“Ting Vi Gør Uden Grund” (TWDFNR) serie anmeldelser praksis, der er blevet almindelige dele af hospitalet, men som kan give meget værdi for vores patienter. Praksis gennemgået i T .dfnr-serien repræsenterer ikke “sort / hvide” konklusioner eller kliniske praksisstandarder, men er ment som et udgangspunkt for forskning og aktive diskussioner blandt hospitalister og patienter. Vi inviterer dig til at være en del af denne diskussion.
Klik her for at vælge klogt hjemmeside.,
CASE præsentation
en 80-årig kvinde uden nogen signifikant tidligere medicinsk historie præsenterer et mekanisk fald. Røntgenstråler er bemærkelsesværdige for en højre hoftebrud. Hun behandles med morfin til analgesi og evalueres ved ortopædisk kirurgi til kirurgisk reparation. Hospitalisten erkender, at denne patient er i høj risiko for forstoppelse og bestiller docusat til forebyggelse af forstoppelse.,
baggrund
forstoppelse er et meget udbredt problem i alle praksisindstillinger, især på hospitalet, der påvirker to ud af fem indlagte patienter.1 flere faktorer i indlæggelsesindstillingen bidrager til forstoppelse, herunder nedsat mobilitet, medicinske comorbiditeter, postkirurgisk ileus, anæstetika og medicin såsom opioide analgetika., Desuden ældes indlæggelsespopulationen parallelt med den generelle befolkning, og forstoppelse er mere almindelig hos ældre, sandsynligvis på grund af en kombination af nedsat muskelmasse og nedsat funktion af autonome nerver.2 derfor behandler indlæggelsesudbydere ofte forstoppelse eller forsøger at forhindre det ved hjælp af afføringsmidler eller afføringsmidler.
et af de mest almindeligt foreskrevne midler, uanset medicinsk specialitet, er docusat, også kendt som dioctylsulfosuccinat eller ved dets mærke, Colace., En undersøgelse fra McGill University Health Center i Montreal, Canada rapporterede, at docusat var det hyppigst ordinerede afføringsmiddel, der tegner sig for 64% af afføringsmiddel medicin doser, med tilhørende omkostninger nærmer sig $60,000 om året.3 direkte lægemiddelomkostninger tegnede sig for en fjerdedel af udgifterne, og de resterende tre fjerdedele blev estimerede lønomkostninger til administration. Medicinske og kirurgiske indlæggelser delte lignende forbrug med et gennemsnit på 10 doser docusat pr. Desuden blev halvdelen af patienterne ordineret docusat ved udskrivning., Forfatterne ekstrapolerede deres data for at antyde, at de samlede sundhedsudgifter i Nordamerika på docusatprodukter sandsynligvis overstiger $100.000.000 årligt. En anden undersøgelse fra Toronto fandt, at 15% af alle indlagte patienter ordineres mindst en dosis docusat, og at en tredjedel af alle nye indlæggelsesrecept fortsættes ved udskrivning.4
hvorfor tror du, at docusat kan være nyttigt ved forstoppelse
docusat menes at fungere som et vaskemiddel til at tilbageholde vand i afføringen og derved fungere som et afføringsblødgøringsmiddel for at lette afføringens passage., Læger har ordineret docusat i årtier, og deltagere har gået ned i praksis med at ordinere docusat for forstoppelse til medicinske praktikanter i generationer. De indledende docusatundersøgelser viste løfte, da det blødgjorde afføringen ved at øge dens vandindhold og gjorde det lettere at passere gennem tarmene.5 En af de tidligste humane undersøgelser sammenlignede docusat med en uspecificeret placebo hos 35 ældre patienter med kronisk atonisk forstoppelse og fandt et nedsat behov for klyster.,6 nogle andre observationsstudier rapporterede også et nedsat behov for manuelle disimpaktioner og klyster hos ældre populationer.7,8 et randomiseret, kontrolleret forsøg fra 1968 viste en øget hyppighed af tarmbevægelser sammenlignet med placebo, men det udelukkede halvdelen af de inkluderede patienter, fordi de havde et positivt placeborespons.9 siden de tidlige undersøgelser fra 1950 ‘erne og 1960’ erne er docusat fortsat bredt accepteret som et effektivt afføringsblødgøringsmiddel med positive påtegninger fra hospitalsformularer og ordresæt og patientinformationsark som JAMA Patient-siden.,10 Desuden lister Verdenssundhedsorganisationen docusat som en” vigtig medicin”, hvilket styrker forestillingen om, at den er effektiv.11
hvorfor der ikke er nogen grund til at ordinere docusat FOR forstoppelse
På trods af almindelig praksis er effektiviteten af docusat som afføringsblødgøringsmiddel ikke blevet bekræftet af strenge videnskabelige data. Tværtimod har flere randomiserede kontrollerede forsøg ikke vist nogen signifikant effekt af dette lægemiddel over placebo (tabel).,
den første undersøgelse i 1976 undersøgte 34 ældre patienter på en generel medicinsk afdeling til profylakse af forstoppelse.12 de randomiserede patienter til 100 mg to gange dagligt docusatnatrium versus en kontrolgruppe, der ikke modtog nogen form for afføringsmiddel. Antallet af afføring og deres karakter tjente som de målte resultater. Undersøgelsen viste ingen statistisk signifikante forskelle i hyppigheden og karakteren af tarmbevægelser mellem docusat-og placebogrupperne., Selv på det tidspunkt stillede forfatterne spørgsmålstegn ved, om docusat overhovedet havde nogen effekt: “hether stoffet faktisk tilbyder noget ud over en placebo-effekt til forebyggelse af forstoppelse er i tvivl.”
et andet forsøg i 1978 studerede 46 ældre, institutionaliserede patienter med kronisk funktionel forstoppelse.13 Alle patienter gennemgik en to-ugers placebo periode efterfulgt af en tre-ugers behandlingsperiode med tre arme af randomisering: docusate natrium 100 mg dagligt, docusate natrium 100 mg to gange dagligt, eller docusate calcium 240 mg dagligt. Patienter modtog enemas eller suppositorier om nødvendigt., Alle tre arme viste en stigning i det gennemsnitlige antal naturlige tarmbevægelser sammenlignet med hver patients egen placeboperiode, men kun armen med docusatcalcium nåede statistisk signifikans (p < .02). Ifølge forfatterne syntes ingen af terapierne at have en signifikant effekt på afføringskonsistensen. Forfatterne antog, at den højere dosis, der blev givet til docusat-calciumarmen, kan have været årsagen til den tilsyneladende effektivitet i denne kohort. Som sådan ville undersøgelser med højere doser docusatkalcium være rimelige.,en tredje undersøgelse i 1985 sammenlignede docusatnatrium 100 mg tre gange dagligt i forhold til placebo hos seks raske patienter med ileostomier og seks raske frivillige.14 terapi med docusat ” havde ingen effekt på afføringsvægt, afføringsfrekvens, afføringsvand eller gennemsnitlig transittid.”
en anden undersøgelse i 1991 evaluerede 15 ældre plejehjemsbeboere med et randomiseret, dobbeltblind crossover-design.15 forsøgspersoner modtog 240 mg docusatcalcium to gange dagligt versus placebo i tre uger og krydsede derefter over til anden arm efter en to ugers udvaskningsperiode., Undersøgerne fandt ingen forskel i antallet af tarmbevægelser om ugen eller i behovet for yderligere afføringsmidler mellem de to studieperioder. Der var heller ingen forskelle i patienternes subjektive oplevelse af forstoppelse eller ubehag med afføring.
større undersøgelser blev efterfølgende indledt i de senere år. I 1998 sammenlignede et randomiseret kontrolleret forsøg med 170 forsøgspersoner med kronisk idiopatisk forstoppelse psyllium 5.,1 g to gange dagligt og docusatnatrium 100 mg to gange dagligt med en tilsvarende placebo i hver arm i en behandlingsvarighed på to uger efter en to ugers placebo-baseline-periode.16 Psyllium viste sig at øge afføringsvandindholdet og afføringsvandvægten i basisperioden, mens docusat i det væsentlige ikke havde nogen effekt på afføringsvandindholdet eller vandvægten. Endvidere viste psyllium ved behandling uge 2 en stigning i hyppigheden af tarmbevægelser, mens docusat ikke gjorde det., Det skal bemærkes, at denne undersøgelse blev finansieret af Procter & Gamble, som fremstiller Metamucil, et populært mærke af psyllium.
endelig blev det seneste randomiserede kontrollerede forsøg offentliggjort i 2013. Det omfattede 74 hospice patienter i Canada, sammenligne docusate 200 mg og sennosides to gange dagligt versus placebo og sennosides for 10 dage. Undersøgelsen fandt ingen forskel i afføringsfrekvens, volumen eller konsistens mellem docusat og placebo.,17
en række systematiske anmeldelser har studeret litteraturen om tarmregimer og har bemærket manglen på data af høj kvalitet, der understøtter effektiviteten af docusat, på trods af dens udbredte anvendelse.18-22 Med disse svage data, flere forfattere har argumenteret for at fjerne docusate fra hospitalet formelsamlinger og ved hjælp af indlæggelser som en mulighed for at deprescribe denne medicin for at reducere polypharmacy. 3,4,23
selvom docusat betragtes som en godartet behandling, er der bestemt potentiale for skade på patienten og skadelige virkninger på sundhedsvæsenet., Patienter klager ofte over den ubehagelige smag og dvælende eftersmag, hvilket kan føre til nedsat oral indtagelse og forværring af ernæringsstatus.23 desuden kan docusat påvirke absorptionen og effektiviteten af andre dokumenterede behandlinger.23 måske er den vigtigste skade, at udbydere unødigt venter på, at docusat mislykkes, før de ordinerer effektive behandlinger mod forstoppelse. Denne proces påvirker patienttilfredsheden negativt og øger potentielt sundhedsomkostningerne, hvis hospitalets opholdstid øges., En anden vigtig overvejelse er, at patienter kan nægte virkelig nødvendige medicin på grund af den overdrevne pillebyrde.omkostninger til sundhedsvæsenet øges unødvendigt, når medicin, der ikke forbedrer resultaterne, ordineres. Selv om den enkelte pille omkostningerne er lave, den udbredte brug og de tilhørende apotek og sygepleje ressourcer, der kræves til administration skabe en anslået pris for docusat løbet $100.000.000 om året for Nordamerika alene.3 den tid, der kræves til administration, kan forhindre sundhedspersonale i at deltage i andre mere værdifulde opgaver., Derudover skaber hver medicinordre en mulighed for medicinsk fejl. Endelig blev der for nylig fundet bakterier, der forurener den flydende formulering, som bærer sine egne åbenlyse konsekvenser, hvis patienter udvikler iatrogene infektioner.24
HVAD DU SKAL GØRE i STEDET
i Stedet for at bruge docusate, ordinere ansatte med nedsat effektivitet. I 2006 vurderede en systematisk gennemgang offentliggjort i American Journal of Gastroenterology beviserne bag forskellige terapier for kronisk forstoppelse.,21 de fandt gode beviser (Grad A) til støtte for brugen af polyethylenglycol (PEG), mens psyllium og lactulose havde moderat bevis (grad b) til støtte for deres anvendelse. Alle andre aktuelt tilgængelige agenter, der blev gennemgået, havde dårlige beviser til støtte for deres anvendelse. En nyere undersøgelse hos personer, der ordinerede opioider, fandt ligeledes bevis for at understøtte brugen af polyethylenglycol, lactulose og sennosider.25 endelig nævner 2016-retningslinjerne fra American Society of Colon and Rectal Surgeons ikke docusat, selvom de kommenterer manglen på data om afføringsblødgørere., Deres anbefalinger til afføringsbehandling ligner dem i de tidligere diskuterede anmeldelser.26 i sidste ende bør valget af terapi, farmakologisk og ikke-farmacologisk, individualiseres for hver patient baseret på den kliniske kontekst og årsag til forstoppelse. Nonpharmacologic behandlinger omfatter kosten modifikation, mobilisering, tyggegummi, og biofeedback. Hvis farmakoterapi er påkrævet, skal du bruge afføringsmidler med det stærkeste bevis.,
anbefalinger
- hos patienter med forstoppelse eller i risiko for forstoppelse skal du bruge afføringsmidler med påvist virkning (såsom polyethylenglycol, lactulose, psyllium eller sennosider) til behandling eller profylakse af forstoppelse i stedet for at bruge docusat.
- Diskuter de-recept til patienter, der bruger docusat før optagelse.
- Fjern docusat fra din hospitalsformular.
konklusion
docusat anvendes almindeligvis til behandling og forebyggelse af forstoppelse hos indlagte patienter med betydelige tilknyttede omkostninger., Denne almindelige praksis fortsætter på trods af lidt bevis, der understøtter dens effektivitet, og mange forsøg undlader at vise fordele i forhold til placebo. Nedsat udnyttelse af ineffektive terapier såsom docusat anbefales. Tilbage til sagen præsentation, hospitalist bør starte patienten om alternative behandlingsformer, i stedet for at docusate, såsom polyethylen glycol, lactulose, psyllium, eller sennosides, der har bedre dokumentation for deres anvendelse.
tror du, at dette er en lav værdi praksis? Er dette virkelig en ” ting, vi gør uden grund?,”Fortælle, hvad du gør i din praksis, og deltag i samtalen online ved retweeting det på Twitter (#TWDFNR) og smag den på Facebook. Vi inviterer dig til at foreslå ideer til andre “ting, vi gør uden grund” emner ved at e-maile .
oplysninger
alle forfattere benægter enhver relevant interessekonflikt med det vedhæftede manuskript.