Terapi
de nuværende muligheder for behandling af CA er stort set centreret ved fjernelse af den vorte vækst snarere end eliminering af den underliggende virusinfektion. Der er ikke meget, der tyder på, at eksisterende behandlinger er effektive til langsigtet udryddelse af kønsvorter, eller at de spiller nogen væsentlig rolle for at hindre potentiel malign vorteudvikling., En lang række behandlinger er i øjeblikket i brug, som er meget varierende og kan variere dramatisk med hensyn til omkostninger, bivirkningsprofiler, doseringsplaner, behandlingsvarighed og samlet effektivitet (tabel 2). Indtil videre har ingen endelig terapi vist sig som den ideelle standard for pleje til behandling af kønsvorter, og terapivalg forekommer generelt på en patientspecifik måde. Med henblik på denne gennemgang gennemgås behandlingsmulighederne i rækkefølge efter klassificering af anbefalinger (baseret på AHCPR, 1994).,n=”1″ colspan=”1″>38-6538
HPV=humant papillomavirus, BCA=bichloreddikesyre, TCA=trichloraktetic acid; a=et dobbeltblindt, randomiseret, kontrolleret forsøg; B=Brønd-gennemførte kliniske undersøgelser, intet randomiseret, kontrolleret forsøg; C=bevis fra ekspertudvalgsrapporter/muligheder og/eller klinisk erfaring fra respekterede myndigheder, indikerede fravær af direkte anvendelige undersøgelser af god kvalitet
podophylloto .in 0.,05% opløsning eller gel og 0,15% creme (klasse A). Podophylloto .in er et oprenset ekstrakt af podophyllumplanten, der binder til cellulære mikrotubuli, hæmmer mitotisk opdeling og inducerer nekrose af vorter, der er maksimal 3 til 5 dage efter administration. Overfladiske erosioner forekommer, når læsionerne nekrotiserer og heles inden for et par dage.34 denne behandlingsmulighed menes generelt at være sikker, effektiv og kan administreres selv. Podophylloto .in fås som en opløsning, creme eller gel og skal påføres to gange dagligt i tre på hinanden følgende dage i ugen i højst fire uger., Typisk anbefales opløsningen til penile læsioner, mens creme eller gel vehicle præparater menes at være mere behagelige til anvendelse på anal eller vaginal læsioner.35
randomiserede, placebokontrollerede forsøg har vist en vellykket clearance mellem 45 og 77 procent.36,37 Podophylloto .in er også forbundet med tilbagefaldshastigheder så lave som 38 procent.38 vorter, der ikke har løst efter fire kurser, skal behandles på alternative måder., Bivirkninger har en tendens til at være ret almindelige, især ved det første behandlingsforløb og inkluderer smerter, betændelse, erosion, forbrænding eller kløe på applikationsstedet. Disse menes ofte at være resultatet af overdreven behandling administration på den del af patienten.39 På trods af sin betydeligt sikre lægemiddelprofil er podophylloto .in endnu ikke blevet grundigt evalueret for teratogenitet og anbefales ikke til brug under graviditet.40
IMI Imuimod 5% creme (klasse A)., IMI .uimod (imida .o .uinolinamin) 5% creme er et patientpåført topisk immunmodulerende middel, som først modtog sin indikation til behandling af ekstern CA i 1997. Det er siden blevet brugt til behandling af en række hudtilstande, herunder basalcellekarcinomer og aktiniske keratoser.41 selvom dens nøjagtige virkningsmekanisme forbliver uklar, antages IMI .uimod at aktivere immunceller ved at binde til den membranøse toll-lignende receptor.,7 Dette fører til sekretion af flere cytokiner, såsom interferon-α, interleukin-6 og tumornekrosefaktor-α, som er kritiske ved induktion af en inflammatorisk respons, der fremmer vorte-clearance.42,43 hertil kommer, at imiquimod-behandlede patienter har vist sig at have et fald i viral belastning målt ved HPV-DNA, et fald i messenger ribonukleinsyre (mRNA) udtryk for markører for keratinocyte spredning, og en stigning i mRNA udtryk for markører af tumor undertrykkelse.44
til behandling af CA anvendes IMI .uimod ved sengetid tre gange om ugen i op til 16 uger., Almindeligt forekommende lokale inflammatoriske bivirkninger, såsom kløe, erytem, brændende, irritation, ømhed, ulceration, og smerte, har været mangeårige problemer med 5% creme. Lejlighedsvis kan patienter opleve systemiske bivirkninger af hovedpine, muskelsmerter, træthed og generel utilpashed.
i den pivotale kliniske undersøgelse blev vorte-clearance opnået hos 56 procent af patienterne. Flere kvinder (77%) end mænd (40%) ryddet deres vorter, hvor den mandlige undersøgelsespopulation overvejende bestod af circumsi .ed mænd., Kvinder havde en kortere mediantid til clearance (8 uger) sammenlignet med mænd (12 uger). En lav tilbagefaldshastighed (13%) blev fundet.45
selvom flere kliniske undersøgelser har valideret effektiviteten og sikkerheden af det aktuelt indikerede doseringsregime for IMI .uimod 5% creme til CA, kan den lange varighed og sporadiske frekvens påvirke patientens overholdelse. Kun en dosis-respons-undersøgelse, der undersøger et dagligt behandlingsregime med IMI .uimod 5% – cremen, er blevet offentliggjort med resultater, der viser dårlig patienttolerance sekundært til alvorlige lokale inflammatoriske bivirkninger., Af de 64 patienter, der indgik i denne undersøgelse, blev 13 trukket tilbage inden færdiggørelsen.46
IMI Imuimod 3, 75% creme (klasse A). For nylig godkendte FDA brugen af en 3,75% formulering af topisk IMI .uimod-creme til behandling af eg..47 To fase III, dobbeltblinde, placebokontrollerede undersøgelser har vist, at IMI .uimod 3, 75% er signifikant mere effektiv end placebo, hvilket opnår en clearance på 33 procent i en protokolevaluering og en 28 procent clearance i en intention-to-treat-undersøgelse., Desuden var tilbagefaldsraterne relativt lave, hvor op til 85 procent af forsøgspersonerne opnåede fuldstændig clearance ved en 12-ugers opfølgningsevaluering.48
primære hærdningshastigheder for 3.75% – formuleringen er ikke så høje som 5% – modstykket; det nyere produkt menes imidlertid at have flere betydelige fordele med hensyn til patientoverholdelse. Det er vigtigt, at behandlingsregimen for 3, 75% IMI .uimod er markant kortere, med daglig anvendelse krævet i højst otte uger. Derudover den 3.,75% creme menes at have en markant mindre aggressiv bivirkningsprofil med de vigtigste klager, herunder kløe, forbrænding eller smerter på applikationsstedet. I modsætning til 5% cremen er der endnu ikke forbundet systemiske symptomer med behandlingen.48
Sinecatechins 15% salve (Grad A). Sinecatechins er et botanisk ekstrakt, der blev godkendt i 2006 af United States Food and Drug Administration (FDA) til behandling af kønsvorter, hvilket gør det til den første botaniske til officielt at modtage medicinsk godkendelse.,49 den aktive ingrediens er et ekstrakt af grøn te, der indeholder sinecatechiner, som menes at have antio .idant -, antiviral-og antitumorvirkninger. Selvom den nøjagtige virkningsmekanisme forbliver uklar, antages sinecatechiner at modulere den inflammatoriske respons gennem inhibering af transkriptionsfaktorer ap-1 og NF-kB, som begge er induceret af reaktive o .ygenarter.50 De er også blevet vist, at downregulate udtryk af cyclooxygenase-2, som har været knyttet til aktivering af prostaglandin E2-system og efterfølgende epithelial dysplasi.,51
Sinecatechins 15% creme påføres topisk på vorter tre gange om dagen i op til fire måneder. Typisk, hvis en forbedring ikke ses inden for et par uger, stoppes behandlingen, og en anden mulighed forsøges. Flere randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede forsøg har vist, at sinecatechiner er signifikant mere effektive end placebo til behandling af kønsvorter med clearance så høj som 58 procent. Gentagelsesfrekvenser er også relativt lave, der spænder mellem 6 til 9 procent efter 12 ugers opfølgning.,51
dette botaniske ekstrakt er forbundet med en række bivirkninger, der menes at forekomme hos cirka 20 procent af brugerne. Disse begivenheder er generelt ret milde og inkluderer typisk rødme, forbrænding, kløe og smerter på applikationsstedet. Mere alvorlige reaktioner forbundet med dette topiske produkts anvendelse, såsom lymfadenitis, vulvovaginitis, balanitis og ulceration er ekstremt sjældne, men er rapporteret.51
trichloreddikesyre (TCA) 80-90% opløsning (Grad B). TCA er en kemisk destruktiv syre, der brænder, cauteri .es, og eroderer huden og slimhinden., Generelt fremstillet i 80 til 90% opløsninger kræver TCA administration af lægen. Vellykket behandling af vorter kan lejlighedsvis forekomme med så lidt som en enkelt dosis; men oftere kræves flere applikationer.
TCA er en billig, omkostningseffektiv behandling, der kræver langvarig brug og overholdelse af regime. Den destruktive karakter af produktet strækker sig ofte ud over den overfladiske vorte til at omfatte den underliggende virusinfektion, der tilvejebringer clearance-satser, der er estimeret til 70 til 80 procent med høje tilbagefaldshastigheder på 36 procent.,52,53 en obstetrisk undersøgelse, der vurderede brugen af 85% TCA hos 50 kvindelige forsøgspersoner med eksterne kønsvorter, viste, at alle forsøgspersoner blev ryddet for alle læsioner efter en behandlingsperiode, der varierede fra 2 til 5 måneder. Ingen af patienterne havde tilbagefald eller nye læsioner i den første seks måneders opfølgningsperiode. I den anden seks måneders opfølgningsperiode blev ni patienter (18%) diagnosticeret med tilbagevendende læsioner. Selvom forbigående brændende smerter under behandlingen ofte blev oplevet, ophørte ingen af patientpopulationen behandlingen.,54
derudover muliggør den lave fare for systemisk absorption sikker anvendelse under graviditet. De vigtigste bivirkninger af syrebehandlinger involverer smerter eller forbrænding under administration samt ødelæggelse af det sunde væv, der omgiver vorten. Sidstnævnte kan minimeres ved vask med sæbe og natriumbicarbonat umiddelbart efter overpåføring, og dermal skade eller ardannelse er sjælden.55 lejlighedsvis kan vævsødelæggelse resultere i smerte, sårdannelse og skorpedannelse., Høje succesrater og relativt lav morbiditet gør eddikesyrebehandling til en anbefalet behandlingsmulighed for CA.
kryoterapi (Grad B). Kryoterapi er en proces, hvor det unormale væv fryses ved anvendelse af et kølemiddel, såsom nitrogeno .id eller flydende nitrogen. Temperaturerne skal være ublu kolde for at forårsage permanent dermal og vaskulær skade. Dette fører til indledning af et immunreparationsrespons, hvilket resulterer i nekrose og clearance af de ødelagte celler., Generelt er denne behandling mest effektiv, når den bruges til flere små vorter på penisakslen eller vulva.56,57
kryoterapi betragtes som en forholdsvis billig og meget vellykket terapi med en clearance på 79 til 88 procent set inden for de første tre behandlinger.12 Dette tyder på et mere effektivt resultat sammenlignet med TCA.52 kryoterapi har forskellige begrænsende faktorer. Variabler i administration, såsom den anvendte temperatur og tidspunktet for kontakt, påvirker effektiviteten af behandlingen., Almindelige bivirkninger af kryoterapi inkluderer lokal vævsødelæggelse, såsom smertefuld blærer, ulceration, infektion, potentielt permanent ardannelse og tab af pigmentering, som kan være lidt mere alvorlig end TCA.
derudover, som med andre læsionsrettede terapier, behandler kryokirurgi ikke subkliniske læsioner i den omgivende hud. Gentagelsesfrekvensen forbundet med denne udbyder-anvendte metode er estimeret til at være mellem 25 og 40 procent., Andre ulemper ved kryoterapi er, at flere ambulante besøg er påkrævet, og smerten forbundet med dens anvendelse kan begrænse dens gentagne brug hos visse personer. Imidlertid er virkningerne af kryoterapi helt lokale, hvilket gør det til den aktuelle behandling, der vælges for gravide kvinder med flere vorter.
elektrokirurgi (klasse B). Elektrokirurgi indebærer anvendelse af højfrekvente elektriske strømme i form af termisk koagulation eller elektrokauteri for at brænde og ødelægge vorte læsioner. Det udtørrede væv fjernes efterfølgende ved curettage., Denne teknik er særlig effektiv, når den anvendes til behandling af mindre vorter placeret på skaftet af penis, rektum eller vulva; det anbefales dog ikke til store læsioner, da det kan føre til permanent ardannelse. Elektrokirurgi er en yderst effektiv teknik, med randomiserede, kontrollerede forsøg giver clearance satser så højt som 94 procent målt seks uger efter behandlingen. Disse satser har imidlertid en tendens til at normalisere sig efter tre måneder, hvilket antyder, at elektrokirurgi kan sammenlignes med kryoterapi med hensyn til dens langsigtede effektivitet.,58 elektrokirurgi er også en temmelig smertefuld procedure, og lokal eller generel anæstesi er normalt påkrævet. Bivirkninger har en tendens til at være relativt minimale og er typisk begrænset til postprocedural smerte, selvom brugen af generel anæstesi altid er forbundet med en vis grad af forhøjet risiko. Det er vigtigt at bemærke, at elektrokirurgi er kontraindiceret hos patienter med pacemaker eller andet indopereret hjerte-enheder på grund af de potentielt dødelige virkninger af de nuværende interferens og forstyrrelser af pacemakeren rytmer.59
kirurgisk saks e .cision (Grad B)., En af de ældste dokumenterede behandlinger til fjernelse af kønsvorter, kirurgisk e .cision blev i mange år betragtet som den primære tilgængelige mulighed. Det indebærer fysisk fjernelse af sygt væv fra kroppen med en saks eller en skalpel, efterfulgt af suturering af den resterende sunde hud sammen. Det er forbundet med op til en 72-procent clearance rate, hvilket er tydeligt straks og ofte vedvarende over et år senere., Selvom det nu anses for at være noget forældet, er denne behandlingsmulighed stadig egnet til meget store læsioner, der kan forårsage obstruktion og ikke er berettigede eller ikke reagerer på andre former for behandling. Eksempler inkluderer læsioner, der involverer urethral meatus.60
derudover forbliver kirurgisk e .cision den optimale procedure til fjernelse af neoplastiske læsioner, der mistænkes for ondartet progression, som skal indsendes til yderligere histopatologisk undersøgelse. Kirurgisk fjernelse af store læsioner er en smertefuld proces, som ofte resulterer i blødning og ardannelse., Indgivelse af lokal eller generel anæstesi anbefales ofte.
en nylig og betydeligt mere sofistikeret kirurgisk e .cisionsprocedure til behandling af kønsvorter er Mohs-kirurgi. Selvom det overvejende er beregnet til kutane carcinomer, er Mohs en højt specialiseret teknik, hvor huden fjernes i meget tynde lag og underkastes øjeblikkelig mikroskopisk analyse for spor af patologi. I den fortsatte tilstedeværelse af virale cellefunktioner fjernes yderligere hudskiver, indtil hele vorten udskæres, og kun sundt væv forbliver.,61 den åbenlyse fordel ved denne type operation er, at det giver mulighed for maksimal bevarelse af sund hud, hvilket resulterer i minimal ardannelse. Det er imidlertid en betydeligt dyrere og involveret proces og overvejes kun, når det kosmetiske udseende af fjernelsesprocessen er af væsentlig bekymring.
Kuldio .id (CO2) laserterapi (Grad B). Kuldio .id laserterapi er afhængig af brugen af en koncentreret stråle af infrarød lysenergi, som vil varme og til sidst fordampe de målrettede områder., Den intense lysenergi har den ekstra fordel at give øjeblikkelig cauteri .ation af eventuelle ligerede fartøjer, hvilket sikrer en næsten blodløs procedure. Den rumlige indeslutning af laserstrålen tillader præcis vævsablation, hvilket resulterer i hurtig heling med ringe eller ingen ardannelse.62
effekten af CO2-terapi for CA forbliver omstridt. Laserterapi anses typisk for at være mindre effektiv end andre former for kirurgisk behandling, med clearance satser spænder mellem 23 Til 52 procent. Gentagelsesfrekvenser har også en tendens til at blive forhøjet og når så højt som 77 procent.,12 bivirkninger er generelt milde og begrænset til forbrænding af væv, der omgiver læsionen.63 på trods af disse tilsyneladende ugunstige resultater muliggør laserens dybe gennemtrængende virkning ofte et større og mere komplet virusangreb end set med andre kirurgiske behandlingsmuligheder. Dette gør det til den valgte behandling for immunsupprimerede personer såvel som for gravide kvinder med omfattende læsioner, som ikke reagerer på TCA eller kryoterapi.
Desværre er laserterapi også en temmelig dyr og kompliceret behandlingsmulighed., Specialiseret laserudstyr skal købes og underkastes løbende vedligeholdelse, mens lægerne selv er forpligtet til at gennemgå supplerende uddannelse for at udnytte udstyret effektivt. Desuden kan fordampning af virale læsioner føre til frigivelse af HPV-DNA i det omgivende miljø. Der skal derfor træffes passende foranstaltninger for at sikre, at læger og hjælpepersonale er beskyttet mod infektion. Dette kræver brug af specifikke, virusresistente masker samt et vakuumventilationssystem i undersøgelsesrummet.,64 yderligere risikofaktorer for transmission af kønsvorter gennem fordampning inkluderer behandling af ondartede HPV-undertyper, tyndhed i huden og graden af viral byrde.65
behandlinger anbefales ikke generelt. På grund af lav effekt og toksicitet anbefales rutinemæssig brug af podophyllin, 5-fluorouracil (5-FU) og interferonbehandling ikke til brug i den primære plejeindstilling.66 Podophyllin var den første aktuelle behandling af kønsvorter; imidlertid fører en mangel på standardiseret lægemiddelpræparat til prøver, der varierede meget i den aktive ingrediens., Dette øgede sandsynligheden for uønskede hudreaktioner, såsom forbrænding, rødme, smerter, kløe eller hævelse. I ekstremt sjældne tilfælde har overanvendelse af podophyllin og overdreven systemisk absorption været forbundet med udviklingen af enteritis, knoglemarvsundertrykkelse, mavesmerter og neurologisk kompromis.67 Podophyllin undlader at fremkalde en varig remission af kønsvorter og anses generelt mindre effektiv end podophylloto .in, kryoterapi, eller elektrokirurgi, når de anvendes som individuelle modaliteter.,36,58
5-FU er et af de ældste kemoterapeutiske midler og er blevet effektivt anvendt til behandling af kræft i mere end 40 år. Selvom det ikke er officielt godkendt af FDA til brug i behandlingen af kønsvorter, topisk 5-FU ses stadig som en gunstig løsning for urethral vorter.68-70 administrationen af 5-FU har historisk set været forbundet med meget variable responsrater, og bivirkninger har en tendens til at være lidt mere alvorlige end IMI .uimod 5% creme med sammenlignelige clearance-satser, men alligevel marginalt højere gentagelseshastigheder.,3,71
Historisk, interferon behandling har været overvejende anvendes til behandling af malignt melanom, men har de seneste beviser, der tyder på, at det kan være nyttigt som enten en enkeltperson eller adjuvans til kirurgisk behandling af kønsvorter.72,73 interferonbehandling kan administreres systemisk via oral eller intramuskulær injektion såvel som lokalt via direkte intralesionale injektioner. Typisk anvendes 1 til 1,5 millioner enheder, og injektioner forekommer tre gange om ugen i en varighed på tre uger., Anvendelsen af interferonbehandling til behandling af kønsvorter forbliver noget kontroversiel. En meta-analyse af 12 randomiserede kliniske forsøg, der involverer tæt til 1.500 emner viste den lokale brug af interferon at have en statistisk komplet højere svarprocent end placebo (P<0.00001). Den sats af komplet respons af systemisk anvendes interferon og placebo havde ingen mærkbar forskel (P>0.05).,72,74 på grund af dets direkte immunforstærkende virkning vil interferonbehandling sandsynligvis fremme clearance af underliggende viralt inficerede celler ud over at målrette eksterne læsioner. Dette kan i sidste ende føre til lavere gentagelseshastigheder og bedre langsigtede resultater, især når de anvendes synergistisk med andre behandlingsmetoder. Fordelen ved interferonbehandling som en supplerende behandling forbliver uklar, hvor flere undersøgelser ikke indikerer nogen fordel i forhold til placebo, mens endnu andre viser en signifikant forbedring af behandlingsresultaterne.,73,75 selvom denne terapi virker lovende, er der behov for yderligere omfattende forskning for med sikkerhed at evaluere dens effektivitet.72 bivirkninger inkluderer generelt influen .alignende symptomer, såsom hovedpine, kvalme, opkast, træthed og myalgi. I sjældne tilfælde har systemisk interferonbehandling været forbundet med forhøjede leveren .ymer, knoglemarvssuppression, bronkospasmer og depression. Intralesionale injektioner er forbundet med betydelig smerte ved indgivelse, hvorfor brug af lokalbedøvelse ofte anbefales.,40 brugen af interferonbehandling er en ekstremt dyr procedure og betragtes typisk som den dyreste kønsvorterbehandling. I betragtning af den igangværende kontrovers omkring effektiviteten af denne behandling betragtes interferonbehandling generelt som en sidste udvej terapi forbeholdt alvorlige tilfælde, der ikke reagerer på andre former for behandling.72