PulmCrit - definition af ARDS & rekruttering med konsekvenser for COVID-behandling

i de sidste par uger har der været betydelig debat om, hvorvidt tidlig COVID respirationssvigt er Ards. Dette er et sprogligt rod, men det har reelle konsekvenser for behandlingen. Så det er værd at forsøge at sortere det ud…

definition(er) af ARDS

Når klinikere bruger udtrykket “ARDS” henviser de til en række forskellige ting., Af hensyn til maksimal klarhed kan det være muligt at analysere syv forskellige enheder. Lad os gå igennem dem…

(1) Berlin definition af ARDS

Dette er den teknisk korrekte definition af ARDS, som følger:1

I virkeligheden, Berlin definition er skrækkeligt bred og klinisk ubrugelige.,2 næsten alle intuberede patienter med akut bilateral parenkymal lungesygdom vil opfylde denne definition. Forestil dig for eksempel, at du lige intuberede en patient med alkoholforgiftning, der havde aspireret lidt. Patienten har milde bilaterale infiltrater med en iltmætning på 90% på 25% FiO2. Da en iltmætning på 90% korrelerer nogenlunde med en pO2 på ~60 mm, vil denne patient have et p/f – forhold (PaO2 / FiO2-forhold) på ~240-så de teknisk set vil have ARDS. Jeg tror dog ikke, at de fleste erfarne klinikere ville tro, at en patient på 25% ilt har “ARDS.,”

yderligere bevis for, at Berlin-definitionen af ARDS er klinisk meningsløs, er, at den aldrig er blevet brugt som et primært inklusionskriterier for ethvert klinisk forsøg. Kliniske trialister har været langt mere tankevækkende og selektive om, hvem de skal medtage i deres forsøg. Hvis et forsøg blev designet ud fra Berlin-definitionen, ville det være håbløst heterogent og dømt til fiasko.

så intuberede patienter med COVID vil opfylde Berlin-definitionen af ARDS. Helt. Utvetydigt. Men det har nul meningsfulde konsekvenser for, hvordan de skal behandles.,

(3) lungeskade

patienter med et p/f-forhold > 150 har lungeskade, men dette er generelt ikke en indikation for mere aggressive ARDS-behandlinger (f.eks. proning). Historisk set blev akut lungeskade defineret ud fra et p / f-forhold på 200-300. Nyere undersøgelser tyder imidlertid på, at en cutoff på 150 kan være mere handlingsrig. Uanset den præcise cutoff er patienter med højere P / F-forhold ikke alvorligt hypo .emiske og kræver ikke mere aggressiv ARDS-specifik styring., Sådanne patienter bør modtage lungebeskyttende ventilation og behandling af deres underliggende sygdom (men dette er god håndtering for enhver patient).

(2) mulig ARDS

mulig ARDS refererer til patienter, der for nylig blev intuberet og nu har et p / f-forhold under 150. Nogle af disse patienter forbedres inden for 12-24 timer med aggressiv optimering. Andre vil ikke. behandling af disse patienter bør fokusere på behandling og udelukkelse af forvirrende funktioner (f.eks pleural effusioner, volumen overbelastning, atelektase)., Først efter at have taget disse ting fra bordet, bliver det klart, hvad der foregår.

(4) PseudoARDS (alias hurtigt forbedrende ARDS)

disse er patienter, der forbedrer sig hurtigt inden for 12-24 timer efter intubation. De mest almindelige årsager til pseudoARDS er derecruitment eller hjertesvigt, som kan løse blot med institutionen af positivt tryk ventilation (især hvis højere PEEP eller APRV udnyttes). For eksempel Villar et al., fandt, at blandt 170 patienter, der oprindeligt opfyldte definitionen af moderat ARDS (P/f < 200), kun 58% stadig opfyldte denne definition efter en dag med ventilation på >10 cm PEEP:3

identifikation af pseudoards er vigtig, fordi disse patienter sandsynligvis ikke vil drage fordel af interventioner som proning eller lammelse. Det kliniske forløb af pseudoARDS er ofte relativt godartet.,4

(5) PROSEVA definition af ARDS

Patienter, hvis P/F ratio er fortsat <150 på trods af 12-24 timer af ventilator optimering har mere omfattende sygdom. Dette var de kliniske adgangskriterier for proseva-forsøget på proning.5 som sådan kan proseva-definitionen af ARDS være den mest evidensbaserede definition, der skal bruges, når man vælger kandidater til proning.,

(6) DAD-ARDS (diffus alveolær skade ARDS)

disse patienter har histologi, der viser diffus alveolær skade (DAD) med hyalinmembraner. Dette er den traditionelle patologiske definition af ARDS, der vises bredt i lærebøger. Disse patienter har nedsat overholdelse og er ofte vanskelige at fravænde fra ventilation.

(7) ikke-far ARDS

ARDS er et syndrom, ikke en specifik diagnose. Som sådan er vi tilbage her med en papirkurv fuld af alle typer ikke-vaskulær lungesygdom med alle slags histologiske og radiografiske mønstre (f. eks., konsoliderende lungebetændelse, vaskulitis, forskellige interstitielle lungesygdomme).

definition af rekruttering

Rekruttering er mest generelt begrebet, at positivt tryk kan bruges til at åbne områder af lungen, der er blevet kollapset. Dette er et ekstremt vigtigt koncept, men desværre er det defineret på en række forskellige måder.

forskellige tidsrammer kan udnyttes:

øjeblikkelig rekruttering: øget PEEP eller udførelse af en rekrutteringsmanøvre (dvs ., forbigående brug af meget høje pulmonale tryk) medfører en øjeblikkelig forbedring i lunge beluftning inden for få minutter.gradvis rekruttering: Manipulation af PEEP-eller luftvejstryk medfører en forbedring over flere timer.

forskellige endepunkter kan anvendes:

forbedring i lungemekanik (f.eks. beregnet overensstemmelse baseret på plateautryk, PEEP og tidevandsvolumen). Dette kan kun udføres hos en passiv patient (f.eks. dybt bedøvet eller lammet) – hvilket kan begrænse dets anvendelighed til mange patienter.
forbedring i iltning (f.eks. p / f-forhold).,

min mening er, at enhver bestemmelse af rekruttering baseret på kortsigtede forbedringer er mangelfuld (i overensstemmelse med den gentagne kliniske svigt i kortvarige rekrutteringsmanøvrer).6 patienter med svær atelektase (f.eks. lobar collapse) forbedres ikke på få minutter. Flere timer kræves generelt for gradvist at puste lungen op igen. Ligeledes vil praktikere, der har erfaring med APRV, observere, at forbedringer i iltning ofte forekommer over en tidsramme på timer (ikke minutter).,

den mest evidensbaserede og handlingsrettede definition af rekruttering kan (endnu en gang) være skjult i PROSEVA-forsøget. Patienter blev kun valgt til dette forsøg, hvis de forblev hypo .emiske på trods af 12-24 timers optimering af mekanisk ventilation. Dette kan være den mest praktisk anvendelige definition af rekruttering: evnen af positivt tryk ventilation til at forårsage forbedringer i iltning over flere timer.

Gattinoni et al. har rapporteret, at tidlig COVID ikke kan rekrutteres.,7 Dette er baseret på følgende bevis, som kan være forkert:

(1) kortvarige målinger af lungekruttering i en undersøgelse fandt lav rekruttering. Disse efterforskere vurderede lungens evne til at rekruttere over et enkelt åndedrag – næppe nok tid til virkelig at se, hvordan patienten ville reagere på højere gennemsnitlige luftvejstryk.8 Dette kan teknisk set være nøjagtigt, men det overser muligheden for, at gradvis rekruttering kan forekomme over længere tidsrammer.
(2) i et efterfølgende papir, Gattinoni et al., skrev ” mængden af ikke-luftet væv er meget lav, derfor er rekrutteringen lav .”9 Dette ser ud til at være baseret på at definere rekruttering med hensyn til mængden af luftet lungevæv snarere end lungefunktion. Men hvis områder af ikke-luftet væv fungerer som fysiologiske højre-til-venstre shunts, kan åbning af disse små lungeområder have en væsentlig virkning på iltning. Rekruttering bør således ikke vurderes ud fra en enkelt, statisk CT-scanning.,10

Ved hjælp af en PROSEVA-definition af rekruttering (gradvis forbedring af iltning med øget luftvejstryk) tror jeg, at tidlig COVID faktisk kan rekrutteres:

kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) via hjelmgrænseflade er generelt betragtet som vellykket for COVID. Den måde, CPAP fungerer på, er stort set via lungekruttering. Hvis tidlig COVID virkelig ikke var rekrutterbar, ville CPAP mislykkes klinisk.,
min (omend begrænsede) erfaring med intuberede COVID-patienter er, at når de placeres på tidlige APRV, rekrutterer de meget let med dråber i FiO2 inden for 6-12 timer. Anekdotisk har jeg hørt fra andre om gode svar på APRV. Hvis tidlig COVID ikke kunne rekrutteres, ville APRV ikke fungere særlig godt (da APRV grundlæggende er en langvarig rekrutteringsmanøvre).

så hvor passer COVID ind i dette?,

det var umiddelbart tydeligt for alle, der administrerede disse patienter, at tidlig COVID ikke forårsager lærebog far-ARDS (da disse patienter har en ret bevaret overholdelse). Dette har skabt forvirring, da der ofte er en tendens til at sammenføje alle ARDS med far-ARDS.

tidlig COVID synes at være pseudo-ARDS:

tidlig anvendelse af høje niveauer af gennemsnitligt luftvejstryk er ofte vellykket ved at øge p / f-forholdet til over 150.,
lungeoverholdelse er normal (argumenterer mod for eksempel far-ARDS).
der synes at være en væsentlig bestanddel af atelektase. Dette kan forårsage hurtig forringelse (på grund af progressiv atelektase), men kan også muliggøre hurtig bedring (når positivt tryk bruges til at rekruttere kollapsede alveoler). Atelektase er ofte en bestanddel af pseudoARDS fysiologi.

Over tid på en ventilator kan ventilatorinduceret lungeskade føre til diffus alveolær skade (DAD)., Nogle dage eller uger i deres sygdomsforløb kan patienter således overgå til en fænotype af DAD-ARDS (med dårlig overholdelse og mere “typiske” fund af ARDS).

praktiske konsekvenser for ventilering af COVID-patienten

OK, NOK brydning med definitioner, hvad betyder dette faktisk for klinisk behandling af disse patienter?

covid-patienter kan behandles med en standard proseva-baseret tilgang (som alle patienter med mulig ARDS)

indledende patienthåndtering kan fortsætte på samme måde som for enhver patient med mulig ARDS, som vist nedenfor., Min præference er ofte at bruge tidligt APRV til definitivt at bestemme mængden af rekrutterbart lungevæv. Imidlertid vil ventilation med lav tidevandsvolumen med en generøs mængde PEEP opnå den samme ting (selv standard ARDSnet PEEP-tabellen kan give tilstrækkelig PEEP for de fleste COVID-patienter).

det ser ud til, at de fleste tidlige COVID-patienter vil reagere på indledende optimering med en stigning i p/f-forholdet >150., Sådanne patienter kan opretholdes på ventilation med en tilstrækkelig mængde middel luftvejstryk for at opretholde rekruttering. Når sygdommen er begyndt at løse (F.med faldende inflammatoriske markører, efter et par dage er gået), kan der forekomme mere aggressiv ventilator fravænning.

lav PEEP & høje FiO2-strategier bør sandsynligvis undgås

konceptet med at holde PEEP-værdier så lave som muligt er blevet populært, mens du bruger høj FiO2 til at opretholde tilstrækkelig iltning. Der er dog lidt bevislig eller teoretisk støtte til dette koncept., Gattinoni baserede denne anbefaling på konceptet om, at COVID lung ikke kan rekrutteres, men dette ser ud til at være vildledt. Den tidlige COVID-lunge kan rekrutteres, hvis man er tålmodig og villig til at vente i 6-12 timer.

brugen af meget lave PEEP-niveauer understøttes generelt ikke af ARDS-litteraturen. Der er livlig debat mellem standard PEEP vs. høj PEEP. Ligeledes er der debat mellem konventionel ventilation versus APRV (med en RCT favoriserer APRV).,11 Alle disse tilgange synes at være rimelige uden endelig bevis for overlegenheden ved en enkelt teknik. I modsætning hertil er der lidt bevislig støtte til en minimal-PEEP/ma .imal-FiO2-strategi.

minimering af PEEP og brug af høj FiO2 kan være farligt:

brug af lav PEEP ville efterlade mange dele af lungen delvist atelektatisk. Dette kan føre til atelectotrauma, da alveolerne gentagne gange springer åbne og lukkede under hver åndedrætscyklus.
høj FiO2 kan føre til ilt toksicitet., Den præcise afbrydelse, når dette sker, er uklar, men overdreven FiO2 i længere perioder kan forårsage skade.

ligesom udtrykket “sepsis” bruger forskellige klinikere udtrykket “ARDS” for at henvise til forskellige ting. Dette er en kilde til vedvarende forvirring og bestyrtelse.Berlin-definitionen af ARDS er håbløst bred og klinisk næsten ubrugelig. Hvorvidt en patient opfylder denne definition har ingen direkte konsekvenser for deres kliniske behandling.,
baseret på den tilgang, der er taget af proseva-forsøget, beskrives syv undergrupper af ARD ‘ er (figur nedenfor). De fleste patienter med tidlig COVID ser ud til at falde ind under PseudoARDS-kategorien. Over tid kan ventilatorinduceret lungeskade forårsage en overgang til DAD-ARDS fænotype.
klinikere definerer rekruttering på forskellige måder. Gattinoni et al. har populariseret konceptet om, at tidlig COVID ikke kan rekrutteres, men dette gælder kortvarig rekruttering. Når de udsættes for høje gennemsnitlige luftvejstryk over en periode på timer, synes patienter med COVID at være rekrutterbare.,
i Øjeblikket, det kan være sikrest at ventilere patienter med COVID ved hjælp af traditionelle strategier, der anvendes med ARDS (fx lav tidalvolumen ventilation med standard eller høj PEEP, eller APRV; alle, der har demonstreret succes på Rkf). Brugen af usædvanligt lavt PEEP er ikke valideret og kan øge risikoen for atelectotrauma.

relateret

ARDS vs., pseudoARDS – fejl i Berlin-definitionen (PulmCrit, 2018)

forfatter
Seneste indlæg

Social Me

Josh er skaberen af PulmCrit.org. han er lektor i lungemedicin og kritisk pleje ved University of Vermont.,