PMC (Dansk)

behandling

patienter indlagt på hospitalet behandles med en kombination af en ß-lactam og et makrolid, mens patienter, der behandles som ambulante patienter, får enkeltstofbehandling.8 begrundelsen for dobbeltbehandling hos patienter, der indlægges, er at dække CAP forårsaget af atypiske organismer (dvs.M. pneumoniae, C. pneumophila og L. pneumophila) såvel som Af S. pneumoniae. Nogle (men ikke alle) retrospektive data viser, at dobbeltbehandling er forbundet med signifikant lavere dødelighed sammenlignet med single-agent lact lactam (f.eks.,4% for patienter med en kantsten-65 score på 2 og 11,1% mod 19,8 for en score på 3+).12 Størrelsen af effekten er usandsynligt, at den udelukkende er relateret til behandling af atypiske organismer, som i alt kun forårsager 20-25% af CAP-tilfælde. Makrolider har betydelige antiinflammatoriske virkninger, som er blevet udnyttet til deres langvarige brug i bronchiectasis og cystisk fibrose, og kan være gavnlig i CAP. Betændelse er nødvendig for at kontrollere mikrobielle tal, men det forårsager konsolidering og derfor hypo .ien forbundet med CAP., Det bidrager også til udviklingen af akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) og septisk shock, som begge har en høj dødelighed. Derfor er det muligt, at dobbeltbehandling med et makrolid ud over en B-lactam kan forbedre dødeligheden gennem modulering af den inflammatoriske respons; i så fald er det muligvis ikke fordelagtigt at skifte til et enkeltmiddel b-lactam hos patienter med påvist S. pneumoniae CAP., De potentielle skadelige virkninger af overskydende inflammation kan være, hvorfor statinbehandling er forbundet med forbedrede resultater i CAP13 og har stimuleret forsøg med systemiske kortikosteroider hos patienter med CAP. Et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg understøttede den potentielle terapeutiske fordel af systemiske kortikosteroider for patienter med CAP; de, der fik de .amethason (5 mg intravenøst ved fire lejligheder) havde et hurtigere fald i CRP, hvilket viste en signifikant effekt på den inflammatoriske respons og et kortere hospitalsophold (6, 5 versus 7.,5 dage) sammenlignet med kontroller, uden forskel i andre resultater.14 Der kræves dog mere forskning i risici, potentielle fordele og optimale midler, før antiinflammatorisk behandling bliver rutine for patienter med CAP.

Der er flere problemområder med antibiotikabehandling for CAP, herunder det bedste valg af antibiotika til patienter, der er allergiske over for penicillin. Ved mild eller moderat sygdom er enkelt-agentmakrolid acceptabelt, men er sandsynligvis ikke tilstrækkeligt til alvorlig sygdom på grund af risikoen for underbehandling af S. pneumoniae og S. aureus-infektion., For patienter med en ikke – anafylaktisk penicillinallergi kunne en anden eller tredje generation cephalosporin anvendes. For patienter med svær penicillinallergi bør alle relaterede antibiotika dog undgås, inklusive cephalosporiner og penemer, og begrænse alternativerne til vancomycin, teicoplanin, line .olid eller Mo .iflo .acin. Et andet problem er overbehandling. Kun 5% af S. pneumoniae-isolater i Storbritannien er penicillinresistente, og fordi dette er resultatet af ændringer i penicillinbindende proteiner, er de fleste tilfælde kun delvist resistente.,15 Derfor er amo .icillin tilstrækkelig terapi for de fleste patienter med CAP, der ikke er forårsaget af atypiske mikroorganismer. Kun den lille andel af patienter med HÆTTE som følge af S. aureus eller Gram-negative bakterier kræver extended spectrum ß lactamer, såsom co-amoxiclav eller cefuroxim, og disse agenter bør være forbeholdt patienter med en BREMSE-65-score på 3+. Streng overholdelse af disse retningslinjer reducerede brugen af cephalosporiner til patienter med CAP med 70% uden at påvirke resultaterne,16 som skulle hjælpe med at reducere Clostridium difficile infektioner samt behandlingsomkostninger.,

et Andet område af potentielle overtreatment er varigheden af antibiotikabehandling, som traditionelt er 7 dage for patienter, der indlægges på hospital, men stigende til 14 dage for patienter med svær CAP eller inficeret med S. aureus, atypiske organismer eller Gram-negative bakterier. En kortere varighed af antibiotikabehandling kan være tilstrækkelig for mange patienter med CAP, men utilstrækkelig for andre, hvilket bidrager til en øget risiko for komplikationer. En vigtig randomiseret kontrolleret undersøgelse anvendte niveauerne af serummarkøren for inflammation PCT til at identificere, hvornår patienter kan stoppe antibiotika.,17 De læger, der havde til formål at stoppe med antibiotika, når PCT-niveau faldt til <0.25 µg/l; dette reducerede den mediane varighed af brug af antibiotika fra 12 til fem dage, med ingen forskelle i negative resultater mellem de to grupper. Disse data antyder en mere intelligent tilgang til varigheden af antibiotikabehandling, men bør replikeres, helst ved hjælp af en lettere tilgængelig inflammatorisk markør, såsom CRP.

Der er en række muligheder, der skal overvejes, hvis en patient med CAP ikke forbedrer sig (Tabel 4)., Den mest almindelige infektive komplikation, der er direkte relateret til CAP, er CPE, der forekommer hos cirka 7% af patienterne indlagt på hospitalet. Lokal pleural inflammation forbundet med den underliggende konsolidering menes at forårsage de små parapneumoniske effusioner, der er almindelige hos patienter med CAP. Parapneumoniske effusioner bliver en CPE, hvis der er tegn på infektion i pleuralrummet, enten fordi pleurvæsken indeholder påviselige bakterier, har en lav pH (<7.,2) eller er synligt uklar på grund af neutrofili, eller fordi billeddannelse viser, at der er dannet lokulationer mellem den viscerale og parietale pleura. Lokaliseringer detekteres bedst ved hjælp af pleural ultralyd, og ultralyd bør også bruges til at optimere placeringen af de pleurale afløb, som de fleste patienter med CPE har brug for for at sikre kontrol med infektion og minimere langvarigt tab af lungefunktion som følge af pleural fortykkelse., Sammenlignet med ukompliceret CAP, patienter med CPE har en længere indlæggelse (gennemsnit af 15 versus 7 dage) og varighed af behandling med antibiotika (3-4 uger), samt en høj grad af kirurgisk indgreb (20-30%) og en betydelig dødelighed (30%, hvis de er over 65 år).10,11 det er vigtigt,at forekomsten af CPE øges over hele verden, 3 understreger behovet for en bedre forståelse af patogenesen af pleural infektion og mere effektive styringsstrategier.