Tidende Intensive and Critical Care

Søgeord

Dexmedetomidin; Sedation; Kritisk syge; Høj dosis; Bradykardi; lavt blodtryk (Hypotension); RASS

Indledning

Uro og angst i kritisk syge patienter, er forbundet med negative kliniske resultater, herunder øget intensiv afdeling (ICU) ophold, varighed af mekanisk ventilation, forekomsten af nosokomielle infektioner, og forekomsten af selfextubation ., Historisk set har ben .odia .epiner været de mest almindeligt administrerede beroligende midler. Ben .odia .epinforbruget er imidlertid faldet på grund af en ugunstig sikkerhedsprofil, herunder en forbindelse med langvarig sedation og øget risiko for delirium . Society of Critical Care Medicine (SCCM) Retningslinjer for Smerter, Uro og Delirium hos INTENSIVE patienter anbefale analgesi-første sedation efterfulgt af ikke-benzodiazepin beroligende midler, såsom dexmedetomidin eller propofol .,

de .medetomidin er en meget selektiv alfa-2-receptoragonist og har ca .otte gange specificiteten for alfa-2-receptorer sammenlignet med clonidin. De .medetomidin udviser beroligende, smertestillende og sympatolytiske egenskaber . I modsætning til andre beroligende midler har de .medetomidin ingen antikonvulsive virkninger, producerer minimal respirationsdepression og giver mulighed for let til moderat sedation, hvor patienter let kan ophidses . De mest almindelige bivirkninger forbundet med de .medetomidin er hypotension og bradykardi ., Den nuværende FDA–godkendt dexmedetomidin dosering for ICU sedation inkluderer en valgfri loading dosis på 1 mikrogram/kg fulgt af en kontinuerlig infusion i op til 24 timer på 0,2 til 0,7 mikrogram/kg/hr titreres for at opnå den ønskede grad af sedation .

Flere undersøgelser, herunder BEFALER, SEDCOM, og MIDEX/ PRODEX forsøg har vist, at sikkerheden og effektiviteten af infusioner ved højere doser på op til 1,5 mikrogram/kg/time . På grund af de yderligere data, der præsenteres i disse undersøgelser, anvendes højere doser og længere varigheder af terapi sammenlignet med dem, FDA-godkendt til de .medetomidin nu i praksis., Data, der evaluerer doser større end 1.5 mcg/kg/time, er begrænset; dog er doser op til 2.5 mcg/kg/time blevet anvendt . Det er usikkert, om højere doser giver nogen yderligere fordel, men kan resultere i flere bivirkninger. Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne sikkerheden og effektiviteten af dexmedetomidin i patienter, der modtager høje doser (mere end 1,5 mikrogram/kg/time) versus standard dosis (fra 0,2 til 1,5 mikrogram/kg/time) dexmedetomidin.

metoder

en retrospektiv kohortundersøgelse blev udført på et 851 – sengs tertiærplejemedicinsk center med 72 ICU-senge., En Cerner Analytics report-rapport blev brugt til at identificere patienter, der modtog de .medetomidin mellem 1.januar 2013 og 31. maj 2014 og derefter blev screenet for inkludering. Hospital Institutional Revie.Board godkendte protokollen og gav afkald på etisk godkendelse og patientinformeret samtykke.,

Patienter blev inkluderet, hvis de var mindst 18 år, der er optaget eller hørt til Critical Care Medicine service, mekanisk ventileret på tidspunktet for dexmedetomidin indledningen, og modtog dexmedetomidin for sedation med et mål Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) fra -2 til +1 i mindst 24 timer., Hvis patienter, der blev indlagt for traume eller forbrændinger, der modtages neuromuskulære blokkere, andet end for intubation eller epidural/spinal analgesi, mens du modtager dexmedetomidin; modtaget vasopressors i hele den undersøgte periode blev diagnosticeret med aktive neurologisk sygdom som svær demens eller aktiv anfald; erfarne alkohol tilbagetrækning; var mcg/kg/time. Patienter, der blev tildelt til SD-DEX-gruppen, hvis den maksimale dosis af dexmedetomidin modtog på noget tidspunkt var på mellem 0,2 og 1,5 mikrogram/kg/time., Omvendt kan patienter, der blev tildelt til HD-DEX-gruppen, hvis den maksimale dosis af dexmedetomidin modtog, var større end 1,5 mikrogram/kg/time.

dataindsamling begyndte på det tidspunkt, dexmedetomidin indledningen til SD-DEX gruppe, og på det tidspunkt, hvor en dosis større end 1,5 mikrogram/kg/time var nået til HD-DEX-gruppen. Data blev indsamlet for begge grupper, indtil dexmedetomidin blev afbrudt i mindst 48 timer eller varighed af syv dage var nået, alt efter hvad skete først, uanset dosering ændringer., Patientdata blev kun indsamlet for det første behandlingsforløb med de .medetomidin, og enhver efterfølgende anvendelse efter seponering på mere end 48 timer blev ikke inkluderet i undersøgelsen. For patienter, der blev administreret vasopressorer i undersøgelsesperioden, blev dataindsamlingen stoppet, da vasopressoren blev initieret.

det primære resultat var en sammensat af forekomsten af bradykardi (hjerterytme mindre end 55 slag / min) eller hypotension (gennemsnitligt arterielt tryk mindre end 60 mmHg)., Det sekundære resultat var andelen af tid inden for target RASS på -2 til +1 beregnet som den tid, der blev brugt inden for target RASS divideret med den samlede studieperiode for de .medetomidin. Den samlede studieperiode for de .medetomidin blev defineret som tidspunktet for studiestart, indtil tidspunktet for dataindsamlingen var afsluttet. Andre kliniske resultater omfattede brug af analgetika, sedativer, og antipsykotika, varighed af mekanisk ventilation, hospital og ICU LOS, og udledning disposition.

der blev anvendt en chi-s .uare analyse for alle nominelle data (dvs.for at sammenligne forekomsten af bivirkninger)., Kontinuerlige data blev analyseret ved hjælp af en Mann-Uhitney U-test (dvs.andel af tiden inden for target RASS). En p-værdi på mindre end 0,05 angiver statistisk signifikans.

resultater

i alt 799 patienter blev screenet for inkludering, og 120 patienter blev inkluderet i undersøgelsen: 69 i HD-de.-gruppen og 51 i SD-DE. – gruppen. Den mest almindelige årsag til undersøgelse udstødelse var ikke modtager dexmedetomidin i mindst 24 timer (n=253), patienter, der ikke er intuberet ved dexmedetomidin indledning (n=155), og samtidig karkontraherende brug i starten af dexmedetomidin (n=56).,grupperne havde lignende baselinekarakteristika (tabel 1). Alle de .medetomidindoseringsparametre var højere i HDDE.-gruppen sammenlignet med SD-DE. – gruppen, inklusive en absolut forskel i Gennemsnitlig dosis på 1 mcg/kg/Time (Tabel 2). En stor del af patienterne i begge grupper fik opioidanalgetika; imidlertid krævede flere patienter i HD-de. – gruppen både sedativer og antipsykotika (tabel 2). Patienter i HD-de. – gruppen havde også en tendens til at modtage højere daglige doser af samtidig medicin, herunder opioider, ben .odia .epiner og propofol.,

tabel 1: Baseline karakteristika.

i den primære sikkerhedsresultatanalyse var den sammensatte forekomst af bradykardi eller hypotension ikke statistisk forskellig mellem grupperne; der var dog flere bivirkninger i SD-DE. – gruppen (tabel 3). Analyse af det sekundære effektresultat afslørede en signifikant større andel af tiden inden for målrass i SD-DE. – gruppen sammenlignet med HD-de. – gruppen (p<0, 001).,

kliniske resultater, herunder varighed af mekanisk ventilation og ICU og hospital LOS, var ens mellem grupperne (tabel 3). Discharge dispositionen var ikke statistisk forskellig mellem SD – DE.-og HD-de. – grupperne, hvor henholdsvis 33% versus 46% af patienterne blev discharge home.

Diskussion

flere undersøgelser har vurderet de .medetomidinforbrug med doser på op til 1, 5 mcg/kg / time . Så vidt vi ved, er der ikke foretaget nogen evaluering af de .medetomidin til sedation hos kritisk syge patienter for at bestemme, om doser større end 1.,5 mcg/kg / time er lige så sikre og effektive som dem, der tidligere er undersøgt. Vores undersøgelse antyder, at selvom højere doser af de .medetomidin kan være sikre, giver de muligvis ikke en øget andel af tiden inden for målsedation sammenlignet med standarddoser.

alle doseringsparametre for de .medetomidin var signifikant højere i HD-de. – gruppen, hvilket understøttede en meningsfuld forskel i doseringspraksis mellem grupperne., Da dosistitreringer ofte er nødvendige for at opretholde den ønskede sedation og undgå bivirkninger, forventedes det, at den gennemsnitlige HD-de. – dosis ville være lavere end den maksimale dosis, som vist i tabel 2. Den maksimale og gennemsnitlige doser af dexmedetomidin i HD-DEX-gruppen (2.4 og 1,6 mikrogram/kg/time, henholdsvis) er både større end 1,5 mikrogram/kg/time, og falder ind under den på forhånd dosering intervallet for HD-DEX-gruppen.,

tabel 2: medicinadministration.

tabel 3: resultater.bivirkninger af de .medetomidin inkluderer hypotension og bradykardi; den rapporterede forekomst af disse hændelser har imidlertid varieret på grund af forskellige definitioner anvendt i undersøgelser ., Selvom de ikke var statistisk signifikante, havde patienter i SD-DE.-gruppen en højere hypotension eller bradykardi end dem i HD-de. – gruppen. Det er muligt, at en lavere puls eller blodtryk, kan have begrænset mulighed for at titreres dexmedetomidin i SD-DEX gruppe for doser større end 1,5 mikrogram/kg/time. Alternativt, patienter i HD-DEX gruppe kan have haft andre faktorer, der påvirker deres hæmodynamisk tilstand, sådan som hyperaktive delirium, hvilket kan have svækket dexmedetomidin virkning i faldende puls eller blodtryk., Selvom delirium ikke blev direkte vurderet i denne undersøgelse, krævede patienter i HD-de. – gruppen hyppigere antipsykotiske lægemidler, hvilket tyder på, at delirium kan have været mere almindeligt i denne gruppe.

de .medetomidin giver et let til moderat sedationsniveau, der korrelerer med en RASS på -2 til +1 . Andre beroligende medicin såsom opioider, ben .odia .epiner og propofol giver et dybere niveau af sedation med evnen til at inducere RASS-score op til -5., Hvis der ønskes et dybere sedationsniveau end RASS -2, er de .medetomidin muligvis ikke det optimale valg af beroligende middel og vil sandsynligvis ikke give nogen yderligere fordel, når det kombineres med andre beroligende medicin . Dette understøttes af vores resultater, der viser, at patienter i HD-DEX-gruppen, på trods af at modtage højere doser af dexmedetomidin og andre samtidige beroligende midler, brugte mindre tid i mål RASS end dem, der er i SD-DEX-gruppen. Derudover fandt en undersøgelse tidligere, at doser af de .medetomidin større end 0.,7 mcg/kg/time øgede ikke sedationen til at målrette RASS sammenlignet med lavere doser, hvilket antyder, at selv doser op til 1, 5 mcg/ kg / time muligvis ikke giver yderligere fordele . Desuden observerede en lille prospektiv undersøgelse variable sedationsniveauer med de .medetomidin mellem patienter og identificerede faktorer, der kan påvirke patientens respons, herunder lavere sygdomsgrad og brug af antidepressiva derhjemme . Disse resultater kombineret med resultaterne fra vores undersøgelse antyder, at ikke alle patienter kan reagere på de .medetomidin, og opadgående titrering af doser resulterer muligvis ikke i mere effektiv sedation.,

de .medetomidin menes at have en gavnlig effekt på delirium, som vist i tidligere undersøgelser. I SEDCOM retssag, forekomsten af delirium var lavere i dexmedetomidinetreated patienter end dem, der er behandlet med midazolam (54% vs. ned på 76,6%, p<0.001) . Derudover fandt et lille, åbent forsøg hos mekanisk ventilerede patienter med ICU-associeret delirium, at de .medetomidin signifikant forkortede varigheden af propofolbehov, tid til ekstubation og ICU LOS sammenlignet med haloperidol ., Antyder, at de .medetomidin kan have en rolle i behandlingen af Icuassocieret delirium. Der har været to foreslåede mekanismer til at forklare faldet i delirium med de .medetomidin . Den første teori antyder, at de .medetomidins manglende virkning på GABA-og acetylcholinreceptorer såvel som dets evne til at efterligne en naturlig søvnlignende tilstand giver iboende deliriumsparende egenskaber. Den anden teori foreslår, at dexmedetomidin ‘ s evne til at reducere behovet for GABAminergic agenter, såsom benzodiazepiner, kan reducere risikoen for at udvikle delirium., Vores resultater støtter ikke en benzodiazepin-besparende effekt som tidligere beskrevet, som en stor del af de patienter, der kræves samtidig beroligende lægemidler, herunder benzodiazepiner og propofol, med et større krav, der er observeret i HDDEX gruppe. Derudover krævede flere patienter i HD-de. – gruppen antipsykotiske lægemidler, hvilket tyder på, at delirium måske ikke har været i stand til at blive overvundet ved administration af de .medetomidin.

Der er nogle begrænsninger, der berettiger diskussion., Det retrospektive undersøgelsesdesign gjorde det vanskeligt at redegøre for alle potentielle forvirrende variabler. Inkonsekvente dokumentationsmetoder til administration af medicin kan have muliggjort uoverensstemmelser i den rapporterede dosering af de .medetomidin sammenlignet med de faktiske indgivne doser. Derudover kunne delirium ikke vurderes tilstrækkeligt, da der var varierende dokumentation for Konfusionsvurderingsmetoden i ICU (CAM-ICU) vurderingsresultaterne., Derudover kunne det ikke afgrænses, om forekomster af hypotension eller bradykardi kunne have været påvirket af administration af samtidig medicin.

konklusionen er, at dexmedetomidin doser større end 1,5 mikrogram/ kg/hr kan være så sikker som standard doser på 0,2 til 1,5 mikrogram/kg/time; dog, ingen yderligere fordel i at opretholde mål sedation niveau blev fundet. Derfor, hvis sedation er utilstrækkeligt kontrolleret, eller målsedation ikke kan nås med de .medetomidin i doser større end 1.,5 mcg/kg / time, kan det være tilrådeligt at overveje alternative beroligende medicin i stedet for de .medetomidin.

1. Woods JC, Mion LC, Connor JT, Viray F, Jahan L, et al. (2004) alvorlig agitation blandt ventilerede medicinske intensivpatienter: frekvens, egenskaber og resultater. Intensiv Pleje Med 30: 1066-1072.
2. Jaber S, Chanques G, Altairac C, Sebbane M, Vergne C, et al. (2005) en prospektiv undersøgelse af agitation i en medicinsk-kirurgisk ICU: forekomst, risikofaktorer og resultater. Bryst 128: 2749-2757.,
3. Barr J, Zomorodi K, Bertaccini EJ, Shafer SL, Geller E (2001) i En dobbelt-blind, randomiseret sammenligning af jeg.v.lorazepam versus midazolam til sedation af INTENSIVE patienter via en farmakologiske model. Anæstesiologi 95: 286-298.
4. Shafer a (1998) komplikationer af sedation med mida .olam på intensivafdelingen og en sammenligning med andre beroligende regimer. Crit Pleje Medith 26:947-956.
5. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, et al. (2013) retningslinjer for klinisk praksis til håndtering af smerter, agitation og delirium hos voksne patienter i intensivafdelingen., Crit Pleje 41ith 41:263-306.
6. precede .tm (2012) Lake Forrest. Hospira.
7. Khan .p, Ferguson CN, Jones RM (1999)alfa-2 og imida .olinreceptoragonister. Deres farmakologi og terapeutiske rolle. Anæstesi 54: 146-165.
8. Bhana N, Goa KL, Mcclellan KJ (2000) Dexmedetomidin. Narkotika 59: 263-268.pandharipande pp, Pun BT, Herr DL, Ma .e m, Girard td, et al. (2007) effekt af sedation med de .medetomidin vs. Lora .epam på akut hjernedysfunktion hos mekanisk ventilerede patienter: the MENDS randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA 298:2644-2653.,
9. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, et al. (2009) de .medetomidin vs mida .olam til sedation af kritisk syge patienter: et randomiseret forsøg. Jama 301: 489-499.
10. Jakob SM, Ruokonen E, Have RM, Sarapohja T, Garratt C, et al. (2012) Dexmedetomidin vs midazolam eller propofol for sedation under langvarig mekanisk ventilation: To randomiserede, kontrollerede forsøg. JAMA 307:1151-1160.,
11. Venn RM, Bryant a, Hall GM, Grounds RM (2001) effekter af de .medetomidin på adrenokortikal funktion og de kardiovaskulære, endokrine og inflammatoriske reaktioner hos postoperative patienter, der har brug for sedation på intensivafdelingen. Br J Anaesth 86:650-656.
12. Memis D, Hekimoglu s, Vatan I, Yandim t, Yksksel m, Et al. (2007) virkninger af mida .olam og de .medetomidin på inflammatoriske reaktioner og gastrisk intramucosal pH til sepsis hos kritisk syge patienter. Br J Anaesth 98:550-552.,
13. Memis D, Kargi m, Sut N (2009) effekter af propofol og de .medetomidin på indocyaningrøn elimination vurderet med LIMON til patienter med tidligt septisk chok: en pilotundersøgelse. J Crit Pleje 24: 603-608.
14. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O ‘ Neal PV, et al. (2002) Richmond Agitation-Sedation Scale: gyldighed og pålidelighed hos voksne intensivafdelingspatienter. Am J Respir Crit Care Med 166:1338-1344.
15. Jones GM, Murphy CV, Gerlach AT, Goodman EM, Pell LJ, et al., (2011) højdosis de .medetomidin til sedation i intensivafdelingen: en evaluering af klinisk effektivitet og sikkerhed. Ann Pharmacother 45:740-747.
16. Smithburger PL, Smith RB, Kane-Gill SL, Empey PE (2014) Patienten prædiktorer for dexmedetomidin effektivitet for sedation i intensivafdelinger. Am J Crit Pleje 23: 160-165.
17. Reade MC, O ‘ Sullivan k, Bates s, Goldsmith D, Ainslie ,r, et al. (2009) De .medetomidin vs haloperidol hos skræmmende, ophidsede, intuberede patienter: et randomiseret åbent forsøg. Crit Pleje 13: R75.,
18. Maldonado JR, Malysong A, van Der Starre PJ, Block T, Miller C, et al. (2009) De .medetomidin og reduktion af postoperativ delirium efter hjertekirurgi. Psykosomatik 50: 206-217.