidiasis, skønt denne anvendelse er en off-label anvendelse af oral flucona .olsuspension., På grund af sin gode vedhæftning til overfladen af slimhinderne i munden og en gang-daglig administration, fluconazol 50 mg/5 ml oral opløsning mundskyl er en mulighed for ukompliceret oral candidiasis. Et lille, randomiseret kontrolforsøg (n=34) rapporterede, at flucona .ol oral suspension var bedre end nystatin til behandling af oral candidiasis hos spædbørn. Det blev konstateret, at nystatin overholdt dårligt at mundslimhinden, hvilket resulterer i kortere tid i mundhulen og en hurtigere indtagelse af suspensionen, som derfor har en lavere effektivitet sammenlignet med fluconazol., En anden lille, åben undersøgelse (n=19) så på at bruge flucona .olsuspension (2 mg/mL tre gange om dagen) som skylnings-og spytregime, hvilket opnåede 94% hærdningshastigheder.

systemisk behandling

forbeholdt mere invasive infektioner, patienter med samtidig immundefekt eller hvor overholdelse af topiske terapier er udfordrende, systemiske behandlingsmuligheder inkluderer oral flucona .ol første linje, med itracona .ol generelt forbeholdt ildfast infektion (Se tabel 2).

Flucona .ol forbliver den første linje systemiske antifungale til oral candidiasisbehandling., Flucona .ol har en bred vifte af aktivitet mod Candida spp, tolereres godt oralt og har en relativt høj oral biotilgængelighed. Størstedelen af beviserne for oral flucona .ol hos voksne er med 100–200mg en gang om dagen i 7-14 dage,,,,. Der findes kun lidt offentliggjort bevis for brugen af lavere systemiske doser (50 mg/dag) til pseudomembranøs Candida-infektion, der anbefales i Storbritannien. Imidlertid betragtes denne kontrovers generelt som moot, da dosis på 50 mg/dag er blevet etableret klinisk praksis., I indledende og enkle præsentationer af oral candidiasis er denne dosis sandsynligvis tilstrækkelig; højere doser er ofte forbeholdt de mere resistente stammer af Candida.

en sammenhæng mellem patogenens minimale hæmmende koncentration (MIC) og flucona .oleksponering (område under kurven) forudsiger klinisk effektivitet i behandlingen af slimhindekandidiasis. Optimal effekt ses med en total daglig dosis (TDD)/MIC-forhold på mere end 100 for patienter, der behandles for oral candidiasis med samtidig HIV-infektion., Lavere TDD / MIC-forhold (>50) er acceptable hos immunkompetente værter og fremkalder et acceptabelt klinisk respons. Det labbaserede breakpoint til identifikation af flucona .olfølsomme C. albicans er 2 mg/L; med størstedelen af isolater er det 1 mg/l eller mindre. Dosering af 50 mg / dag er acceptabel for de fleste immunkompetente patienter med C. albicans-infektion. Højere doser (100 mg/dag eller mere) tilrådes hos immunkompromitterede patienter, eller hvis ikke-albicanske arter identificeres. Skræddersyet dosering (TDD = 100 MIC MIC værdi) kan også overvejes ved infektioner med høj MIC patogen.

C., albicans flucona .olresistente patogener forbliver heldigvis ualmindelige i klinisk praksis. Virkningen af lavdoseret flucona .ol, især når den forlænges til Candida-profylakse hos immunkompromitterede værter, på antifungal resistens er mindre klar. Tendenser i resistensmønstre er udfordrende på grund af lavt antal testede patienter og heterogenitet af klinisk præsentation. Lavdosis flucona .ol (50 mg/dag) til behandling eller profylakse kan have en rolle i udvælgelsen af ikke-albicanske arter, hvor MIC-værdier for flucona .ol typisk er højere., Yderligere undersøgelse er påkrævet på dette område, men oropharyngeal infektion forbundet med ikke-albican Candida bør mistænkes ved ildfast infektion, hvor første linje flucona .ol ikke lykkes. En vatpind i mundslimhinden bør overvejes for at hjælpe diagnostik med at identificere Candida-arter, og om dette patogen er flucona .olresistent. Dette vil hjælpe med at bestemme, om der kræves enten højere doser flucona .ol eller et alternativt middel er nødvendigt (f.eks.

tabel 2., Licenserede terapier til behandling af oral Candida infektion

lægemiddel	rute	dosis
kilde: British National Formulary 2020
nystatin	topisk (dvs.oral suspension)	1 ml (100.000 enheder) fire gange om dagen i mindst 7 dage og fortsatte i 48 timer efter ,at læsionerne er løst
micona .ol	topisk (dvs. oral gel)	2.,5 mL fire gange om dagen gange for mindst 7 dage og fortsætter indtil efter læsioner har helbredt eller symptomer, har ryddet
Fluconazol	Aktuelt (dvs oral suspension), og systemisk (dvs enteral)	50 mg dagligt givet for 7-14 dage i oropharyngeale candidiasis (maksimal 14 dage, bortset fra i svært immunkompromitterede patienter). En øget dosis på 100 mg dagligt anbefales til” usædvanligt vanskelige infektioner ”
Itracona Systemicol	systemisk (dvs., 100-200 mg to gange dagligt i 2 uger (fortsæt i yderligere 2 uger, hvis der ikke er noget svar)

Der er nogle uoverensstemmelser med BNF-behandlingsstrategier og andre internationale anbefalinger til oral candidiasis-behandling. For eksempel giver Infectious Diseases Society of America (IDSA) omfattende vejledning om håndtering af oral candidiasis, der adskiller sig fra doseringsrådgivning fra BNF., Mest bemærkelsesværdigt, dosering af nystatin oral opløsning og systemisk flucona .ol er forskellige, med højere dosering rådgivet i IDSA vejledning,.

behandling af candidiasis i øsofagus

Hvis der er mistanke om øsofagusinfektion, tilrådes systemisk antimykotisk behandling. Mens topiske terapier tilrådes i BNF, er effektiviteten af disse terapier mindre klar og bør generelt undgås hos systemisk syge patienter. Oral flucona .ol, 200–400mg (3–6mg/kg) en gang dagligt i 14-21 dage anbefales., Ved ildfast sygdom anbefales itracona .olopløsning (100–200 mg to gange dagligt) eller voricona .ol (200 mg to gange dagligt) i 14-21 dage. Hos patienter, der ikke er i stand til at tage eller tolerere oral behandling, bør parenteral behandling overvejes, såsom intravenøs flucona .ol (400 mg en gang dagligt); eller et echinocandin, såsom caspofungin (70 mg belastningsdosis efterfulgt af 50 mg en gang dagligt i 14-21 dage) eller anidulafungin (200 mg belastningsdosis efterfulgt af 100 mg en gang dagligt i 14-21 dage).,

profylakse hos højrisikopatienter

tilvejebringelse af profylaktisk behandling med antifungale midler reducerer forekomsten af oral candidiasis hos kræftpatienter, der gennemgår behandling, med flucona .ol fundet at være mere effektiv end topiske polyener. Profylakse på enten daglig eller ugentlig basis med svampemidler reducerer forekomsten af oral candidiasis hos patienter, der får kemoterapi og strålebehandling, eller hos HIV-patienter, hvor reduktionerne er mest markante hos dem med lave CD4-tællinger og tilbagevendende oral candidiasis., Antiseptiske mundskyllevand alene kan være effektiv profylakse hos immunkompromitterede værter og vil forhindre a .olresistent Candida i gang,.