después de varios anuncios de CMS de que los proveedores estaban utilizando en exceso los modificadores 25 y 59 como medio para eludir los pares de edición (sin proporcionar la documentación adecuada para respaldar esos bypasses), varios pagadores comerciales, incluidos Anthem, Aetna y Humana, adoptaron políticas de edición de reclamaciones front—end para las reclamaciones que contenían estos modificadores. Como resultado, muchos Proveedores han recibido denegaciones en reclamos que contienen 97530 y 97140, incluso cuando usan el modificador 59 apropiadamente.,
Background
en marzo de 2020, CMS agregó los sub-modificadores X al documento de política de CMS existente. En el» Ejemplo 9″de ese documento, CMS enumera 97140 (terapia manual) y 97530 (actividades terapéuticas) y declara explícitamente que:
» El modificador 59 puede ser reportado si los dos procedimientos se realizan en bloques de tiempo de 15 minutos claramente diferentes. Por ejemplo, un servicio puede realizarse durante los primeros 15 minutos de terapia y el otro servicio durante los segundos 15 minutos de terapia.
alternativamente, los bloques de tiempo de terapia se pueden dividir., Por ejemplo, la terapia manual puede realizarse durante 10 minutos, seguido de 15 minutos de actividades terapéuticas, seguido de otros 5 minutos de terapia manual. No se debe informar el código CPT 97530 y no se debe usar el modificador 59 si los dos procedimientos se realizan durante el mismo bloque de tiempo.»
En otras palabras, el modificador 59 solo debe aplicarse » cuando se realizan dos procedimientos cronometrados en diferentes bloques de tiempo en el mismo día.»No se indica ningún sub-modificador X, ya que el modificador 59 es apropiado.,
denegaciones y Apelaciones de pagadores comerciales
Anthem, Aetna y Humana, sin embargo, han decidido denegar a los proveedores el uso del código de segunda columna (97530) como mutuamente excluyentes, lo que obliga a los proveedores a apelar la decisión de cobertura y mostrar su documentación.
Si recibe este tipo de denegación, su equipo de facturación debe apelar la decisión. Tendrá que demostrar que está utilizando el modificador 59 apropiadamente y, por lo tanto, merece recibir un pago por ambos servicios., Esto significa que su documentación debe incluir:
- intervenciones que se aplican a cada código CPT, agrupadas apropiadamente (es decir, todas las invenciones de terapia manual deben estar separadas de cualquier actividad terapéutica).
- El tiempo individual en minutos tanto para la terapia manual como para las actividades terapéuticas, así como el tiempo total de tratamiento individual en minutos.
- la parte del cuerpo involucrada en cada intervención, como en muchos casos, su nombre para un ejercicio (p.ej.,, errores muertos o oscilaciones de péndulo) no es útil para un revisor (porque diferentes prácticas pueden usar diferentes nombres para el mismo ejercicio).
- esta declaración (o una versión similar de esta Declaración): «las intervenciones de terapia manual se realizaron en un momento separado y distinto de las intervenciones de actividades terapéuticas.»
códigos alternativos
alternativamente, puede evitar la edición por completo mediante intervenciones que no sean actividades terapéuticas (97530) al realizar terapia manual (97150) durante la misma visita del paciente., Estas intervenciones pueden incluir ejercicio terapéutico (97110) y / o reeducación neuromuscular (97112). Sin embargo, no se puede simplemente realizar una actividad terapéutica y facturarla como un ejercicio terapéutico. Eso sería fraudulento, y los revisores están buscando específicamente esta maniobra. En su lugar, debe facturar por la intent de intervención reflejada en cada definición de código. Examinemos esa intención más a fondo.
97530: actividades terapéuticas
definición: contacto directo (uno-a-uno) del paciente por parte del proveedor (uso de actividades dinámicas para mejorar el rendimiento funcional), cada 15 minutos.,
Las palabras clave aquí son «actividades dinámicas» y » rendimiento funcional.»Piense en «dinámico» como «grandes» movimientos del cuerpo o movimientos multi-segmento. Piense que» funcional «significa movimientos de la» vida real», como levantar, cargar, ponerse en cuclillas, agacharse, saltar y embestir.
97112: reeducación Neuromuscular
definición: reeducación Neuromuscular del movimiento, equilibrio, coordinación, sentido cinestésico, postura y propiocepción para actividades sentadas y de pie. Procedimiento terapéutico, una o más áreas, cada 15 minutos.,
este código enfatiza la retroalimentación específica al paciente sobre la calidad y/o especificidad de la instrucción en Movimiento, Mecánica, postura y equilibrio, así como las técnicas de facilitación/inhibición y el entrenamiento en propiocepción y desensibilización.
97110: ejercicios terapéuticos
definición: ejercicios terapéuticos para desarrollar fuerza, resistencia, rango de movimiento y flexibilidad. Procedimiento terapéutico, una o más áreas, cada 15 minutos.
Por supuesto, esta es una definición vaga, lo que hace que sea tentador usar este código para todas las intervenciones de movimiento., Y es exactamente por eso que tiende a ser usado en exceso. En cambio, solo codifique para el ejercicio terapéutico si el movimiento no cumple con los criterios para la actividad terapéutica o la reeducación neuromuscular. El rango de movimiento activo y pasivo, El estiramiento manual y la mayoría de los ejercicios de resistencia manual caerían correctamente bajo este código.
esfuerzos de Promoción
la APTA ha estado trabajando con Aetna, Anthem y Humana durante más de un año para abordar sus políticas de edición de Reclamaciones, y para impulsar la reversión de las políticas descritas en este artículo., El progreso ha sido lento, pero Aetna ha indicado que está monitoreando las tasas de anulación de Apelaciones para determinar si la política debe ser rescindida. Por esta razón, es esencial que los proveedores apelen estas denegaciones cuando la documentación apoye el uso de la edición. La APTA ha indicado que continuará sus esfuerzos con los pagadores comerciales que adopten este tipo de edición de front-end restrictiva. La asociación también continuará trabajando con CMS para solicitar la reconsideración de las ediciones que obligan a los terapeutas a «abusar» del modificador 59.,
no hay duda de que la situación actual del modificador 59 es frustrante para PTs, pero la mejor estrategia a seguir en este punto es la siguiente:
- siempre codifique correctamente en función de la intención de cada código;
- asegúrese de que su documentación apoye la desagregación de pares de edición cada vez que use el modificador 59;
- apele a todas las denegaciones relacionadas con el modificador 59; y
- apoye los esfuerzos de defensa que ya está llevando a cabo la APTA.