Re-gøre Parathyroid Surgery

Hvad er Re-gøre Parathyroid Surgery?

re-do parathyroideoperation, også kendt som afhjælpende eller reoperativ parathyroideoperation, er et af de mest udfordrende aspekter ved håndtering af parathyroid sygdom., Det defineres som en efterfølgende operation til behandling af parathyroid sygdom, oftest primær hyperparathyroidisme, normalt efter at den første operation ikke har opnået helbredelse, eller sygdommen kommer tilbage efter en periode.

almindelige placeringer af ubesvarede parathyroideadenomer.

Vi ser også ofte patienter, der har haft to mislykkede tidligere operationer, og det højeste antal tidligere mislykkede operationer, vi har set hos en patient, har været syv.,

de fleste patienter med tidligere mislykket parathyroideoperation kan helbredes med en re-do parathyroideoperation. Vi skal dog kvalificere denne erklæring ved at tilføje, at risikoen for re-do parathyroideoperation er højere end den første operation, og at re-do parathyroideoperation kun skal udføres i ekspertcentre (der er kun en håndfuld kvalificerede centre i nationen). Faktisk er de fleste kirurger, der praktiserer uden for ekspert parathyroid kirurgi centre (klogt) uvillige til at udføre re-do parathyroid kirurgi givet sine betydelige udfordringer.,

hvor ofte er det nødvendigt at foretage parathyroidkirurgi igen?

desværre ganske ofte. Afhængig stort set af kirurgens erfaring er den første parathyroidkirurgi mislykket hos 1-30% af patienterne (se succes med Parathyroidkirurgi). Som et resultat evaluerer vi flere patienter, der har behov for re-do parathyroideoperation hver uge og dedikerer en hel dag om ugen til at operere på patienter, der har brug for re-do nakkeoperationer af forskellige typer. Dette arbejde er besværligt og fyldt med risiko., For at angive det indlysende er det meget foretrukket for patienter at undgå behovet for re-do parathyroideoperation helt ved at få tingene gjort ordentligt første gang. Vi vil vende tilbage til dette vigtige tema senere.10%) af patienter med mislykket indledende parathyroidkirurgi nogensinde gennemgå re-do kirurgi. Af grunde, som vi ikke fuldt ud forstår, overlades størstedelen af patienter, der ikke er helbredt under den første operation, til at lide de skadelige sundhedsvirkninger af primær hyperparathyroidisme resten af deres liv., Sundhedsmæssige problemer forbundet med primær hyperparathyroidisme inkluderer nyresten, osteoporose, mavesmerter, muskuloskeletale smerter og træthed (se Fordele ved Parathyroidkirurgi). Da UCLA endokrine kirurgi blev etableret i 2006, opdagede vi snart, at mange lokale endokrinologi praksis blev belastet med bogstaveligt talt snesevis af patienter, der havde haft mislykket parathyroid kirurgi. Dette motiverede os til at udvikle specifik ekspertise og dedikerede ressourcer til denne udfordrende gruppe af patienter., Over tid, UCLA er blevet en destination medicinsk center for patienter, der kræver re-do hals kirurgi; vores patienter kommer fra hele det sydlige Californien hovedstadsområdet, på tværs af nationen, og fra udlandet (Se Distance kirurgi program).

hvorfor fejler indledende parathyroidkirurgi nogle gange?

årsager til vedvarende hyperparathyroidisme (mislykket indledende operation).
årsagerne til mislykket parathyroideoperation er komplekse, men den førende årsag er kirurg uerfarenhed., Vores forskning har vist,at for at opnå gode resultater skal en kirurg udføre mindst en parathyroideoperation pr. For at opnå overlegne resultater skal en kirurg udføre mindst en parathyroideoperation om ugen (se succes med Parathyroideoperation). Hos UCLA udfører vi typisk 8 biskjoldbruskkirteloperationer pr. dag. Den mest almindelige forklaring på mislykket indledende parathyroideoperation er savnet adenom, dvs. kirurgen var ikke i stand til at lokalisere den enkelte unormale parathyroidkirtel, der var ansvarlig for patientens høje blodkalciumniveau., Mindre almindeligt kan mislykket operation opstå, når kirurgen kun fjerner en kirtel hos en patient, der har flere unormale parathyroidkirtler (savnet dobbelt adenom eller savnet hyperplasi).

Hvorfor kommer primær hyperparathyroidisme nogle gange tilbage, efter at den første operation synes vellykket?

årsager til tilbagevendende hyperparathyroidisme.
tilbagevendende hyperparathyroidisme defineres ved genoptagelse af høje blodkalciumniveauer mere end 6 måneder efter vellykket indledende operation for primær hyperparathyroidisme., Potentielle årsager til tilbagevendende hyperparathyroidisme er:

1. sovende (sovende) andet parathyroid adenom, også kendt som UNDERORDNET adenom. Disse patienter har to unormale parathyroidkirtler til stede på tidspunktet for deres første operation. Men en af dem, det dominerende adenom, er mere aktiv end den anden. Det dominerende adenom frigiver mere parathyroidhormon (PTH) og skubber blodkalcium til et højt niveau, hvilket får det underordnede adenom til at forblive stille., Når det dominerende adenom fjernes under den første operation, “vågner det underordnede adenom derefter op” og begynder at overproducere PTH, hvilket fører til tilbagevendende hyperparathyroidisme. Løsningen på dette problem er at fjerne det andet adenom.
2. savnet parathyroid hyperplasi. Dette er, når et enkelt adenom fjernes hos en patient, der faktisk har 4 unormale parathyroidkirtler. Den bedste operation for patienter med parathyroid hyperplasi er en subtotal parathyroidektomi (fjernelse af tre og en halv kirtler)., Løsningen på problemet med glemte parathyroid hyperplasi er kompleks: re-operation skal opnå fjernelse af 2 og en halv biskjoldbruskkirtlerne. Hele den medicinske litteratur indeholder kun et lille antal dokumenterede tilfælde, hvor dette er opnået. Læs om, hvordan UCLA endokrine kirurgi har løst problemet med savnet parathyroid hyperplasi >
3. ufuldstændig fjernelse af et enkelt parathyroid adenom. I disse tilfælde har den første kirurg skåret over den unormale parathyroidkirtel., Den resterende del vokser derefter, indtil patientens PTH-og calciumniveauer stiger igen, hvilket resulterer i tilbagevendende hyperparathyroidisme. Løsningen er at gå tilbage og fjerne den unormale biskjoldbruskkirtlen væv, rent og helt.
4. Parathyromatose. Parathyromatose opstår, når den indledende kirurg bryder kapslen af et parathyroid adenom, hvilket forårsager unormale parathyroidceller at spildes ud og frø det nærliggende bløde væv i nakken. Dette er et af de værste problemer, vi støder på under reoperativ parathyroidkirurgi., Ofte podes parathyroidvævet over et bredt område af nakken, hvilket gør parathyromatose potentielt uhelbredelig. Under genoperation er det ofte nødvendigt at fjerne nærliggende muskler, fedt, bindevæv og skjoldbruskkirtelvæv for at opnå en bred e .cision. Selv dette medfører muligvis ikke en holdbar kur, fordi et par små frø, der er efterladt, til sidst kan vokse tilbage.
5. parathyroidcarcinom. Parathyroidcancer er ekstremt sjælden, hvilket påvirker mindre end 1 ud af 1000 patienter med primær hyperparathyroidisme. Dette er naturligvis et meget alvorligt problem, som kan være livstruende., Nogle gange er det svært at se forskellen mellem parathyroidkarcinom og parathyromatose – dette problem bør omhyggeligt analyseres af en ekspertpatolog og endokrin kirurg i tilfælde, hvor den nøjagtige diagnose er usikker.

Hvornår skal der tages hensyn til parathyroidkirurgi igen?

den bedste kandidat til re-do parathyroideoperation er en patient, der (A) har svær eller symptomatisk primær hyperparathyroidisme og (B) har et klart mål for billeddannelse. Dette kommer til det centrale spørgsmål, når man planlægger en operation: Hvad er balancen mellem risiko og fordel?, Patienter med svær hyperparathyroidisme (blodkalciumniveau >11, 5 mg/dL) og patienter med symptomer som nyresten, tab af nyrefunktion og osteoporose har en stærk motivation til at forfølge yderligere operation. Med andre ord har de meget at vinde ved at blive helbredt. Vi vil ofte genoptage patienter med mindre alvorlig sygdom, men dette kræver omhyggelig diskussion mellem patienten, kirurgen og ofte patientens endokrinolog.

når man overvejer re-do parathyroideoperation, er et klart mål (eller mål) på billeddannelse afgørende.

hvorfor?, Under den første (første gang) parathyroidkirurgi er kirurgen i stand til at bevæge sig frit i nakken – sunde, tidligere uberørte væv er lagt ned i fly, der let adskilles under operationen og tydeligt viser den underliggende anatomi. Under genoperation er arvæv fra indledende operation til stede (i varierende grad) og gør dissektion vanskelig. Kirurgen er meget mindre fri til at bevæge sig rundt om halsen; derfor er den bedste operation en forkortet, der fokuserer på et enkelt kendt mål eller, i det ualmindelige tilfælde af savnet hyperplasi, flere mål.,

aksialt 4D-CT-billede, der viser parathyroid adenom i det øvre bryst, bag brystbenet (brystbenet).

Hvad er risikoen for re-do parathyroideoperation, og hvor ofte er det vellykket?

re-do parathyroid kirurgi er risikabelt. Lad ikke nogen fortælle dig andet. Risikoen er to til fem gange større end ved den første operation. Disse risici omfatter permanent hæshed og mislykkedes kirurgi. I erfarne hænder bør risikoen for permanent heshed (tilbagevendende laryngeal nerveskade) under den første parathyroidkirurgi være mindre end 1 ud af 200., Ved re-do parathyroideoperation er risikoen 1-3%. Den anden operation er muligvis ikke vellykket. Succesraten for den første parathyroidkirurgi af en ekspertkirurg er omkring 98%. Succesraten for re-do parathyroideoperation af en ekspertkirurg er 80-95%.

hvordan påvirker billeddannelsesresultater (scanninger) berettigelse til re-do parathyroid kirurgi? Betydningen af parathyroid 4 – D CT.
i betydelig grad er re-do parathyroidkirurgi drevet af tilstedeværelsen af et klart anatomisk mål., Siden 2012 har UCLA endokrin kirurgi anvendt parathyroid 4 – D CT i planlægningen af alle reoperationer til primær hyperparathyroidisme. . 4D-CT giver den højest mulige anatomiske detaljer og giver den højeste sandsynlighed for at opnå en sikker og vellykket anden operation.

Koronalt 4D-CT-billede af et parathyroid adenom i venstre carotis kappe. CA, halspulsåren.,

For os, 4D-CT-teknologi har været en “game changer” aktivering >95% af patienter med mislykkede indledende operationer for at blive berettiget til reoperation, i høj grad hjælpe vores evne til at rådgive patienterne om kirurgiske strategi, og giver os mulighed for at fuldføre reoperations i en meget kortere tid. Mange patienter er forståeligt nok skuffede og forsigtige, efter at deres første parathyroideoperation er mislykket., 4D-CT giver os mulighed for at sætte os ned med patienten og gå gennem en række billeder i høj opløsning, så patienten og deres familie kan få en klar forståelse af den kirurgiske plan.

Hvad går i planlægning re-do parathyroid kirurgi?

re-do parathyroideoperation skal planlægges omhyggeligt. Man bør aldrig skynde sig i denne type operation i betragtning af dens risici. Vi møder ofte patienter, der blev hastet ind i en anden operation andre steder (nogle gange kun en dag eller to efter den første operation), og disse genoperationer mislykkes næsten universelt., Planlægning for re-do parathyroideoperation involverer en kombination af detektivarbejde (analyse af hvad der blev gjort før) og vurdering af patientens aktuelle tilstand gennem laboratorietest (blod og undertiden urin) og billeddannelse. Vi anmoder rutinemæssigt om alle tidligere operationsrapporter, laboratorierapporter, patologirapporter og billeddannelsesrapporter. Vi vil også anmode om, at alle vævsprøver (patologi dias) sendes til UCLA til re-analyse. Målet her er at stille spørgsmålstegn ved alle de oplysninger, der er forbundet med den første (mislykkede) operation., Noget gik helt klart galt under den første operation, og det er vores chance for at finde ud af, hvad det var. Dette trin i processen tager tid, ofte flere uger, mens vi arbejder bag kulisserne for at undersøge alle poster og mikroskopisk analysere alle væv, der tidligere blev fjernet. Derefter giver laboratorietest os information om den aktuelle sværhedsgrad af patientens hyperparathyroidisme. Det sidste stykke er billeddannelse: 4D-CT er hjørnestenen, som du allerede ved, og nogle gange kræves yderligere billeddannelse.,

hvor skal der udføres parathyroidkirurgi igen, og hvem skal udføre det?

re-do parathyroideoperation bør kun forsøges af Centre med høj volumen, der specialiserer sig i parathyroideoperation. Kun et lille antal kvalificerede centre findes.