sagen
en patient blev henvist til urologi efter at have haft flere episoder med grov hæmaturi. Urologen troede, at patienten kunne have en nyremasse og sendte ham til radiologi til en CT-scanning. Patienten oplyste, at han ikke var allergisk over for røntgenfarve. Derfor bad den residente radiolog teknologen om at fortsætte med administration af kontrastmateriale til kontrastforbedring. Kort efter injektionen gik patienten i anafylaktisk shock på CT-bordet., Heldigvis blev patienten hurtigt genoplivet og led ingen permanent skade. Ved senere afhør oplyste patienten, at han var “meget allergisk” over for skaldyr. Ved yderligere undersøgelse, herunder en udtømmende gennemgang af alle patientens allergier, udtalte han, at han var ekstremt allergisk over for jod i alle former.,
kommentarerne
allergiske reaktioner på radiografiske kontrastmedier
selvom den næsten universelle udskiftning af konventionelle høj-osmolalitetsioniske radiografiske kontrastmidler med lav-osmolalitet nonioniske midler (til intravaskulær brug) har ført til et markant (fire til fem gange) fald i forekomsten af kontrastreaktioner, vil sådanne reaktioner stadig blive stødt af næsten alle radiologer. 3% af patienterne vil opleve en form for reaktion på disse sikrere (men dyrere) midler.,(1) heldigvis er langt de fleste bivirkninger milde, selvbegrænsede og kræver ingen behandling. For eksempel forekommer alvorlige reaktioner, defineret som reaktioner, der kræver behandling, herunder dyspnø, hypotension, bevidsthedstab eller endda hjertestop, meget mindre almindeligt. Sådanne reaktioner blev kun set hos 0, 04%, eller en ud af 2500 patienter, i en stor undersøgelse.(1) fatale kontrastreaktioner er meget sjældne., Dette skyldes i det mindste delvist, at hvis en alvorlig reaktion behandles aggressivt og passende, vil de fleste patienter komme sig og næsten altid gøre det uden nogen negative langsigtede følger.
højrisikopatienter det er vigtigt at spørge patienter om eventuelle risikofaktorer inden intravaskulær injektion af joderet radiografisk kontrastmateriale, så patienter med høj risiko kan identificeres prospektivt., De tre hyppigst forekommende risikogrupper omfatter patienter, der har haft en tidligere negativ reaktion på en intravaskulær jodholdige kontrastmidler materiale injektion, patienter med astma, og patienter, der har allergi.(1) Ældre undersøgelser har også vist, at patienter med kardielle arytmier (2), myastenia gravis af de central-type (3), pheochromocytomas (4), seglcelle anæmi (5), hyperthyroidisme (6) er i risiko for at have akutte eksacerbationer af disse sygdomme efter ioniske kontrast injektion., Desværre er risikoen for injektion af ikke-ionisk kontrastmateriale hos disse patienter ikke godt undersøgt; men risikoen, hvis der overhovedet er nogen, er sandsynligvis meget mindre.(5,7)
når man intervie .er patienter inden injektion af kontrastmateriale, fortsætter mange sundhedsudbydere, herunder radiologer, teknologer, sygeplejersker og læger, med at spørge patienter om skaldyr eller “jod” – allergier. Specifik bekymring over jod-eller skaldyrsallergier er sandsynligvis uberettiget., Jodatomet, der findes i ethvert menneske (da skjoldbruskkirtlen kræver jod for at fungere), er for lille til at fremkalde et antigen-antistofrespons; patienter kan således ikke være allergiske over for jod i sig selv. Derudover repræsenterer de fleste bivirkninger på joderet kontrastmateriale ikke ægte allergiske reaktioner, hvilket er påvist ved konstateringen af, at antikontrastmateriale antistoffer ikke konsekvent findes hos patienter, der har uønskede allergiske reaktioner.(8) den nøjagtige mekanisme for allergisk-lignende kontrastreaktioner er ikke kendt., Da sådanne reaktioner ikke er virkelig allergiske, betegner de fleste forskere disse som anafylaktoide snarere end anafylaktiske reaktioner.
litteraturen understøtter ikke den udbredte tro på, at patienter med skaldyrsallergi er særlig udsatte for en bivirkning på joderet kontrastmateriale.(9) i en undersøgelse var patienter med skaldyr/skaldyrsallergi ikke mere tilbøjelige til at reagere på en intravaskulær injektion af ionisk kontrastmateriale end patienter med allergi over for æg, mælk eller chokolade.,(10) Det anbefales derfor, at patienter ikke stilles spørgsmålstegn ved specifikt skaldyr eller jodallergi. I stedet skal patienter spørges om allergier. Patienter med flere eller alvorlige allergier over for stoffer såvel som patienter med historie med svær eller dårligt kontrolleret astma (især hvis astmaen i øjeblikket er aktiv), skal behandles med den samme forsigtighed.,(9)
Forbehandling Jodholdige kontrastmidler materiale injektion bør undgås, når det er muligt, i enhver patient, der har haft en tidligere moderate eller alvorlige anafylaktiske reaktion på jodholdige kontrastmidler materiale. Hvis injektion af kontrastmateriale skal udføres (fordi billeddannelse med kontrastmateriale er nødvendigt, og ingen alternativ billeddannelsesundersøgelse vil give den ønskede information), skal kortikosteroid præmedicinering gives, hvis det overhovedet er muligt., Det foreslås også, at steroid præmedicinering gives til patienter, der har haft tidligere milde allergisk-lignende kontrast reaktioner, såsom nældefeber, selv om der ikke er nogen ensartethed i udtalelse om dette spørgsmål. Steroid præmedicinering bør også overvejes kraftigt hos patienter med flere eller alvorlige allergier over for andre stoffer, og hos patienter med symptomatisk eller dårligt kontrolleret astma. To forbehandlingsregimer er blevet undersøgt bredt., Den første anvender to orale 32 mg doser methylprednisolon administreret 12 timer og 2 timer før injektion af kontrastmateriale (11), mens den anden kræver indgivelse af 50 mg prednison 13 timer, 7 timer og 1 time før injektion af kontrastmedier.(12) sidstnævnte regime inkluderer normalt også en 1-times pre-procedural oral dosis på 50 mg diphenhydramin.
Der er to vigtige spørgsmål vedrørende præmedicinering., For det første vides præmedicinering kun at være effektiv, hvis den første dosis kortikosteroider administreres mindst 12 timer før intravaskulær kontrastmedieinjektion.(11) mens den minimale varighed af en effektiv steroid regime ikke er blevet bestemt, en enkelt oral dosis af steroider 2 timer før injektion er absolut ingen fordel.(11) For det andet reducerer kortikosteroid præmedicinering antallet af bivirkninger, men forhindrer dem ikke fuldstændigt i at forekomme., I en undersøgelse faldt de samlede bivirkninger på ionkontrastmedier hos både højrisiko-og lavrisikopatienter fra omkring 9% til 6% med en 12-timers steroid “prep.”(11) bivirkninger, der kræver behandling, faldt fra 2, 0% -2, 2% til 1, 2%. I en anden undersøgelse, der kun omfattede højrisikopatienter, havde præmedicinering en mere udtalt effekt, hvilket reducerede antallet af reaktioner på ionisk kontrastmateriale med to tredjedele (fra 9% til 3%).,(12) I en nyere undersøgelse af både høj-risiko og lav-risiko patienter, 6 til 24 timers steroid regimer reduceres det samlede antal reaktioner på nonionisk kontrast materiale med et tilsvarende beløb (fra 4,9% til 1,7%).(13)
behandling af akutte Kontrastreaktioner behandling af akutte allergilignende reaktioner på kontrastmateriale diskuteres mere detaljeret andetsteds (14), men opsummeres i tabellen.,
identifikation og kommunikation med højrisikopatienter det er overordentlig vigtigt, at radiologiafdelinger har et system til at identificere alle patienter med en øget risiko for at udvikle en bivirkning på radiografisk kontrastmateriale. I det mindste skal den person, der injicerer kontrastmaterialet, specifikt spørge patienterne, om de har haft kontrastmateriale før, og i bekræftende fald, hvor godt de tolererede injektionen. De skal også spørge om eventuelle “allergier” (herunder kontrastmateriale) og om arten af sådanne allergier., Da nogle patienter ikke vil være i stand til at skelne en ikke-allergisk reaktion fra en allergisk, skal intervie .eren forsøge at gøre en sådan sondring. At bede patienter, der skal modtage kontrastmateriale for at udfylde et kort spørgeskema, tilføjer et andet lag af sikkerhed.
Hvis en patient reagerer på joderet kontrastmateriale, skal radiologen efterfølgende uddanne patienten om reaktionens art og hvilke fremtidige forholdsregler der er nødvendige. Lægen skal også indeholde en beskrivelse af reaktionen i den officielle rapport., Endelig skal patienten “markeres” som værende i høj risiko, så hvis han eller hun vender tilbage til radiologiafdelingen, kan patientens risiko let genkendes. En kontrast “alarm” skal programmeres ind i radiologiinformationssystemet, eller patientens navn registreres på en passende liste i radiologiafdelingen. Jo mere formaliseret processen er, desto mindre sandsynligt vil patienten modtage en kontrastinjektion i fremtiden uden forudgående bevidsthed om de øgede risici ved en sådan injektion.,
i det tilfælde, der præsenteres her, ville det have været meget nyttigt at vide, at patienten var “meget allergisk” over for skaldyr og “jod i alle former” inden indgivelse af kontrast. Som det er beskrevet, er udtrykket “jodallergi” imidlertid ikke korrekt. Denne patient har sandsynligvis flere, alvorlige allergier. Efter at have opnået en sådan historie, CT-undersøgelsen skulle have været udskudt, og præmedicinering med kortikosteroider, der blev indført før billeddannelse.,
Hjemmepunkter
- hver patient skal spørges om tidligere kontrastreaktioner, astma, allergier og andre underliggende sygdomme / medicinske problemer. Specifikke spørgsmål med hensyn til skaldyr/skaldyr eller til jodallergi er ikke nødvendige og kan føre til forvirring.
- injektion af kontrastmateriale bør om muligt undgås hos enhver patient, der tidligere har haft en moderat eller svær allergisk reaktion på kontrastmateriale. Hvis der er behov for geninjektion, bør steroid præmedicinering gives til sådanne patienter, hvis det overhovedet er muligt.,
- steroid præmedicinering bør overvejes selv hos patienter, der tidligere har haft milde allergiske reaktioner.
- steroid præmedicinering bør også overvejes hos patienter med flere eller alvorlige ægte allergier over for andre stoffer eller alvorlig, dårligt kontrolleret eller i øjeblikket symptomatisk astma.
- hver radiolog skal være opmærksom på de passende måder at behandle de forskellige akutte kontrastreaktioner på.
- efter en reaktion er opstået, skal radiologen uddanne patienten om reaktionens art og nødvendige fremtidige forholdsregler., Reaktionen skal dokumenteres i radiologirapporten. Endelig skal patienten “markeres” som værende i høj risiko, så hvis han eller hun vender tilbage til radiologiafdelingen, kan denne risiko let genkendes.
Richard Cohan, MD Professor, Institut for Radiologi University of Michigan School of Medicine
1. Katayama h, Yamaguchi K, ko .uka T, Takashima T, see.P, Matsuura K. bivirkninger på ioniske og ikke-ioniske kontrastmedier. En rapport fra den japanske komit.om sikkerhed i kontrastmedier. Radiologi. 1990;175:621-8.
3., Chagnac Y, Hadani m, Goldhammer Y. myasthenisk krise efter intravenøs administration af joderet kontrastmiddel. Neurologisk. 1985;35:1219-20.
6. Lorberboym M, Mechanick JI. Accelereret thyrotoksikose induceret af joderede kontrastmedier i metastatisk differentieret thyroidkarcinom. J Nucl Med. 1996;37:1532-5.
7. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, re .nek RH, et al. Fæokromocytom: effekt af nonionisk kontrastmedium i CT på cirkulerende catecholaminniveauer. Radiologi. 1997;202:227-31.
8. Almen T. etiologien af kontrastmediumreaktioner. Invester Radiol., 1994; 29 Suppl 1: S37-45.
9. Coakley FV, Panicek DM. Jodallergi: en østers uden perle? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.
10. Shehadi WHH. Bivirkninger på intravaskulært administrerede kontrastmedier. En omfattende undersøgelse baseret på en prospektiv undersøgelse. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.
11. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, et al. Forbehandling med kortikosteroider for at lindre reaktioner på intravenøst kontrastmateriale. N Engl J Med. 1987;317:845-9.
12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., To forbehandlingsregimer for højrisikopatienter, der får radiografiske kontrastmedier. J Allergi Clin Immunol. 1984;74:540-3.
13. Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM, .illiamson B, Nheutlin N, Silverman JM. Forbehandling med kortikosteroider for at forhindre bivirkninger på ikke-ioniske kontrastmedier. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.
14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Behandling af bivirkninger på radiografiske kontrastmedier hos voksne. Radiol Clin Nord Am. 1996;34:1055-76.
tabel
tabel., Principper til behandling af akutte Kontrastreaktioner
da anafylaktoide og anafylaktiske reaktioner har lignende manifestationer, skal de behandles identisk.
patienter med nældefeber alene kan enten observeres eller behandles med en antihistamin (såsom diphenhydramin, 25-50 mg, PO, IM eller IV).
patienter med mere alvorlige reaktioner skal observeres nøje, have vitale tegn kontrolleret ofte og modtage ilt med høj strømning (ideelt ved O .imetri-overvågning).
patienter med isoleret bronchospasme kan behandles med en beta-agonistinhalator (såsom albuterol).,
Hvis der ikke er noget respons på gentagne inhalatorer, eller hvis der er symptomatisk laryngealt ødem, skal du overveje behandling med epinephrin (0, 1-0, 3 mg som initialdosis, med total dosis titreret til symptomer). Langsom intravenøs injektion (på 1-3 ml af en koncentration på 1:10. 000) foretrækkes frem for subkutan injektion (som 0, 1-0, 3 ml af en koncentration på 1:1.000). Det er vigtigt at kontrollere og dobbelttjekke doser og koncentrationer, da overdosering af epinephrin kan være dødelig.,
den usædvanlige patient med lungeødem (som kan være kardiogen eller ikke-kardiogen) skal sidde op, modtage diuretika (begyndende med 40 mg furosemid) og flyttes til en akutafdeling (eller for indlagte patienter en overvåget enhed), da reaktionen kan være progressiv og dødelig.
patienten med hypotension skal have sine ben forhøjet og modtage hurtig væskeoplivning med IV krystalloide opløsninger. Hvis patienten er takykardisk og forbliver hypotensiv efter væskeadministration, kan pressorer tilsættes., Hvis patienten er alvorligt bradykardisk og hypotensiv, mistanke om en vasovagal reaktion. Om nødvendigt kan atropin bruges (dosis på 0, 5-1, 0 mg) for at øge hjerterytmen såvel som hjertekontraktilitet.
kardiorespiratorisk standsning skal behandles med grundlæggende og avanceret hjertelivsstøtte, inklusive defibrillering, hvis det er relevant.