Portal hypertension, defineret som en stigning i trykgradient mellem portal venøse system og venerne, er en vigtig konsekvens af progressionen af kronisk leversygdom, fordi det giver anledning til, at de fleste af de komplikationer, der fører til død eller til notering for levertransplantation hos patienter med levercirrose (skrumpelever)., Prognosen for disse patienter har forbedret sig dramatisk i de seneste tre årtier, som det fremgår af den observation, at det på kort sigt dødelighed efter variceal blødning er faldet fra 50% i 1980s1 til værdier af ~10% i den nuværende serie,2, 3, og som fører til forslaget om, at en dødelighed, der er større end 20% bør betragtes som uforholdsmæssigt store i dag.2, 3
denne markante forbedring i prognosen afspejler fremskridt i ledelsen, som ikke ville have været mulig uden en bedre forståelse af patogenesen af portalhypertension., Som med mange begreber inden for medicin forklarer fremskridt i vores viden om de underliggende grundlæggende mekanismer, hvorfor vores syn på patogenesen af portalhypertension har udviklet sig over tid (fig. 1).
Den traditionelle opfattelse i begyndelsen af 20 århundrede, var, at den hårde cirrhotic lever “blokke” portal blod flow, der fører til “overbelastning” af portalen,4, og som var baseret på den banebrydende nedsat perfusion forsøg på Mayo Clinic i den fremtidige legendariske plastik kirurg Archibald McIndoe.5 resultaterne af McIndoe ‘ s undersøgelser tilbageviste fin de siccle-hypotesen fra Guido Banti, at øget portalindstrømning kom fra en syg milt, hvortil cirrose var et sekundært fænomen., “Portal overbelastning” indebar øget tryk med langsom og nedsat Flo.. Følgelig var terapi baseret på at skabe kirurgiske shunts, der kunne omgå den cirrhotiske lever, eller på lokale terapier med det formål at mekanisk arrestere variceal blødning ved hjælp af en ballon tamponade eller på at udrydde varicer ved hjælp af endoskopisk injektionsskleroterapi; ascites blev lettet ved paracentese (fig. 1A). Dette var situationen i 1981 på tidspunktet for offentliggørelsen af The landmark paper af Graham og Smith,1, der rapporterede en dødelighed på 50% i variceal blødning.,
dette koncept blev udfordret hovedsageligt gennem en række kliniske og translationelle undersøgelser af Roberto Gros .mann og kolleger6, 7 hvilket indikerer, at portalcirkulationen i stedet for at være “overbelastet” faktisk var “hyperdynamisk” i avanceret cirrose, et koncept, der antydede, at der er øget blodgennemstrømning og forkortet transittid i portalcirkulationen forårsaget af splanchnic vasodilation., Mange efterfølgende undersøgelser analyserede de molekylære mekanismer involveret i denne hyperdynamiske splanchniske cirkulation og konstaterede dens rolle i bestemmelsen af et øget hjerteindeks og nedsat perifer resistens, der førte til “effektiv hypovolæmi” (eller reduceret centralt blodvolumen), der igen spiller en central rolle i skærpende natriumretention og forårsager nyresvigt hos patienter med ascites.
Fig.,2 illustrerer et vigtigt øjeblik i historien om det moderne portal hypertension, når begrebet hyperdynamic portal omsætning rejst af de eksperimentelle undersøgelser af Groszmann6, 7 inspireret Didier Lebrec til at foreslå den fortsatte administration af propranolol for den langsigtede behandling af portal hypertension,8 der var endnu en skelsættende opdagelse af moderne hepatologi, hvor jeg kunne bidrage med fra begyndelsen., Det faktum, at propranolol stadig er bærebjælken i behandlingen af portalhypertension,mere end 35 år efter introduktionen, illustrerer 9, 10 vigtigheden, relevansen og Forudviden af Lebrecs bidrag. Den samme begrundelse for indførelsen af intravenøse vasoaktive lægemidler (vasopressin, somatostatin og dets langtidsvirkende derivater terlipressin og octreotid)11, 12 til behandling af akut variceal blødning (fig. 1B)., Disse behandlinger blev derefter kombineret med mere avancerede endoskopiske behandlingsformer såsom endoskopisk band ligation,13 forsigtig brug af blodtransfusion,14 og profylaktisk bredspektret antibiotisk behandling, der sammen er ansvarlige for at reducere dødeligheden af akut variceal blødning til de aktuelle værdier.9
denne korte gennemgang ville ikke være komplet uden at anerkende andre teknologiske fremskridt, der kan påvirke prognosen, lige fra bedre metoder til ikke‐invasiv evaluering til nye terapier,bedst eksemplificeret ved introduktion af transjugulære intrahepatiske portosystemiske shunts (tips) ved hjælp af polytetrafluorethylen-dækkede stenter, 24 som næsten udelukkende har undgået brugen af kirurgiske shunts. Den tidlige brug af tips ‘ er hos højrisikopatienter reducerer også dødeligheden fra variceal blødning til mindre end 20% efter 1 år, selv hos patienter med Child-Turcotte-Pugh klasse C.,25 TIPSs har også vist sig at være den bedste behandlingsmulighed for patienter med ildfaste eller vanskelige at behandle ascites.26 andre bemærkelsesværdige teknologiske innovationer inkluderer brugen af dedikerede overdækkede spiserørsstenter som et sikrere alternativ til ballontamponade27 og brugen af ballon‐okkluderet retrograd transvenøs udslettelse (BRTO) og dens varianter til behandling af gastriske varicer hos patienter, der ikke er kandidater til tip.,
endelig har en patogenesebaseret tilgang til behandling af portalhypertension baseret på effektivt at reducere det øgede portaltryk fordelen ved at forhindre ikke kun variceal blødning og genblødning, men også andre komplikationer af portalhypertension. Dette er af stor relevans i tidlige stadier af cirrose, såsom kompenseret cirrose med portalhypertension, men uden varicer, der kræver behandling., I denne fase, er resultaterne fra de seneste undersøgelser har vist, at en fortsat behandling med propranolol eller carvedilol i væsentlig grad nedsætter forekomsten af decompensation28 primært gennem en markant reduktion af risikoen for udvikling af ascites, som ingen forebyggende behandling tidligere var til rådighed, og som er en meget mere hyppig decompensating begivenhed end variceal blødning.,
Kigger på den fremtid der er farlige, eller som den humoristiske aforisme går (tilskrives, at danske nobelprismodtager, Niels Bohr, men sandsynligvis et gammelt dansk ordsprog), “Det er vanskeligt på spa, især naar det gælder Fremtiden” (Det er svært at spå, især om fremtiden.men på dette felt er himlen ikke dækket af stormfulde skyer; tværtimod ser det ud som en klar sommernat med et utal af strålende stjerner, der belyser drømmene fra de unge efterforskere, der accepterer udfordringen med at fortsætte med at forbedre prognosen for patienter med cirrose.