klinisk anvendelighed af omvendt T3
den tidlige tro på, at rT3-måling kunne være en nyttig laboratoriemarkør for euthyroid-syge syndrom, fik mange læger til at anmode om dette assay for patienter i kritisk pleje. Men det blev hurtigt klart, at rT3-niveauer i sådanne situationer skal tages i sammenhæng med andre skjoldbruskkirtelfunktionstest, nemlig TSH, free T4 og total T3., Desværre har brugen af rT3-assayet ikke afklaret fortolkningen af skjoldbruskkirtelfunktionstest og skjoldbruskkirtelstatus (11).
selvfølgelig styres det overvældende flertal af patienter med en historie med skjoldbruskkirteldysfunktion ikke i indstillingen for kritisk pleje, men på kontoret. Men selv i ambulant indstilling kan nogle få kliniske situationer præsentere som milde former for euthyroid syge syndrom. Under fastende eller relativ kaloriefattige deprivation, for eksempel, serum T3 er faldet som en homeostatisk reaktion på at spare energi og protein., En samtidig stigning i rT3 forekommer i de første 2 uger efter kaloribegrænsning efterfulgt af normalisering. Frie T4-niveauer kan være forbigående forøget eller normale, mens TSH-niveauer kan være normale eller nedsatte (12, 13). Anerkendelse af disse laboratorieabnormiteter er vigtig på grund af den stadig mere populære brug af fad-diæter, der kan omfatte perioder med faste og berøvelse af specifikke næringsstoffer. Fortolkning af resultaterne af rT3-målinger hos disse patienter bør kontaktes med forsigtighed.,
før vi overvejer den mulige anvendelse af rT3 til at overvåge patienter i kombineret T4 / T3-behandling vs. T4-behandling alene, bør vi kort gennemgå den tilsyneladende begrundelse for sådan kombineret lægemiddelbehandling. De fleste læger, der plejer hypothyroidepatienter, der anvender T4-monoterapi, ser en signifikant undergruppe af personer, der stadig klager over symptomer, der tyder på mangel på skjoldbruskkirtelhormon på trods af TSH-niveauer inden for referenceområdet. Argumentet er, at disse patienter lider af utilstrækkelig T3-generation fra T4., For at forsøge at generere T3-niveauer svarende til dem, der ses ved thyroidal sekretion af T3, er den potentielle rolle og effekt af kombination T4/T3-behandling blevet vurderet. At have en blodprøve som rT3 med succes adressere passende dosering af et T4 / T3-kombinationsmiddel kunne give klinikere mulighed for mere effektivt at behandle patienter med primær hypothyreoidisme.
begrundelsen for et behov for kombineret T4 / T3-terapi er i vid udstrækning baseret på opdagelsen af polymorfier i deiodinasegener, hvilket resulterer i ændrede sætpunkter for feedbackregulering af TSH., En almindelig thr92ala-polymorfisme er blevet forbundet med insulinresistens, fedme, hypertension og vigtigere ændrede reaktioner på T4-erstatningsterapi, der forudsagde behovet for en højere T4-dosis, skønt kun hos thyroidektomiserede individer, men ikke hos patienter med autoimmun hypothyreoidisme (14-16). Tilsvarende viste patienter med en sjældnere CC-genotype af rs225014-polymorfismen i deiodinase 2-genet en større grad af forbedring af T4/T3-terapi end ved T4-monoterapi (17)., Mens endokrinologer traditionelt er afhængige af TSH-niveauer og TSH “normalisering” under L-T4-terapi for at afspejle euthyreoidisme i alle væv, kaster disse deiodinase-polymorfismestudier en vis tvivl om gyldigheden af denne praksis for alle patienter i betragtning af nogle kliniske beviser, der understøtter en rolle for kombination af T4/T3-behandling. Disse observationer bringer os tilbage til spørgsmålet om, hvorvidt overvågning af en anden parameter for T4-metabolisme, dvs.rT3, bedre kunne vurdere skjoldbruskkirtelstatus ved at give os mulighed for at målrette mod det optimale fysiologiske T4/T3-forhold., Begrundelsen for T4 / T3-kombinationsbehandling er baseret på forudsætningen for lav aktivitet af D2 hos udvalgte patienter, hvilket ikke nødvendigvis indebærer højere D3-aktivitet. Derfor synes begrundelsen for brugen af rT3 til overvågning af kombinationsbehandling noget svag. Nogle undersøgelser, der sammenligner fysiologiske effekter af kombinationen T3/T4 behandling med L-T4 monoterapi har evalueret andre parametre reflekterende af skjoldbruskkirtlen status som serum SHBG eller markører for knogleomsætning (18), men en praktisk og nyttig markør ikke er blevet identificeret.,
så kan vi retfærdiggøre brugen af rT3 til at guide levothyro ?inbehandling eller levothyro ?in (LT4) + liothyronin (LT3) kombinationsterapi i hypothyreoidisme? Der ser ikke ud til at være nogen begrundelse for at måle rT3 for at starte eller justere levothyro .inbehandling, og traditionelt har den bedste test til disse formål været TSH-måling. Behandlingsbeslutninger baseret på rT3-niveauer kan føre til brug af for store doser levothyro .in, hvilket resulterer i en tilstand af subklinisk eller endda åben hyperthyreoidisme (4). Desuden er rT3-assays dyre og ikke bredt tilgængelige., De kan være vanskelige at fortolke afhængigt af det assay, der anvendes med de mere pålidelige test, der anvender væskekromatografi/tandem massespektrometri (LC-MS/MS). For patienter, der har valgt kombinationsbehandling, forbliver det kontroversielt, hvad der er de bedste biokemiske parametre til overvågning af terapi. Potentielle mål omfatter FT4, total T3, FT3 og FT4/FT3 ratio (19). Den Europæiske thyroidea Association anbefaler overvågning af skjoldbruskkirtelfunktionstest før morgenmedicinen med henblik på normalt TSH -, FT4 -, FT3-og FT4/FT3-forhold (20)., Alligevel kræver den bemærkelsesværdige unøjagtighed af FT3-assays forsigtighed ved fortolkning af serielle laboratorieresultater (19, 20). Desværre er der på nuværende tidspunkt ingen data, der understøtter eller imod brugen af rT3 til overvågning af LT4 + LT3-kombinationsterapi.
det skal nævnes, at der er en sjælden klinisk enhed, for hvilken måling af rT3 er vigtig for at bestemme den korrekte diagnose: ved konsumtiv hypothyreoidisme. Dette er en sjælden form for hypothyroidisme identificeret hos nyfødte med infantil hepatisk hæmangiomatose (21)., Det skal overvejes i den differentielle diagnose af medfødt hypothyreoidisme, der kræver uhensigtsmæssigt højere doser end normalt. I 2000, Huang et al. rapporterede det første tilfælde af alvorlig hypothyroidisme hos et barn med infantile hæmangiomer (22). På trods af brugen af høje doser af prednisolon og levothyro .in døde spædbarnet af systemiske komplikationer efter embolisering af flere hæmangiomer. Hos den patient var de høje serumniveauer af rT3 (413 ng/mL) efterfulgt af demonstration af høj ekspression af deiodinase type 3 (D3) i hæmangiomvæv afgørende for diagnosen., Denne sagsrapport åbnede et nyt perspektiv i forståelsen af D3 ‘ s rolle i euthyroid-syge syndrom (23, 24). At forstå de molekylære mekanismer, der fører til reaktivering af D3 i sygdom, er et vigtigt forskningsfelt. Flere andre tilfælde af forbrugende hypothyroidisme er blevet rapporteret hidtil; hos voksne er de endnu mindre almindelige og har været forbundet med neoplasmer (21, 25, 26).