Diskussion
Den foreliggende undersøgelse er den første til at påvise, at når der sammenlignes med den BEVÆGELSESHÆMMEDE i den neutrale stilling, og ingen PRM, den BEVÆGELSESHÆMMEDE i semi-Fowler position ser ud til at bedre evakuere de resterende intra-abdominal CO2 og giver en markant lavere PLSP i op til 24 timer efter laparoskopisk gynaecologic procedurer., Derudover giver PRM i neutral position også en betydelig reduktion i PLSP-intensitet sammenlignet med ingen PRM, omend lavere end PRM med en semi-fo .ler-positionering. Desuden blev højden af pneumoperitoneum og tid til ikke-assisteret ambulation også signifikant reduceret, når PRM blev påført i semi-fo .ler-positionen.,
Øget nyttiggørelse efter kirurgi (EPOKER) er en multimodal tilgang, der blev indført for at standardisere den kirurgiske proces, forebyggelse af kirurgi-relaterede traumer og organdysfunktion, med det primære mål at TIDSALDRE er at reducere hospital længde af ophold; dette program fokuserer primært på at reducere perioperative stress, genoptagelse af mave-funktion, opnå en tilfredsstillende smerte kontrol og opnå tidlig mobilisering., Her giver minimalt invasive teknikker forbedret bedring efter operationen ved at forhindre kirurgiske traumer, forhindre kirurgisk smerte og mindske længden af hospitalsopholdet. Flere nye metoder, der viser sig at forbedre procedurens sikkerhed, herunder ringere epigastrisk arterieskade under indførelsen af hjælpetrokarer i gynækologiske laparoskopiske procedurer, er også blevet etableret for nylig . Vi mener, at resultaterne af den aktuelle undersøgelse er mere værdifulde med hensyn til at opnå epoker.,introduktionen af LS af Philippe Mouret i 1987 var et stort fremskridt i operationens historie og blev accepteret som en revolution i det kirurgiske armamentarium. Siden da er LS blevet udført med succes til forskellige former for kirurgiske procedurer, selv i nødsituationer. Sammenlignet med konventionel laparotomi er LS forbundet med et mere gunstigt postoperativt forløb. LS giver tidlig mobilisering og reducerer dermed risikoen for tromboembolisme., Nylige data tyder på, at LS hos kvinder for gynækologiske godartede sygdomme ikke kræver nogen mekanisk eller farmakologisk tromboprofylakse i mangel af risikofaktorer, selvom thromboprofylakse stadig giver anledning til bekymring hos patienter, der gennemgår LS for gynækologiske maligniteter . I den nuværende undersøgelse anvendte vi kun medicinsk tromboprofylakse til patienter med yderligere risikofaktorer.,
selvom den nøjagtige mekanisme i udviklingen af skuldersmerter endnu ikke er identificeret, oplever 35-80% af patienterne, der gennemgår laparoskopiske procedurer, skuldersmerter i op til 72 timer efter operationen . Irritation af den freniske nerv forårsaget af distension-induceret neuropra .i, syre intraperitoneal miljø og resterende intra-abdominal CO2 antages at være vigtige bidragydere til udvikling af skuldersmerter efter ls . Jackson et al., rapporterede, at subdiaphragmatic gasvolumen og overfladearealet af gassen i kontakt med membranen var direkte relateret til sværhedsgraden af smerte . Tilsvarende Sab .i Sarvestani et al. og Song et al. observeret en signifikant sammenhæng mellem den resterende pneumoperitoneum og intensiteten af skuldersmerter hos patienter, der var planlagt til laparoskopisk kolecystektomi og gynækologiske procedurer, hvor patienter med ingen eller mild resterende pneumoperitoneum havde lavere smertscore ., I en anden undersøgelse, der omfattede patienter, der er planlagt for laparoskopisk kolecystektomi, forfatterne rapporterede, at patienter i NO2-induceret pneumoperitoneum gruppe oplevede færre postoperative smerter sammenlignet med dem, der er i CO2-induceret pneumoperitoneum gruppe, der angiver den responsive rolle insufflated CO2-gas i udviklingen af postoperative smerter . Derudover fandt en række forsøg udført med patienter, der gennemgik ls, reducerede skuldersmerter med mere effektiv gasudstrømning, hvilket indikerer, at skuldersmerter observeret efter LS hovedsageligt stammer fra CO2-tilbageholdelse i maven .,
flere indgreb er blevet foreslået for at mindske post-laparoskopisk skuldersmerter, især adressering af det resterende postoperative gasvolumen. Reduktion af det resterende gasvolumen og faldende frenisk nervestimulering ved indgivelse af flere lægemidler er de mest anvendte metoder i disse undersøgelser. Tsai et al. undersøgte rollen som en postoperativ intra-abdominal injektion på 25-30 ml / kg normal saltopløsning for at fremskynde fjernelsen af resterende CO2 og rapporterede en 40, 7% reduktion i forholdet mellem patienter med ubehag i skulderen og epigastrisk smerte ., Med det formål at reducere restgasvolumen er placeringen af et subdiaphragmatisk gasafløb undersøgt i flere undersøgelser; imidlertid blev der ikke opnået nogen væsentlig fordel ved denne intervention til reduktion af PLSP . Implementeringen af intraperitoneal lokalbedøvelse til reduktion af PLSP er blevet undersøgt i en række forsøg. En meta-analyse, herunder disse randomiserede, kontrollerede undersøgelser viste, at anvendelsen af intraperitoneal lokalbedøvelsesmidler var forbundet med en reduceret forekomst af skulder smerter og postoperative opioid forbrug ., Forsøg at undersøge potentielle fordele ved reduceret eller gasfrie laparoskopi og laparoskopi med nedsat insufflation pres påvist reduceret postoperativ smerte score ved brug af lav-tryk pneumoperitoneum, men ingen ændring i PLSP med gasfrie laparoskopi . Derudover rapporterede undersøgelser, der undersøgte administrationen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) eller kortikosteroider for at reducere PLSP, at disse lægemidler havde en vis effektivitet med hensyn til smerte og anbefalede kun deres anvendelse, når andre indgreb, der blev anvendt for at reducere smerter, var mislykkedes ., Selv om mange af de ovennævnte teknikker har givet nogle fordele for fald PLSP, deres gennemførelse og anvendelse i daglig brug virker upraktisk på grund af den tidskrævende mønster i disse interventioner, ekstra omkostninger og deres potentielle negative virkninger, som kan have en skadelig indvirkning på nyttiggørelse i den postoperative periode.
PRM indebærer en række positive pressure ventilation efter afslutningen af den laparoskopiske procedure og giver mulighed for efflux af resterende intra-abdominal gas ved at øge det intra-abdominale tryk., Som en praktisk, mindre tidskrævende og omkostningsløs teknik blev PRM populær blandt anæstesiologer med hensyn til dens sandsynlige virkninger ved at reducere PLSP. Anvendelse af PRM øger det intrathoraciske tryk og forårsager en nedadgående forskydning af membranen, hvilket yderligere øger det intra-abdominale tryk og forbedrer den udadgående udstrømning af den resterende gas. Undersøgelser har vist, at en lavtryks PRM (40 cm H2O) var tilstrækkelig til at fjerne den resterende gas fra peritonealhulen ., Væsentlige data indikerer, at PRM forbedrer postoperativ smerte score og reducerer smerteintensitet fra 61% Til 31% blandt patienter, der har gennemgået laparoskopi kirurgi af forskellige årsager. En tidligere undersøgelse udført af Phelps et al. afslørede, at PRM effektivt kan fjerne resterende CO2 fra abdominal peritoneal hulrum og følgelig føre til nedsat intra-abdominal acidose, og frenisk nerve og peritoneal irritation . For nylig, g .ng .rdkk et al., fandt, at PRM, med et positivt tryk på 40 cm H2O anvendt ved afslutningen af operationen, reducerede signifikant forekomsten af skulder-og øvre mavesmerter samt smerter ved 12 og 24 timer postoperativt .5-7 mm Hg accepteres som normalt for ikke-overvægtige personer med højere baseline-niveauer hos sygeligt overvægtige patienter på omkring 9-14 mm Hg. I semi-fo .ler-positionen, hvor sengens hoved er forhøjet 30-45., er det intra-abdominale tryk målt gennem blæren højere end i den bageste position., En tidligere undersøgelse foretaget af Cheatham et al. demonstreret op til en 4-mm-Hg stigning i intra-abdominal tryk, når sengens hoved blev forhøjet fra den liggende stilling til 30.. En anden undersøgelse af vas .ue.et al. viste, at en gradvis stigning i intra-abdominal tryk opstod, da kroppens position gradvist blev forhøjet ., Selv om den nuværende videnskabelige data er begrænset med hensyn til den rolle, semi-Fowler position i faldende PLSP, den forøgede intra-abdominale tryk er opnået af semi-Fowler positionering kan lette den ydre efflux af de resterende abdominal gas og dermed føre til et fald i PLSP.
så vidt vi ved, er den foreliggende undersøgelse den første til at demonstrere en forbedring af PLSP opnået ved semi-fo .ler patientpositionering, hvilket giver yderligere fordele ved, hvad der opnås med PRM alene., På trods af de data, klarlæggelsen af BEVÆGELSESHÆMMEDE i faldende PLSP, information om semi-Fowler patientens position og dens indvirkning på PLSP er stadig mangler. De begrænsede data vedrørende semi-fo .ler-positionen fokuserer typisk på forholdet mellem intra-abdominal tryk og dets forhold til semi-fo .ler-positionering. Vores resultater øger viden om både semi-fo .ler position og PRM. Vores resultater afslører, at den resterende postoperative CO2 evakueres bedre, når semi-fo .ler-positionen ledsages af PRM sammenlignet med PRM alene., Vores resultater indikerer også en lavere grad af pneumoperitoneum, når du bruger semi-fo .ler positionering. Vores resultater afslører, at den resterende postoperative CO2 evakueres bedre, når semi-fo .ler-positionen ledsages af PRM sammenlignet med PRM alene. I lyset af dette, foreslår vi, at opnå øget intra-abdominalt pres ved hjælp af semi-Fowler position i tillæg til BEVÆGELSESHÆMMEDE, som derfor fører til et øget ydre efflux af den resterende CO2, giver mindre phrenic nerve irritation og mindre diafragma strækker sig, hvilket resulterer i mindre PLSP., Gennemførelsen af denne hurtige, simple og uden omkostninger intervention vil sandsynligvis give mindre PLSP og mindske den postoperative administration af analgetika og opioider, hvilket fører til en hurtigere genopretning og decharge i patienter, der gennemgår LS.
den aktuelle undersøgelse har flere begrænsninger. Gennemsnitsalderen for undersøgelsespopulationen var relativt lav, fordi vi gennemførte undersøgelsen af patienter, der gennemgik gynækologiske procedurer., Implementering af semi-fo .ler-positionering til forskellige typer operationer og hos patienter med comorbiditeter ville give mere information om effektiviteten af denne intervention. Selvom analgetika kan reducere smerteopfattelsen betydeligt, blev mængden af analgetika indgivet i den aktuelle undersøgelse desværre ikke registreret. Opfølgningen for smertescoring blev kun opretholdt i 24 timer; skuldersmerter, der vedvarer i op til 7 dage, er tidligere rapporteret. Desuden blev måling af intra-abdominal tryk ikke udført.