Postprandial Hypotension: Enkel Behandling, Men Vanskeligheder Med Diagnosen

i Løbet af de seneste to årtier, en voksende mængde af arbejde på postprandial hypotension er blevet offentliggjort. Postprandial hypotension er nu blevet anerkendt som en meget almindelig klinisk relevant lidelse hos ældre personer (1,2).

hos raske ældre personer er måltidsinduceret blodtryksfald almindeligt, men for det meste asymptomatisk (2)., Ældre personer med hypertension har en øget hyppighed af postprandial hypotension. Patienter med hjertesvigt, synkope eller Parkinsons sygdom; patienter i dialyse; og personer med autonom dysfunktion har en tendens til at have værre postprandial hypotension (2-5). Hos disse patienter varierer forekomsten af postprandial hypotension fra 40% til mere end 80%. Postprandial hypotension var også meget udbredt hos meget gamle deprimerede patienter. Behandling med nortriptylin eller Paro .etin påvirkede ikke postprandiale blodtryksreaktioner og symptomer (6)., I hospital og institutionaliserede populationer er forekomsten af postprandial hypotension hos ældre personer højere end i samfundet på grund af den højere frekvens af comorbide tilstande og sygdomme og det øgede antal medicin, som alle kan have virkninger på blodtryksregulering. Næsten alle ældre plejehjem beboere oplever postprandial hypotension (7). I næsten 40% af disse beboere falder systolisk blodtryk mere end 20 mmHg inden for 75 minutter efter at have spist et måltid (7,8).,postprandial hypotension er sandsynligvis mere almindelig end ortostatisk hypotension. I dette nummer af tidsskriftet giver Vloet og kolleger yderligere bevis for, at postprandial hypotension hos ældre patienter indlagt på hospitaler er ekstremt almindelig. Hos 85 på hinanden følgende skrøbelige geriatriske patienter havde 67% postprandial hypotension, og 52% blev diagnosticeret med ortostatisk hypotension (9). Enogfirs procent af patienterne havde enten postprandial hypotension eller ortostatisk hypotension., Det er rapporteret, at ortostatisk hypotension og postprandial hypotension forekommer hyppigt, men ikke nødvendigvis sammen hos geriatriske patienter, der antyder forskellige patofysiologiske mekanismer (2). De grundlæggende mekanismer, hvormed postprandial hypotension produceres, forbliver usikre (2,10). Det er klart, at omfanget af postprandial splanchnic hyperæmi er en vigtig faktor (11,12). De øvrige hovedfaktorer ser ud til at være svækkelser i barorefle. – funktionen, utilstrækkelig postprandial stigning i hjerteproduktionen og utilstrækkelig kompensation af sympatisk nervesystem (2).,

vores nuværende forståelse af postprandial hypotension er begrænset af fraværet af en standardiseret klinisk meningsfuld definition. Jansen og Lipsit and (2) definerede postprandial hypotension, analog med ortostatisk hypotension, som et fald på 20 mmHg eller mere i systolisk blodtryk inden for 2 timer efter starten af et måltid, eller når det absolutte niveau af systolisk blodtryk efter et måltid falder under 90 mmHg, og preprandial systolisk blodtryk er over 100 mmHg. Postprandial hypotension forekommer både i siddende og liggende stilling og kan findes ved alle måltider., Selvom det ikke findes i alle undersøgelser, ser det ud til, at postprandial hypotension er mere udbredt og dybere om morgenen. I dette nummer af tidsskriftet viser Vloet og kolleger (13), at postprandial hypotension var mest udbredt om morgenen og mindst udbredt om aftenen. Derudover inducerede testmåltider ved middagstid signifikant kortere postprandiale hypotensive perioder, og disse patienter havde næsten ingen symptomer sammenlignet med dem ved morgenmad – eller frokosttid., Puisieu.og kolleger (14) viste også, at ældre personer indlagt på en Geriatrisk Afdeling med kort ophold til evaluering af fald og synkope havde en højere forekomst af postprandial hypotension ved morgenmadstid end på andre tidspunkter. Fordi det er mest sandsynligt, at postprandial hypotension opstår efter morgenmaden, bør evaluering af måltidsrelaterede blodtryksfald udføres om morgenen.

tidspunktet for faldet i postprandialt systolisk blodtryk er variabelt for hver person., Tidsperioden for måling af blodtryk til påvisning af postprandial hypotension bør være mindst 90 minutter. Tilsyneladende postprandiale fald i blodtrykket kan findes næsten umiddelbart efter et måltid med en nadir i blodtrykket så tidligt som 15 minutter efter måltidet hos cirka 15% af patienterne. Postprandialt blodtryk når normalt en nadir inden for 30-60 minutter hos 70% af patienterne. Hos de resterende 15% af patienterne er fald i systolisk blodtryk imidlertid tydeligt så sent som 75 minutter efter måltidet (2)., Inklusive hvileperioden på mindst 10 minutter for preprandiale blodtryksmålinger tager den samlede tid for en måltidstest mindst 2 timer, hvilket gør disse test ret tidskrævende. Dette kan være en grund til, at måltidstest til evaluering af postprandial hypotension ikke altid er inkluderet i den geriatriske vurdering. Postprandial hypotension kan let påvises ved manuelle eller automatiske blodtryksmålinger. Ambulatorisk blodtryksovervågning er en værdifuld og nyttig metode til at undersøge måltidsrelaterede blodtryksændringer hos ældre patienter (9,14)., Kun få undersøgelser har anvendt ambulant blodtryksovervågning. Der er ingen standarddefinition for postprandial hypotension ved hjælp af disse enheder. Grod .icki og co-efterforskere definerede postprandial hypotension som et fald i det gennemsnitlige systoliske blodtryk på 20 mmHg eller mere i løbet af de 2 timer efter et måltid (15). Intervallerne mellem blodtryksoptagelser var ikke større end 30 minutter. Det gennemsnitlige systoliske blodtryk i 2-timers perioden kunne undervurdere det reelle fald i blodtrykket., Jeg anbefaler at måle blodtryk og puls i intervaller på 10 minutter indtil 2 timer efter måltidets start.

Postprandial hypotension er blevet forbundet med fald, synkope, svimmelhed, ustabilitet, koronarhændelser, slagtilfælde og total dødelighed ved langvarig opfølgning (2,8,12,16-19). Tilstedeværelsen af symptomer afhænger af en reduktion i blodtilførslen til et bestemt organ. For eksempel kan iskæmiske brystsmerter være forårsaget af postprandial hypotension eller kan skyldes en øget hjerteproduktion, der kompenserer for hypotension., Ud over symptomatisk postprandial hypotension er asymptomatisk cerebrovaskulær skade blevet relateret til postprandial hypotension (8). Hos de fleste ældre er fald og synkope multifaktorielle, og deres beslutning kræver en omhyggelig evaluering. Som følge heraf udgør postprandial hypotension et vigtigt medicinsk og økonomisk problem. Postprandial hypotension er mere almindelig og mere udtalt hos ældre patienter, der har oplevet et fald (18), og det tegner sig for 6% -8% af synkopale episoder (9,19)., I en gruppe patienter med uforklarlig synkope ved konventionelle evalueringer på hospitalet havde halvdelen postprandial hypotension (12). Overraskende nok behandlede nyligt offentliggjorte retningslinjer for synkope ikke de blodtrykssænkende virkninger af måltider hos ældre personer (20). Postprandial hypotension nævnes som en mulig årsag eller omstændighed ved synkope som en del af ortostatisk hypotension i Den Europæiske retningslinje., Selvom flere forfattere angav Sammenslutningen af postprandial hypotension, fald og synkope, er der ikke givet råd om blodtryksmåling omkring måltider til diagnosticering af postprandial hypotension eller om behandling for at forhindre postprandial hypotension i disse retningslinjer.

en høj procentdel af ældre patienter, der oplevede postprandial hypotension, blev også fundet i en gruppe indlagt på et hospital for evaluering af fald og synkope (14)., Postprandial fald i cerebral kortikal iltning, som bestemmes af nær-infrarød spektroskopi, var bemærkelsesværdigt større i synkope-patienter; disse ændringer i iltning forklare, hvorfor disse patienter er mere sårbare over for iskæmiske cerebrale symptomer (21). I undersøgelsen af Vloet og kolleger (9) var to tredjedele af patienterne med postprandial hypotension symptomatiske. Postprandiale hypotension symptomer omfattede søvnighed, kvalme, hovedpine og brystsmerter. Fem patienter udviklede postprandial synkope., Bemærkelsesværdigt blev svimmelhed ikke rapporteret hos patienter med postprandial hypotension, mens dette er det vigtigste symptom ved ortostatisk hypotension. Disse efterforskere rapporterede, at der var lidt overlapning i symptomer mellem postprandial hypotension sammenlignet med ortostatisk hypotension. Tidsperioden for hypotension kan spille en rolle i typen af symptomer. Ortostatisk hypotension er mere et kortvarigt fænomen, mens postprandial hypotension generelt varer længere., En anden faktor kan være, at cerebrale symptomer afhænger af, i hvilket omfang cerebral perfusion kompromitteres, uanset om det er forårsaget af ortostatisk eller postprandial hypotension.

selvom ældre personer kan have dramatiske postprandiale dråber i deres blodtryk, har størstedelen af dem overhovedet ingen symptomer på testtidspunktet. Så hvilke ældre patienter med postprandial hypotension er i fare for Fald og synkope? Det ville være nyttigt i daglig praksis, når vi er i stand til at målrette vores patienter i fare for symptomatisk postprandial hypotension., I undersøgelsen af Le Couteur og kolleger (17) var postprandial hypotension ikke forbundet med en risiko for at falde. Kun hos de personer, der havde et postprandialt systolisk blodtryk under 115 mmHg, steg risikoen for at falde betydeligt. Disse efterforskere foreslog, at det absolutte niveau af postprandialt blodtryk er mere relevant for risikoen for symptomer end størrelsen af det postprandiale fald i blodtrykket. Hos 10% af plejehjemmets beboere blev der fundet en reduktion i postprandialt systolisk blodtryk til mindre end 100 mmHg (7)., To procent af disse beboere blev symptomatiske ved deres blodtryks nadirs; en beboer udviklede iskæmiske brystsmerter, og den anden beboer viste højresidig svaghed og global afasi. Efter vores egen erfaring kunne vi ikke bekræfte forholdet mellem symptomer og faldet i blodtrykket under 115 mmHg. I modsætning hertil kan nogle ældre patienter tolerere ekstremt lave niveauer af postprandialt systolisk blodtryk, især når de kronisk udsættes for lavt blodtryk., I nylige undersøgelser foretaget af Vloet og kolleger (9,13) var det absolutte niveau af postprandialt systolisk blodtryk ikke tegn på tilstedeværelsen af symptomer under testmåltidet. Imidlertid blev disse patienter i undersøgelserne af Vloet og kolleger ikke fulgt i en længere periode. Ældre patienter med hypertension er mere modtagelige for cerebral underperfusion på grund af reduktionen i blodgennemstrømning forbundet med både alder og hypertension (2)., Hos disse hypertensive patienter kan et skift i tærsklen for cerebral autoregulering forklare cerebrale postprandiale symptomer ved højere blodtryksniveauer. Vi antager, at både store fald i postprandialt blodtryk og lave absolutte niveauer af systolisk blodtryk sætter skrøbelige ældre patienter med comorbiditet i høj risiko for symptomatisk postprandial hypotension. Den hyppige mangel på symptomer forbundet med et fald i blodtrykket på 20 mmHg eller mere efter indtagelse af måltider gør værdien af denne definition usikker., Også symptomatisk postprandial hypotension kan opstå uden et fald i systolisk blodtryk på mindst 20 mmHg. Hvis et givet måltidsrelateret fald i systolisk blodtryk overstiger tærsklen for cerebral autoregulering, kan patienter blive symptomatiske. Derfor er der behov for flere undersøgelser for at identificere de faktorer, der resulterer i symptomatisk postprandial hypotension.

bortset fra størrelsen af postprandial hypotension forbliver spørgsmålet fra et klinisk perspektiv, hvorfor de fleste patienter ikke har symptomer efter hvert måltid., Forudsat at en ældre person med postprandial hypotension har mindst to måltider om dagen, er bestemt ikke hvert måltid ledsaget af symptomer, såsom fald eller synkopale episoder. Tilsyneladende er flere faktorer nødt til at interagere sammen for at kompromittere cerebral perfusion i en sådan grad, at symptomer vil forekomme. Flere undersøgelser viste ikke en additiv virkning af ortostatisk hypotension. Den velkendte variation af ortostatisk hypotension kan imidlertid spille en rolle på bestemte øjeblikke (18)., Man bør være opmærksom på en mulig forbindelse med dehydrering, anæmi, carotis sinus syndrom og kardiovaskulære lægemidler med hypotensive virkninger. Samlet set har vi brug for mere indsigt i postprandial hypotension og dens virkninger på cerebral blodgennemstrømning og iltning. Nye metoder, såsom nær-infrarød spektroskopi, muliggør nem at bruge ikke-invasiv sengeovervågning til fortsat vurdering af ændringer i cerebral o .ygenering og blodvolumen (21-23).behandling af postprandial hypotension omfatter en kombination af farmakologiske og ikke-farmakologiske interventioner., Tilstrækkelig behandling af hypertension og begrænsning af brugen af diuretika og nitrater kan forbedre postprandial hypotension og forbedre symptomerne. En af de vigtigste foreslåede foranstaltninger til behandling af postprandial hypotension er begrænsning af måltidets størrelse. Der er tegn på, at sænkning af kulhydratmængden i måltider reducerer størrelsen og varigheden af postprandial hypotension (11,24)., Derudover oplevede ældre patienter med postprandial hypotension færre og mindre alvorlige symptomer efter et lille måltid sammenlignet med testmåltider med normale eller høje mængder kulhydrater (24). At reducere størrelsen og øge hyppigheden af måltider er således en let, omkostningseffektiv og vellykket indgriben i håndteringen af postprandial hypotension hos ældre patienter.

en anden klinisk vigtig foranstaltning til behandling af postprandial hypotension er gåøvelse efter et måltid (2,25)., Svage ældre patienter med postprandial hypotension øgede deres postprandiale blodtryk og puls, mens de gik. Denne effekt opretholdes ikke, når de holder op med at gå, så patienter med symptomatisk postprandial hypotension skal gå og fortsætte med at gå videre eller sidde ned.

postprandial hypotension er en udbredt tilstand hos den ældre befolkning og bør overvejes hos enhver ældre patient med fald, synkope, svimmelhed eller hjerte-eller cerebrale iskæmiske symptomer. Evaluering for postprandial hypotension bør indgå i workorkup., Screening er også vigtig hos asymptomatiske ældre patienter med risiko for postprandial hypotension. Yderligere forskning er nødvendig for at identificere patofysiologien, især de faktorer, der resulterer i cerebral hypoperfusion. Yderligere epidemiologiske undersøgelser er nødvendige for at identificere relevansen af postprandial hypotension i forhold til forekomsten af symptomer. Endelig, som Fisher og kolleger (26) påpegede, har vi brug for retningslinjer for definition af symptomatisk postprandial hypotension og for hvordan og hvornår man skal måle blodtrykket efter måltidet.