Abstrakt
Vi præsenterer en sag af pneumatosis intestinalis (PI) af tyktarmen i fastsættelsen af inflammatoriske tarm sygdom, der blev behandlet med medicinsk behandling snarere end emergent kirurgi. Mens refleksresponsen på ekstraluminal luft i maven er abdominal efterforskning, er overvejelse af den kliniske sammenhæng, hvor PI opdages, og en forståelse af en komplet differentiel diagnose af kilderne til PI afgørende for at undgå unødvendig operation.
1., Indledning
Pneumatosis intestinalis (PI), også omtalt som pneumatosis cystoides intestinalis, pneumatosis coli og intestinale emfysem, er defineret som tilstedeværelse af extraluminal tarm gas, der er begrænset i tarmvæggen. Tyndtarmen (42%) er oftest involveret efterfulgt af kolon (36%), med involvering af begge i 22% . PI er et alarmerende radiologisk fund, der normalt beder om en ny kirurgisk konsultation for bekymringer for tarmiskæmi og forestående tarmbrud., Der er dog et bredt spektrum af årsager til PI, der spænder fra det godartede til det livstruende. PI kan være forårsaget af tarmiskæmi, mekanisk traume, inflammatorisk/autoimmun tarmsygdom, intestinale neoplasmer, tarminfektion, obstruktiv lungesygdom eller medikamentinduceret, inklusive immunsuppression, terapi . At differentiere disse årsager er kritisk ved at dirigere en passende plejeplan. Komplikationer er til stede hos 3% af PI-patienterne og inkluderer pneumoperitoneum, tarmobstruktion, volvulus, intussusception og blødning ., På grund af risikoen for disse nye komplikationer, bør mistænkte PI-patienter evalueres omhyggeligt for mulig operation. I en prospektiv undersøgelse af patienter med PI, tarm nekrose, der kræver operation blev forudsagt af 5 resultater: en akut abdomen per historie og fysisk, metabolisk acidose (, ), forhøjet laktat, forhøjet serum amylase, og tilstedeværelsen af portalen venøse gas . For symptomatisk PI med mild til moderat sværhedsgrad kan behandling af den underliggende sygdom med administration af antibiotika, iltbehandling og elementær diæt være tilstrækkelig til PI-opløsning., Her beskriver vi en ældre patient med godartet PI i indstillingen af inflammatorisk tarmsygdom.
2. Case præsentation
en 60-årig mand blev optaget for en opblussen af Crohns sygdom, med pancolitis bekræftet ved koloskopi med biopsi. Han blev udskrevet på mundtlige prednison, men var lukket en uge senere for vedvarende mavesmerter, diarré, og en lav feber (38.1°C). En computertomografi (CT) scanning af maven på tilbagetagelse viste fortykkelse af den tværgående, faldende, og sigmoid kolon. Den højre kolon var normal på det tidspunkt., Efter start af høj-dosis intravenøs steroider (hydrocortison 100 mg hver 8 timer) og intravenøs antibiotika (Cefazolin og Metronidazol), patienten defervesced og hans symptomer forbedret. To dage senere afslørede en gentagen CT udført for et forhøjet antal hvide blodlegemer (18.000/uL) omfattende PI i højre kolon (Figur 1(a)). Fordi hans symptomer og fysiske undersøgelsesresultater blev bedre, blev patienten behandlet med tarmstøtte og intravenøse antibiotika, mens steroiderne blev koniske., Efter tre dages nøje observation viste en gentagen CT-scanning fuldstændig opløsning af PI(Figur 1 (b)). Patientens symptomer løst med medicinsk behandling, og han blev udskrevet på vedligeholdelse oral prednison.
(en)
(b)
(en)
(b)
(a) CT-scanning af abdomen 2 dage efter høj-dosis intravenøs steroider, viser omfattende PI af rigtige kolon., Intramural gas tracking visualiseres parallelt med tarmslimhinden i stigende og tværgående tyktarm. (B) gentag CT-scanning efter 3 dages tarm hvile og tilspidsning af steroider og viser opløsning af PI. Der ses ingen tegn på intramural gas langs Colon slimhinden.
3. Diskussion
I PI lokaliseres e .traluminal gas overvejende til de submukosale og subserosale planer i den lille eller tyktarmen, men kan også lokaliseres til muscularis propria ., Mens Pi ‘ s patofysiologi er blevet drøftet, ser det ud til at være relateret til nedbrydning af tarmens slimhinde og immunologiske barriere, især ved indstilling af øget intraluminalt tryk. Hos vores patient bidrog den autoimmune inflammatoriske proces af Crohns sygdom og immunsuppression med højdosis steroidbehandling sandsynligvis til PI-etiologi., Selvom kausaliteten af højdosis kortikosteroider i PI endnu ikke er etableret, antyder postulerede mekanismer, at immunsuppression af antimikrobielle forsvar fører til intramural infektion og svækkelse af tarmvæggebarrieren . Vores patients tidligere koloskopi med biopsi kan også være en medvirkende faktor til at udvikle PI, da nylig biopsi øger risikoen for gasdissektion i submucosa ved at kompromittere kolon slimhindeintegritet ., Baseret på en PubMed-søgning er kun 4 tilfælde rapporter i engelske tidsskrifter af PI forbundet med Crohns sygdom blevet præsenteret i de sidste 10 år med understøttende terapi og ikke-kirurgisk opløsning opnået i mindst 3 af 4 tilfælde .de fleste tilfælde af PI er asymptomatiske, således at diagnosen PI kan være et tilfældigt radiografisk eller endoskopisk fund. Patienter med PI kan også kun præsentere symptomer på den underliggende sygdom. Placeringen af PI i mave-tarmkanalen kan diktere de tilknyttede symptomer., Patienter med tyndtarmen PI oftest til stede med opkastning (60%), abdominal distension (59%), vægttab (55%), og abdominal ubehag (53%). Patienter med colonic PI oftest til stede med symptomer på diarr. (56%), hematoche .ia (50%), abdominal ubehag (32%), og abdominal udspiling (28%). Mens flere billeddannelsesmetoder er i stand til at detektere PI, CT-scanning med eller uden intravenøs kontrast er mere følsom end almindelig film, MR eller ultralyd til diagnosticering og karakterisering af omfanget af PI ., De radiologiske egenskaber ved PI på CT er intramural gassporing parallelt med tarmslimhinden som vist (Figur 1(a)). En gennemgang af 44 pediatric PI sager viste, at supplerende CT-funktioner kan skelne mellem nye og mild PI; disse CT fund omfatter fortykkelse af tarmvæggen, gratis peritonealvæske, omfanget af PI, og blødt væv stranding af peri-tarm væv ., Selvom det ikke ses hos denne patient, er gas i portalen og mesenteriske vener en dårlig prognostisk faktor og er hyppigere forbundet med iskæmisk tarm , især hos pædiatriske patienter i indstillingen af akut nekrotiserende enterocolitis . Tegn på tarmiskæmi, tarmnekrose og tarmperforering, der resulterer i intraperitoneal luft, indikerer en emergent indstilling, hvor kirurgi kan være passende. Andre komplikationer af PI, såsom tarmobstruktion, kan indikere kirurgisk indgreb eller endoskopisk punktering og scleroterapi af cysterne ., Som i dette tilfælde kan PI-patienter med kardiovaskulær stabilitet og en unimpressiv abdominal undersøgelse dog observeres nøje og behandles med tarmstøtte og antibiotika.
4. Konklusion
generelt er PI et sjældent radiologisk fund og et, der forekommer i bredt spektrum af kliniske lidelser. I indstillingen af den akutte mave med sameksisterende systemisk sepsis skal nekrotisk tarm mistænkes, og der skal forfølges operativ styring. I indstillingen af en ikke-akut mave og en stabil patient skal godartede årsager til PI imidlertid overvejes i differentialdiagnosen., Som illustreret af den præsenterede sag er det radiologiske fund af PI ikke altid en indikation for operation og kan behandles med medicinsk behandling alene under mange kliniske omstændigheder.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.