Diskussion
Dr. John S. Bolton (ne.Orleans, Louisiana): det er svært at få sine arme omkring dette problem med carcinoide tumorer i GI-kanalen på grund af det brede spektrum af klinisk opførsel blandt patienter med denne sygdom, der varierer fra den i øvrigt opdagede 1 cm appendiceal carcinoid til patienten med avancerede levermetastaser og carcinoidsyndromet.
Dr., Ott og kolleger har givet os en meget flot undersøgelse, der bekræfter flere tidligere identificerede prognostiske faktorer, såsom størrelse, sted, penetrationsdybde og tilstedeværelse af metastatisk sygdom. Denne undersøgelse bekræfter også endnu en gang, at selv patienter med metastatisk sygdom kan overleve lang tid—en median på 8 år i denne undersøgelse på trods af metastatisk sygdom.
denne undersøgelse identificerer også en ny prognostisk faktor—jeg er ikke klar over, at den er blevet præsenteret før—og det er patientens alder., Og jeg troede, det var interessant, at dette kom igennem så stærkt som en prognostisk faktor i en multivariat analyse.
Jeg har tre spørgsmål til Dr. Ott.
en, var den øgede dødelighed i aldersgruppen ældre end 50 år sygdomsspecifik i alle tilfælde? Jeg antager, at det sandsynligvis var, da de havde en højere grad af metastatisk sygdom. Men i nogle tilfælde var det relateret til noncarcinoid årsager som den øgede forekomst af andre neoplasmer, konkurrerende medicinske sygdomme?, Endelig var ældre patienter mere modtagelige for carcinoid hjertesygdom måske, og det måske forklarer den høje dødelighed?
to, for en patient med en jejunal-ileal carcinoid, fuldstændigt resekteret, hvordan anbefaler du at følge patienten fra det tidspunkt, eller anbefaler du nogen specifik opfølgning til patienten?
nummer tre, en patient med carcinoidsyndromet og en intakt primær, hvad er din ledelsesalgoritme?, Vi kæmper med dette; det er et lejlighedsvis problem, men når det er til stede, har vi flere ting i vores armamentarium, herunder kirurgisk debulking, kemoembolisering og octreotidbaseret terapi. Og jeg vil gerne vide dine tanker om ledelsesalgoritmen for en patient, der stadig har en intakt primær og også for den patient, hvis primære tidligere er blevet fjernet.Dr. Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): Drs., Souba og Ott og deres kolleger har anvendt TNM-stagingkriterierne til at forudsige metastatisk potentiale, og de har fundet ud af, at alder, køn, tumorstørrelse, tumordybde og placering af primære tumorer alle er vigtige forudsigere.
Jeg vil sige den advarsel, som Dr. Bolton påpegede, det vil sige sygdomsspecifik overlevelse, vil være vigtig for at se på aldersproblemet. Jeg har fire spørgsmål.
i manuskriptet talte du om den virkelig fascinerende desmoplastiske reaktion, det vil sige den skleroserende mesenteritis, som du undertiden ser hos disse patienter., Er tilstedeværelsen af dette fænomen på nogen måde korreleret med det metastatiske potentiale med den aggressive sygdom eller med dødelighed?
nummer to, i de 13 patienter med carcinoidsyndromet bemærkede du, at alle havde forhøjede niveauer af 5-HIAA i urinen. Kiggede du på andre mediatorer-serotonin, bradykinin, histamin—i serum for at se, om de korrelerede med sværhedsgraden af syndrom osv.?,
nummer tre, du har pænt demonstreret den meget ofte indolente karakter af disse tumorer, da du har en meget lang 5-årig overlevelse, og faktisk i manuskriptet taler om patienten, der overlevede 30 år. Er der en rolle for debulking af levermetastaser, som Dr. Bolton gik over, eller anvender du selektivt hepatochemoemboliseringsterapi fortrinsvis?,
og til sidst i overlevelseskurverne, der er meget pænt præsenteret og trukket ud for os, har du klumpet sammen lymfeknude og levermetastaser i en gruppe og vist, at denne kombination af negative prognostiske træk har en dårlig overlevelse. Hvad sker der, når du adskiller simpelthen nodal sygdom fra nodal plus levermetastaser? Er levermetastaser mere ildevarslende?Dr. Bernard M. Jaffe (ne.Orleans, Louisiana): dette papir indeholder bevis for et af de oplysninger, som jeg synes er blevet alvorligt misdiskuteret i den kirurgiske litteratur., Hver af os blev undervist, og medicinstuderende fortsætter med at blive undervist, at carcinoider på mindre end 2 cm har en meget lille sandsynlighed for metastase. Jeg har været generet af denne erklæring i årevis og har virkelig gået ud af min måde at forsøge at påpege, at der ikke er noget direkte trin mindre end 1 cm mindre end 20%, mere end 2 cm 80 eller 90%. Der er naturligvis en vigtig gradation. Og jeg tror, at litteraturen fortsat er upassende ved ikke at erkende det faktum, at der mellem 1 og 2 cm er et relativt højt indeks for metastatisk sygdom.,
60%, der er beskrevet i dette dokument, jeg mener, er passende, men jeg tror, at det skal fremhæves i yderligere undersøgelser og behov for at være plukket i lærebøger, fordi vores studerende og unge beboere bliver undervist misinformation. Jeg mener, at dette er et vigtigt punkt.
På den anden side er jeg lidt skuffet over, at slutpunktet blev brugt som en 5-årig overlevelse. Der er en enorm interesse nu, især i Skandinavien og i mindre grad i dette land, om passende behandling af metastatisk sygdom hos patienter med carcinoid., Der er naturligvis endda en enorm fransk undersøgelse, der nu er involveret i at se på levertransplantation for patienter, der har metastaser i leveren. Så begrebet overlevelse bliver endnu vigtigere nu på en dag, hvor sådanne nye modaliteter som kemoembolisering virkelig er blevet meget vigtige og bruges hyppigere.
en 5-årig overlevelse er naturligvis ikke svaret. Hvis 83% af patienterne overlever 5 år, er det ikke det kritiske punkt. Papiret anerkender naturligvis det faktum, at der er patienter, der overlever lang tid., Jeg har selv taget sig af patienter, der havde levermetastaser, der levede i mere end 30 år symbiotisk med deres tumor. Så vi har virkelig brug for passende statistikker for at overleve. Jeg ved ikke, om det er 10 år eller 15 år, og jeg spekulerer på, om forfatterne kan ekstrapolere fra deres data til en længere overlevelsesperiode, så vi virkelig kan begynde at give mening om, hvorvidt vores modaliteter forbedrer prognosen eller ej.
Vi tror alle, at hvis vi gør debulking eller resektion af levermetastaser eller kemoembolisering, forlænger vi overlevelsen. De data, der skal dokumentere, at det er tilfældet, er ikke-eksisterende., Måske kunne disse oplysninger, som vi har hørt præsenteret i dag, ekstrapoleres for at give de oplysninger, vi har brug for for at kunne tale os ind i eller ud af aggressiv terapi for nodal metastaser eller levermetastaser i carcinoid sygdom.
præsident Griffen: Dr. Copeland vil gerne stille et spørgsmål.Dr. Ed .ard M. Copeland, III (Gainesville, Florida): læge, lad mig stille dig et specifikt spørgsmål. En af dine foretrukne venner har foretaget en tilfældig appendektomi på en 25-årig mand, der har en 1, 5 cm carcinoid, der invaderer i Appendiks muskelvæg., Han vil vide, om han skal sende patienten til dig for en højre kolektomi. Måske kan du svare på det spørgsmål for mig.
Dr. Mark J. Ott (afsluttende Diskussion): specifikt Dr. Boltons kommentarer om den øgede dødelighed, var det i den større end 50-årige aldersgruppe, er den sygdomsspecifikke eller på grund af andre årsager relateret til andre sygdomme og andre tumorer., Det er en sygdomsspecifik overlevelse med det advarsel, at ja, disse patienter, når de får en tarmobstruktion fra en carcinoid tumor, er mere tilbøjelige til at have en negativ komplikation, der påvirker deres prognose, men det var sekundært med carcinoid tumor.
Ja, hvis de får tricuspid sygdom og har det på tidspunktet for præsentationen, er de mere tilbøjelige til at lide andre hjerteanomalier og har død sekundært til det som en sekundær manifestation af deres sygdom.,
med hensyn til håndtering af syndromet med en intakt primær eller en patient, der har den primære fjernet, tror jeg, at der er flere muligheder for styring af carcinoidsyndromet. Bestemt, Jeg tror, at de fleste mennesker ville føle, at den passende behandling for en intakt primær er at fjerne den primære. Disse patienter, som du så, især dem med tyndtarmsprimærer, har en meget høj forekomst af tarmobstruktion., Og selvom de manifesterer sig med syndrom på det tidspunkt uden tarmobstruktion, er de sandsynligvis i betragtning af sygdommens levetid at have en tarmobstruktion på et tidspunkt. Så jeg tror, at en intakt primær i tarmen næsten helt sikkert skal resekteres.
Hvis det primære er blevet resekteret, og alt, hvad de har, er metastatisk sygdom som grundlag for deres carcinoidsyndrom, er der flere muligheder for at håndtere det., Måske er det nemmeste, som normalt fungerer i de første 1 til 2 år med hensyn til behandling af diarr symptomssymptomer, som langt er dem, der generer patienterne mest, simpelthen kombinationen af cholestyramin og Metamucil, som vil styre de fleste af disse patienter i det første år eller to. Efter denne periode bortfalder denne kontrol generelt med denne ledelse.
hvis patienten derefter går ud over det, har octreotidbehandling bestemt været meget effektiv til at kontrollere carcinoidsyndromsymptomerne., Imidlertid fortsætter mange af disse patienter med at udvikle progressiv udskiftning af hepatisk parenchyma med hepatomegali, som bliver symptomatisk og smertefuld. Og hvis man antager, at disse patienter ikke oprindeligt kunne resekteres, er håndteringen af det generelt overdraget til kemoemboliseringen. Og det har i både den oprindelige undersøgelse i kirurgi ‘ 94 såvel som nyere data fra M. D. Anderson vist en meget god 70 til 80% kontrol af symptomatisk smerte, især at disse patienter har ved kemoembolisering.
bestemt, som svar på dette spørgsmål såvel som til DR .. , Yeo ‘ S spørgsmål, jeg tror, at mulig kirurgisk debulking er at foretrække for disse patienter. Der har ikke været nogen undersøgelse, der har vist, at den palliative behandling af levermetastaser har øget overlevelsen. Men bestemt er livskvaliteten for disse patienter væsentligt bedre.
Med hensyn til Dr. Yeos spørgsmål om den desmoplastiske reaktion, har patienten med det en øget tilbøjelighed til metastaser eller dødelighed, er disse desmoplastiske reaktioner næsten udelukkende relateret til tyndtarmscarcinoide tumorer., Og de udgør omkring 20% af de patienter, der har tyndtarmskræft. Det er meget usædvanligt at se, at desmoplastisk reaktion på de andre steder.
disse patienter har til at begynde med en værre prognose baseret på deres iboende adfærd. Og da de kun udgør 20% af det, var det ikke muligt i en multivariat analyse at fjerne, om det havde en negativ prognose uafhængig af stedet, hvilket var den overordnede faktor for disse patienter.
overlevelseskurverne—adskiller lymfeknude og levermetastaser sig ud?, De data, vi præsenterede, grupperede disse to sammen, og det gjorde vi af flere grunde. For det første er det muligt at dø af carcinoid sygdom uden metastatisk sygdom. For det andet er det muligt at dø af carcinoide tumorer med bare lymfeknude sygdom. Og for det tredje er det muligt at dø med bare isolerede levermetastaser fra carcinoidtumoren.
Hvis du adskiller dem—og det har vi gjort—hver patient, der får carcinoide tumorer, af dem, der udvikler lymfeknudemetastaser, fortsætter ca.en tredjedel med at udvikle levermetastaser., Og overlevelseskurverne for disse to er forskellige, hvor levermetastaser har omkring en 20 til 30% større dødelighed end de isolerede lymfeknudemetastaser.
Dr. Jaffe ‘ s punkt om, at den 5-årige overlevelsesstatistik ikke er passende for denne sygdom, er jeg helt enig i det. Vi præsenterer den 5-årige overlevelsesstatistik udelukkende som referencepunkt for sammenligning med andre artikler i litteraturen. Kaplan-Meier kurverne, som du ser trukket ud, strækker sig ud til 20 år. Og jeg tror, at det gør disse data meget mere meningsfulde., Og bestemt, hvert af disse tidspunkter kan fås fra disse kurver. Og helt sikkert er der en kontinuerlig nedbrydning i overlevelsen på en stabil måde, der går ud over 5 år.endelig Dr. Copelands specifikke spørgsmål om en 25 – årig, der har en appendiceal carcinoid med en T2-læsion, der involverer muscularis, der er 1, 5 cm i størrelse, hvad ville være den passende behandling for den patient? Jeg tror, at denne patient på størrelseskriterier har en læsion, der er af mellemliggende metastatisk risiko, og det er bestemt en ting, der gør dig ubehagelig., En T2-læsion opfører sig i vores Analyse i det væsentlige det samme som en T3-læsion for ethvert specifikt område. Og så baseret på det faktum, at han har en mellemstor læsion, har han en, der også er mellemliggende med hensyn til dens risiko for metastatisk potentiale, og det faktum, at han er mand, tror jeg, at den bedste behandling for den patient helt sikkert ville være en færdiggørelse hemicolectomy.