introduktion
hiatal brok kan klassificeres i to store grupper: hiatal brok type I og hiatal brok type ii1.
type i hiatal brok er den mest almindelige; det er en glidebrok, med en forlængelse af endoabdominal fascia gennem hiatus, hvor den frenoesophageal membran er intakt, og der er ingen ægte peritoneal hernial sac., Det ledsages af gastroøsofageal reflu., og både dens diagnostiske og terapeutiske orientering er fokuseret på sådan reflu..
type II hiatal brok er kendt som paraesophageal, og er meget sjælden (mindre end 5%)2. Spiserøret er i dette tilfælde i en normal position, fastgjort af frenoesophageal membranen. En defekt af denne membran tillader fremspring af en ægte peritoneal hernial sac i brystet (fig. 1). Der er ingen gastroøsofageal reflu.i dette tilfælde., Indholdet af brokken er maven, som kan lide organoaksial volvulering, oftere når pylorus er tæt på Cardia, og mere sjældent mesenterioaksial eller lodret3. Strangulering, perforeringer, blødninger og andre mulige komplikationer gør kirurgisk behandling valgfri, så længe patientens tilstand tillader det.1,
trykforskellen mellem bryst og underliv, og slaphed af frenoesophageal membran forårsage disse brok til at har tendens til at vokse, og kan så blive forbundet med en glidende komponent, hvilket vil føre til et type III brok.
hvis indholdet af en paraesophageal brok er milt, tyktarm, bugspytkirtel eller tyndtarm, bliver brokken kompliceret eller type IV.
klassisk kan disse brok behandles ved laparotomi eller thoracotomi., Vi mener, at den laparoskopiske rute tilbyder en fremragende terapeutisk mulighed, opnåelse af lavere sygelighed, kortere hospitalsophold, hurtigere inkorporering i kosten og sædvanlige aktiviteter, ud over et mindre snit, mindre smerte og blodtab og bedre synlighed af anatomiske strukturer4-9.
Vi bringer vores erfaring med 10 tilfælde til behandling af paraesophageal brok ved laparoskopisk måde.
patienter og metoder
Vi opererede kirurgisk på 10 patienter, der lider af en paraesophageal brok., Det første tilfælde var i oktober 1992 og det sidste i maj 1997. af de 10 patienter var 6 mænd og 4 kvinder. Patienternes gennemsnitlige alder var 63 år. Ingen af dem var asymptomatiske: i alt var der en vis grad af dysfagi.
fem af dem havde lidt episoder med tidligere fordøjelsesblødning, og i en var denne blødning årsagen til akut indlæggelse på hospitalet.
hos 2 patienter var der en delvis volvulus i maven., Fire havde en type III eller blandet hiatal brok og følgelig gastroøsofageal reflu.bevist ved esophagoskopi. I ingen af vores patienter finder vi en kompliceret brok eller type IV.
diagnosen blev altid lavet af en esophagogastrisk transit med bariumgrød (fig. 2). Vi udførte også esophagoscopy i alle tilfælde for at vurdere graden af esophagitis og reflu., samt at udelukke andre læsioner, der på grund af anatomisk deformitet kunne gå ubemærket til radiologen1., Derudover gennemgik seks af patienterne esophageal manometri.
operativsystem teknik
patienten er placeret på operationsbordet i den liggende stilling, med benene fra hinanden, og i anti-Trendelemburg.
kirurgen er placeret mellem patientens ben, den første assistent på kirurgens højre og den anden assistent til venstre.
for nemheds skyld er to videomonitorer placeret i hovedet på betjeningsbordet.,
pneumoperitoneum praktiseres med en glasnål. Vi bruger 5 kirurgiske trocars, alle af kaliber på 10 mm.dette gør det muligt at indsætte med forskellig vinkel nålholderen eller Endostich.
placering af trocars over navlen, som foreslået af Bailey10, er udført i form af en omvendt “w”: en første supraumbilical trocar for den optik, to laterale at det i midten af clavicular linje, og i en mere proksimale position, og to andre lige under både kyst-og mediale margener til den forreste af dem (fig. 3)., Formålet med disse to sidste trocars er at undgå, at laparoskopiske instrumenter i meget store brok er korte til at udføre dissektionen.
vi bruger altid et 30.laparoskop. Fjernelse af maven fra brysthulen er undertiden vanskelig på grund af eksistensen af peritoneale adhæsioner, især når det kommer til en gammel brok, som i to tilfælde af vores serie. Trækkraft skal være langsom og udføres med atraumatiske tang (fig. 4).,
mavens fundus tendens til at vende tilbage mod brysthulen indtil tidspunktet for udgivelsen af den hernial sac, i det mindste i en del af; derfor, i alle de tilfælde, vi har dissekeret de sac, peritoneal, derfor trækker det samme, og når reduceres til bughulen er meget lettere lukning af diafragma defekt.
Vi mener ikke, at total resektion af hernialsækken er nødvendig i alle tilfælde. Den overskydende tørrede sac fjernes af en af trocars.,
vi passerer en Penrose dræning bag spiserøret for at bruge den som trækkraft.
membranlåsen er lavet med silkeprikker eller ikke-resorberbart materiale. Vi bruger ikke mesh under alle omstændigheder.
i alle tilfælde har vi afsluttet operationen med en vis anti-reflu.teknik.
i de patienter, der havde tidligere gastroøsofageal refluks, vi har altid udføres en Funduplication ifølge Nissen teknik, uden at dissekere den korte fartøjer, fordi der i disse store brok fundus er tilstrækkeligt mobile., Så at denne funduplikation ikke var for stenoseret, introducerede vi gennem spiserøret en Fouch. – sonde meget tyk på 35 mm eller 50 F.
i tilfælde, hvor der ikke var nogen tilbagesvaling, der tidligere udførte en anterior Funduplikation af dor.
i to af de første tilfælde udførte vi også gastrope .y, fordi vi ikke var sikre på den tekniske kapacitet af de øvede suturer.
resultater
den gennemsnitlige driftstid var 90 min. Det andet tilfælde blev konverteret på grund af manglende vejledning på det kirurgiske område.,
alle patienter forlod hospitalet 4 dage efter interventionen. I den umiddelbare postoperative periode observerede vi forbigående dysfagi hos 2 patienter, hvor en Nissen-operation var blevet udført.
alle patienter begyndte med oral kosttolerance ved 24 timer.
sen radiologisk kontrol, 6 måneder efter interventionen, afslørede ikke nogen hernial reproduktion (fig. 5).,
ingen postoperative komplikationer er blevet observeret hos nogen patient.
diskussion
i hiatal type II eller paraesophageal brok i mange tilfælde er patienter asymptomatiske, og diagnosen er et afslappet fund på en røntgenbillede af en retrocardiac luftboble.1 på andre tidspunkter er klinikken vag og rapporterer patientens dysfagi eller ubehag i den epigastriske region, idet gastroøsofageal reflu.er meget sjælden.,
sværhedsgraden af de potentielle komplikationer af denne brok, nogle af dem med vital involvering af patienten, gør kirurgisk indgreb obligatorisk og valgfri, forudsat at patientens generelle tilstand tillader det1.
de veje, der traditionelt er blevet brugt til reparation af denne klasse af brok, er Thora.og abdominal. Disse har en høj morbimortalitet, blandt andet på grund af det store snit, mulige lungekomplikationer og langsom genopretning4-6.,
efter vores mening tilbyder laparoskopisk kirurgi et ekstraordinært terapeutisk alternativ i opløsningen af denne tilstand med nogle fordele i forhold til den konventionelle åbne teknik. Disse fordele er: lavere snit og postoperative smerter, bedre æstetisk resultat, sænke blodets tab, bedre synlighed af anatomiske strukturer, kan lavere sygelighed og hospitalsophold og hurtigere indarbejdes i den sædvanlige kost og activity4-9. Vi bruger altid en 30 lens linse, der matcher de fleste forfattere4, 6-9.,
i bibliografien har vi fundet meget forskellige måder at lokalisere trocars på. Edelman11 placerer for eksempel en trocar supraumbilical på 10 mm for linsen, en anden subepifoideo også på 10 mm i medioepigastrio, noget til højre for den midterste linje, der bruges til en separator af leveren, en tredje trocar (5 mm mellem de to første til at skære og dissekere, en fjerdedel af 12 mm i den midterste clavikulære linje lateral til den første, der kommer ind i Endo-brok-hæftemaskinen, og den sidste 10 mm trocar i den øverste venstre kvadrant for at pincet Babcock.,
den herniale sac efter vores mening bør resekteres (i aftale med langt de fleste forfattere)4-6,8,11, men ikke altid helt. Derudover og fra vores erfaring mener vi, at det bør undgås at dissekere epiplon eller adhæsioner i maven med sækken, indtil den ikke er blevet integreret i bukhulen (fig. 6) for at undgå unødvendige mediastinale skader.
ingen af vores patienter har brugt mesh., I dette afsnit finder vi modsatte meninger: Edelman11 bruger Prolene mesh, med dimensioner fra 6 * 8 til 8 * 15 i hele sin serie. Andre forfattere, såsom Wilillekes4 eller Pitcher5 bruger det kun til at lukke store defekter. Defillekes forsvarer også brugen af Gore-te. (2 mm tyk) i stedet for Marle. – masker for at have en blødere og mindre stiv tekstur, og sidstnævnte tendens til at skabe meget tætte vedhæftninger med nabokonstruktioner.,
Vi mener, at lukning af defekten med ikke-resorberbare suturer sammen med en passende anti-reflu. – teknik er tilstrækkelig til at sikre en korrekt lukning og forhindre gentagelser. Oddsdottir8 falder sammen med os og fraråder også brugen af syntetisk materiale i gastroøsofageal krydset.
Vi har ikke fundet en så stor defekt, der ville tvinge brugen af mesh.
i vores serie udførte vi 2 gastrope .ies, til vores to første tilfælde. I denne henseende har vi fundet modsatte meninger i bibliografien., Edelman11 forsvarer brugen af gastropexy i hans patienter,såvel som realiseringen af en gastrostomia12, 13 at ville løse mave til bugvæggen, forebyggelse af tarmslyng, gentagelser, og bruge det i 4 tilfælde for mad i den postoperative periode. Den samme forfatter administrerede metoclopramid til alle sine patienter efter interventionen, fordi de efter hans mening præsenterede en midlertidig gastrisk dysmotilitet ved at gendanne maven til dens maveposition. Pitcher5 udførte en gastrostomi hos en patient, der præsenterede gastrisk atoni i den postoperative periode., Gastillekes4 brugte kun gastrope .y på Toupets, der fastgør maven til membranen.
et andet kontroversielt punkt i behandlingen af parahiatal brok er udførelsen af antireflu.teknikker. Vi udførte Nissen funduplication uden at binde de korte fartøjer i tilfælde, hvor vi havde tegn på gastroøsofageal reflu.i den præoperative periode og Dor i dem, hvor der ikke var nogen dor. Nogle forfattere4 rutinemæssigt afsnit korte fartøjer., Efter vores mening er fundus i disse store brok tilstrækkeligt mobil, og vi mener ikke, at dens sektion er nødvendig.
Ellis14 hævder, at antireflu .proceduren kun skal udføres, hvis der er tegn på en defekt lavere esophageal sphincter, præ eller intraoperativ.
generelt er der to hovedtendenser: den rutinemæssige anvendelse af anti-reflu.teknikker og den selektive anvendelse af sådanne teknikker. Argumenterne til fordel for den første tendens er som følger:
1., Mere end 18% af patienterne oplevede postoperative gastroøsofageal reflukssymptomer5.
2. Mange patienter blev behandlet for at præsentere akutte komplikationer uden at kunne påvise tilstedeværelsen af reflu .5.
3. Omfattende dissektion af katroøsofageal anatomi kan ændre de fysiologiske antireflu mechanismsmekanismer og producere tilbagesvaling, der ikke eksisterede preoperativt.4-6
4., Fraværet af reflukssymptomer korrelerer ikke altid godt med den fysiologiske tilstand af mekanismen i den nedre esophageal sphincter15.
5. I pH-test for 24 timer var unormal tilbagesvaling tydelig hos et stort antal patienter6.
6. Nissens funduplikation forankrer det gastroøsofageale kryds i en subdiaphragmatisk position, hvilket reducerer hernial gentagelses6.
den selektive anvendelse af anti-reflu.teknikker er baseret på følgende observationer5:
1., Symptomer på gastroøsofageal reflu.og dens komplikationer er usædvanlige ved type II hiatal brok.
2. De fleste patienter med paraesophageal brok har den nedre esophageal sphincter i sin korrekte position.
3. 80% af patienterne med anatomisk enkel brokreparation har ikke postoperativ tilbagesvaling, og en rutinemæssig anti-refluksprocedure ville ikke være nødvendig., kort sagt, og som en konklusion mener vi, at kirurgisk behandling i hiatal type II eller paraesophageal brok er obligatorisk, og den laparoskopiske tilgang til denne sygdom er en ekstraordinær operativ mulighed med betydelige fordele i forhold til åbne tilgange.
Vi mener også, at en korrekt dissektion af gastroøsofageal krydset og resektion af hernialsækken sammen med en antireflu.teknik (Nissen eller Dor) uden mesh interposition er det bedste alternativ mod forskellige meninger.