Diskussion
Periprostetisk brud er en stadig mere almindelig enhed, som patienter og kirurger står overfor efter ledartroplastik. Lejlighedsvis er det nødvendigt at udelukke infektion som en årsag til brud for korrekt håndtering af disse skader. I øjeblikket, den mest accepterede definition af PJI er den, der er angivet af MSIS, der bruger flere kliniske, mikrobiologisk, laboratorium, og serologiske kriterier unisont til at diagnosticere tilstedeværelsen af infektion ., Desværre er tærskler for mange af disse markører baseret på data indsamlet i fravær af periprostetisk brud. Dette er en vigtig overvejelse, fordi almindeligt anvendte serologiske markører som ESR og CRP har vist sig at være mindre pålidelige til diagnosen PJI i indstillingen af periprostetisk brud . Formålet med vores undersøgelse var at evaluere synovialvæskekernerede celletællinger (et andet af de diagnostiske kriterier, der er angivet af MSIS ) som en diagnostisk test for dyb proteseinfektion hos patienter med periprostetiske brud omkring hofte-og knæartroplastier.,
vores undersøgelse havde en række begrænsninger. For det første udsætter det retrospektive observationsdesign vores resultater for selektionsbias. Beslutningen om at udføre aspiration før kirurgisk indgreb blev foretaget af den behandlende kirurg fra sag til sag og var baseret på den præoperative kliniske mistanke om infektion (prodromale symptomer, kliniske fund og/eller radiografiske fund, der var i overensstemmelse med mulig infektion). Der blev ikke anvendt standardiserede kriterier til at bestemme, hvilke patienter der gennemgik præoperativ aspiration., Dataindsamling til en prospektiv undersøgelse af denne art ville imidlertid ikke have været mulig i betragtning af den lave forekomst af patienter, der gennemgår fælles aspiration før kirurgisk behandling af udvikling af periprostetisk brud (mindre end 10% i vores undersøgelsesprøve). Der er to tænkelige måder omkring dette problem, begge med deres egne mangler. For det første kunne alle patienter, der præsenterer en periprostetisk brud, gennemgå præoperativ fælles aspiration. Dette ville imidlertid resultere i, at et betydeligt antal patienter udsættes for en invasiv procedure med tvivlsom brug., Desuden vil et sådant screeningsværktøj sandsynligvis vise sig at være omkostningsforbudende i et offentligt finansieret sundhedsvæsen. Den anden måde ville indebære udvikling af mere strenge og standardiserede kriterier til bestemmelse af, hvilke patienter der skal gennemgå præoperativ fælles aspiration i indstillingen af periprostetisk brud., Imidlertid præsenterer dette i sig selv sit eget sæt udfordringer, fordi markører, der tidligere blev brugt til diagnose af PJI, har vist sig mindre pålidelige i indstillingen af periprostetisk brud, og ved hjælp af kliniske træk indebærer stadig brugen af ens egen vurdering og er således udsat for bias. En anden begrænsning af vores undersøgelse stammer fra det faktum, at den ikke tog højde for muligheden for falsk-negative kulturresultater. Selvom det ikke er klart defineret, har flere forfattere rapporteret satser for kultur-negativ periprostetisk infektion i hofte og knæ i området fra 7% til 12% ., Chancen for, at vores resultater er påvirket af falsk negative kultur resultater er noget opvejet af det faktum, at alle 27 patienter havde to sæt af kulturer, der var sammenfaldende; det aspirat kulturer matchede den intraoperative kultur resultater for alle patienter (dem, der var smittet, og de, der ikke var). Denne komplikation kunne potentielt undgås, hvis guldstandarden til diagnosticering af infektion havde været MSIs-kriterierne for PJI ., Mange af kriterierne, der er anført af MSIS, var imidlertid ikke tilgængelige i den elektroniske post, og som tidligere nævnt er serologiske markører som ESR og CRP mindre pålidelige i indstillingen af periprostetisk brud. Derfor var vi ikke i stand til at anvende MSIs-kriterierne for diagnosen PJI til den aktuelle undersøgelse. Ideelt set ville vi være i stand til at udvikle modtageroperatørkurver for at identificere nye kernekernede celletællingstærskler, der kunne bruges til diagnose af PJI i indstillingen af periprostetisk brud., En prøvestørrelse på 27 med kun to begivenheder er imidlertid for lille til at generere nyttige data i denne henseende. Derudover skal tærskler for hofter og knæ beregnes separat, hvilket yderligere begrænser vores prøvestørrelse.
vores dataanalyse indikerer, at et forhøjet nucleeret celletal kun er 64% specifikt til diagnosticering af PJI i indstillingen af brud. Derudover indebærer PPV på kun 18%, at mindre end en femtedel af patienter med forhøjede nukleerede celletællinger efter brud faktisk udvikler PJI., Vores resultater forstærkes af, at ingen af patienterne i studiekohorten udviklede sene infektioner i den kliniske opfølgningsperiode. Derfor bør ortopædkirurgiske kirurger udvise forsigtighed, når de bruger det kernekernede celletal som et diagnostisk værktøj, fordi det ser ud til at have meget begrænset anvendelse, når det bruges sammen med aktuelt accepterede diagnostiske tærskler. Ikke desto mindre indikerer vores data, at følsomheden af forhøjede nucleerede celletællinger ved diagnosen PJI i indstillingen af periprostetisk brud er 100%., Hvis det nucleerede celletælling er inden for normale grænser, kan PJI udelukkes; nucleated celletælling kan således tjene som en vigtig screeningstest hos patienter, hvor klinisk mistanke om infektion eksisterer. Den dokumenterede falsknegative kulturrate på 7% til 12% gør det imidlertid vanskeligt at udelukke PJI baseret på denne test alene. Den falsk-negative sats på 0% i den aktuelle undersøgelse er sandsynligvis relateret til den begrænsede stikprøvestørrelse.,
så vidt vi ved, er vores undersøgelse den første i den offentliggjorte litteratur, der sigter mod at vurdere brugen af nukleerede celletællinger til diagnose af infektion i indstillingen af periprostetisk brud. På trods af at det er ret almindeligt (41% af patienterne i vores undersøgelse), har forhøjede nucleerede celletællinger fra synovialvæske aspirater kun moderat specificitet og dårlig PPV til diagnose af infektion i indstillingen af periprostetisk brud., Ikke desto mindre synes et normalt nucleeret celletal med en følsomhed på 100% at være en fremragende test for at udelukke tilstedeværelsen af PJI i indstillingen af periprostetisk brud., I betragtning af vores lille stikprøvestørrelse ser det imidlertid ud til, at den bedste tilgang ville være at gentage vores grundlæggende undersøgelse med øget patientantal, måske i forbindelse med en multicenterundersøgelse, at forfine diagnostiske værdier for nukleerede celletællinger, der bruges til diagnosticering af infektion i indstillingen af periprostetisk brud, og at bruge denne nye information i forbindelse med patienthistorie, fysisk undersøgelse og andre laboratorieværdier til korrekt og sikkert at håndtere patienter med disse komplekse skader.