hace cinco a 10 años, la mayoría de los pacientes no sabían que existían puentes de implantes dentales fijos de todo-en-4—arco completo. Hoy en día, los pacientes a menudo solicitan este tratamiento específicamente, pero es siempre en su mejor interés? Cada caso que involucra implantes dentales es diferente, y es fundamental evaluar estos cinco factores antes de hacer una recomendación final para el tratamiento All-on-4.
Nota del Editor: este artículo apareció por primera vez en Breakthrough Clinical de DE con Stacey Simmons, DDS., Obtenga más información sobre el boletín de especialidades clínicas creado solo para dentistas y suscríbase aquí.
el tratamiento con implantes dentales tiene pautas, no RULES.It ‘ s una de las razones por las que me encantan los implantes dentales tanto. CADA CASO ES DIFERENTE. El médico debe tener una amplia comprensión de los factores únicos de cada paciente y luego diseñar el mejor plan de tratamiento para ese individuo. Incluso el caso de implante más rutinario puede verse afectado por factores como la parafunción, la oclusión, la enfermedad periodontal, el tamaño del espacio a restaurar y el presupuesto del paciente.,
Es importante que los médicos evalúen estos factores y escuchen las necesidades de sus pacientes antes de ofrecer planes de tratamiento. Aunque estos factores también deben considerarse para pacientes completamente edéntulos, a los efectos de este artículo abordaré los casos solo para pacientes que tienen la mayoría de sus dientes y que están considerando retirarlos para el tratamiento de implantes.
Los puentes de implantes fijos de arco completo, a menudo denominados All-on—4 (Figura 1), están tomando el campo dental por sorpresa., Estos puentes son generalmente apoyados por cuatro a seis implantes dentales, que se fabrican a partir de materiales como acrílico fundido a titanio, zirconia monolítica y porcelana apilada a un marco de cobalto-cromo. A menudo se les presenta el precio del paquete, lo que simplifica la presentación del caso, y algunas Prácticas promueven el All-on-4 como la mejor opción de tratamiento para sus pacientes que pronto serán edéntulos.,
Figura 1
Gracias al marketing agresivo de empresas como ClearChoice y la amplia información disponible en internet, los pacientes son más conscientes que nunca de los beneficios de los puentes All-on-4. Hace cinco a 10 años, la mayoría de los pacientes desconocían la existencia de puentes All-on-4. Hoy en día, es común que los pacientes soliciten específicamente este tratamiento, pero ¿es siempre en su mejor interés? Tan maravillosos como son los puentes All-on-4, ¿cuándo son un flaco favor?,
se necesitaría un artículo muy largo, o más probablemente un libro, para cubrir todo lo que debemos considerar al recomendar el tratamiento All-on-4, pero estos son los cinco factores que encuentro regularmente en mi práctica de implantes dentales:
- Problemas del habla
- Dificultad para adaptarse al grosor del puente
- propiocepción
- parafunción
- alto índice de caries
echemos un vistazo más de cerca a cada uno de estos aspectos y, uno por uno, veamos cómo cada uno podría afectar las consideraciones del tratamiento.,
problemas del habla
los problemas del habla son una preocupación importante para los pacientes. Lo que nos puede parecer un defecto menor del habla puede convertirse en una preocupación abrumadora para el paciente All-on-4. Los puentes soportados por implantes requieren un volumen vertical y horizontal para mayor resistencia. Las necesidades verticales varían con diferentes materiales restauradores, pero la mayoría de los puentes requieren 15 mm o más de altura. Como resultado, los médicos se ven obligados a reemplazar más que solo el volumen de los dientes faltantes para lograr estas mediciones. A menudo debemos reemplazar el volumen óseo y de tejidos blandos, incluso si es saludable., El resultado es que la porción del puente adyacente al tejido blando será más voluminosa que el hueso original y el volumen de tejido blando que reemplazó (figura 2). En consecuencia, esto puede tener un impacto en los sonidos del habla como «D», «T» y «N», ya que la lengua entra en contacto con el paladar duro lingual con los incisivos centrales para formar el sonido (figura 3). (1) del mismo modo, la masa horizontal en la parte posterior puede afectar el sonido «S», donde los bordes laterales de la lengua se inflaman al hacer el sonido. Esto puede resultar en un deslizamiento., (2)
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| Figura 2 | Figura 3 |
All-on-4 los pacientes deben ser conscientes de este compromiso. A menudo pueden volver a entrenar sus lenguas con el tiempo y la práctica, pero es probable que sea una fuente significativa de ansiedad para ellos., Si el habla es una preocupación importante, los médicos deben estar preparados para ofrecer tratamientos alternativos, como un plan que ahorra dientes más sanos y reemplaza los dientes perdidos con puentes de corto alcance o implantes dentales individuales. Si los dientes son terminales, un puente que solo reemplaza la estructura dental faltante puede ser una opción. Sin embargo, esto a menudo requerirá más implantes, más injertos óseos y prótesis más costosas, por lo que los pacientes deberán estar preparados para el tiempo y el costo adicionales del tratamiento.,
dificultad para adaptarse a bridge bulk
Además de bridge bulk que afecta el habla, puede haber otro inconveniente. Puede ser muy difícil para los pacientes adaptarse psicológicamente a la sensación diferente de un puente All-on-4. Están acostumbrados a sentir la transición de su tejido blando a sus dientes. Con el puente All-on-4, los pacientes sienten tejido blando real y luego tejido blando falso (la porción de tejido del puente) antes de la transición a los dientes., Esto puede ser un gran problema para algunos pacientes, y Lamentablemente a menudo se dan cuenta de que es un problema después de la cirugía cuando la cresta se ha reducido. En ese momento, no se puede hacer nada para que vuelvan a esa transición de sentimientos naturales.
recomiendo tener conversaciones detalladas sobre este compromiso que experimentarán antes de finalizar el plan de tratamiento para evitar sorpresas. Muestro a mis pacientes un modelo All-on-4 y luego un modelo de un puente tradicional (entenderán la idea incluso si se lleva a los dientes) (figuras 4 y 5)., Si el volumen será un problema, entonces deben considerar opciones que solo reemplazan el volumen del diente. Debido al volumen reducido de estas restauraciones, tanto vertical como horizontalmente, es probable que se requieran más implantes para apoyar el puente para reducir los tramos pónticos y el riesgo de fractura. Puede ser necesario acortar los voladizos distales y colocar los implantes más posteriormente, lo que podría dar lugar a la necesidad de injerto. Los pacientes pueden elegir el puente tradicional All-on-4 Después de la consulta debido a un menor costo y menor tiempo de tratamiento., En cualquier caso, es más probable que los pacientes acepten cualquier compromiso cuando tienen opciones para elegir y conocen cualquier limitación antes del tratamiento.
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| Figura 4 | Figura 5 |
Propiocepción
Este es un grande, y su valor es a menudo pasado por alto a la hora de recomendar dual-arch tratamientos., Los mecanorreceptores periodontales (PMRs), que están presentes en el ligamento periodontal, hacen que los dientes sean sensibles a fuerzas bajas (esto puede resultar en fracturas de la restauración o pérdida ósea (figura 6).
Figura 6
con los dientes, la retroalimentación de PMRs ayuda con los movimientos motores refinados, por lo que se mejora la eficiencia de masticación. Con los implantes de doble arco, los movimientos menos refinados resultan en una menor eficiencia de masticación y un mayor estrés en la restauración y los implantes debido a las fuerzas angulares., (7)
mis pacientes All-on-4 de arco doble experimentan más implantes perdidos durante la curación, fracturas temporales y reventones de dientes. Siempre tenga en cuenta las opciones de restauración que ahorran al menos unos pocos dientes si ambos arcos se someten a tratamiento. Si esto no es posible, considere el tratamiento de estadificación tratando primero el arco superior mientras se opone a los dientes naturales durante los primeros meses. Es posible que necesite modificar los dientes para nivelar el plano oclusal. La propiocepción de los dientes inferiores ayudará a los pacientes a evitar la fuerza de mordida excesiva y aprender a reconocer las discrepancias oclusales., Después de unos meses, puede tratar el arco inferior. Esto le dará a los pacientes tiempo para desarrollar mecanorreceptores en los tejidos orofaciales, como los músculos, las articulaciones y el periostio, para ayudar con la retroalimentación. (8) los implantes maxilares también se beneficiarán del tiempo de curación adicional para aumentar la osteointegración antes de ser sometidos a las fuerzas traumáticas del puente soportado por el implante opuesto.
parafunción
los hábitos parafuncionales, como el bruxismo, el apretamiento y los ciclos de masticación irregulares, pueden afectar su decisión de tratamiento., Como se discutió en la última sección, los dientes pueden detectar fuerzas mucho más fácilmente que los implantes. (9) incluir algunos dientes naturales guardados en su plan de tratamiento puede permitir a los pacientes sentir mejor la parafunción (figura 7), lo que aumentará las posibilidades de que modifiquen el comportamiento negativo.
Figura 7
Si es necesario reemplazar todos los dientes cuando la parafunción está presente, puede considerar recomendar una sobredentadura soportada por barra (figura 8)., Esto sigue siendo técnicamente un procedimiento All-on-4, pero puede ser una modificación de las visiones de sus pacientes de puentes fijos. Yo uso la barra de sobredentaduras para los pacientes que brux agresivamente. La sobredentadura puede retirarse por la noche y reemplazarse con un protector nocturno de plano plano que se ajusta a la barra para su retención. Esto protege la prótesis final y reduce la tensión en los implantes de soporte y el hueso.,
Figura 8
alto índice de caries
es un escenario demasiado común: un paciente presenta una dentadura superior completa, tal vez incluso una all-on-4 superior, y dientes inferiores cariados y faltantes. El paciente quiere un puente fijo All-on-4 más bajo. Tiene una mandíbula cuadrada, le gusta comer carne, y usted sospecha que es un bruxer. Los dientes nos. 18, 19 y 30 están fracturados en la línea de las encías, habiendo tenido conductos radiculares y coronas anteriores. El diente no. 31 tiene implicación de furcación y es móvil. Los dientes nos. 23 a 26 están cubiertos con cálculo y tienen bolsillos de 7 mm, pero los dientes nos., 20 a 22 y nos. 27 a 29 tienen pérdida ósea mínima y movilidad. Deberías guardar los dientes? ¿Cuáles son los riesgos y beneficios?
Estos son mis pensamientos: si los bicúspides y los caninos tienen una movilidad mínima y están en su mayoría intactos (tal vez uno necesita una corona y uno necesita un relleno), entonces consideraría guardarlos. El riesgo de desarrollar más enfermedad periodontal o falla por caries es probablemente menor que el riesgo de fracturar la prótesis o dañar el complejo implante/hueso debido a la masticación o parafunción excesivamente agresiva.,
ahora, consideremos el mismo escenario, excepto que cinco de los Seis bicuspidos y caninos tienen caries de clase V, cuatro tienen caries interproximales y los dientes están cubiertos de placa. Las caries no son tan grandes, puedes arreglarlas, pero ¿cómo te sientes sobre el pronóstico futuro? Soy optimista, pero mi optimismo me ha metido en problemas en casos como estos. Es difícil cambiar un hábito. Y en este escenario, le pedimos al paciente que mejore su atención domiciliaria, visite al dentista con más frecuencia y reduzca significativamente su ingesta de azúcar. Es mucho pedir., El riesgo de perder estos dientes a caries en un futuro no muy lejano probablemente excede el riesgo de fractura de prótesis o pérdida ósea. Tal vez el mejor tratamiento para este paciente es una sobredentadura all-on-4 bar. Aparte de la capacidad de disminuir el estrés, este tratamiento se adaptará a un protocolo de higiene oral simplificado. Usted querrá invertir mucho tiempo con este paciente antes de la decisión final del tratamiento.
conclusión
tenemos la suerte de tener estas tecnologías de implantes en nuestro arsenal como opciones para reemplazar los dientes perdidos., En el pasado, los pacientes parecían felices de poder masticar de nuevo. Estaban muy agradecidos. Solía decir que me encantaba tratar casos de arco completo, porque era adicta a los abrazos. Hoy todavía recibo abrazos, pero no tan a menudo. Las expectativas han aumentado. Los pacientes parecen menos tolerantes a la sensación incómoda de los puentes All-on-4 y de la cantidad de tiempo que toma el procedimiento. A medida que se eduquen aún más sobre sus opciones, sospecho que esta tendencia continuará.,
esto es lo que recomiendo: ofrezca múltiples opciones restaurativas de arco completo en su práctica, pero tómese el tiempo para evaluar las mejores opciones individuales para sus pacientes. Asegúrese de educarlos sobre los obstáculos que tendrán que superar, no solo sobre los beneficios del tratamiento. Es un tiempo bien empleado. Tendrá mejores resultados de tratamiento y pacientes más satisfechos. ¿Y no es eso lo que realmente queremos?
1. Chierici G, Lawson L. Clinical speech considerations in prosthodontics: perspectives of the prosthodontist and speech pathologist. J Prosthet Dent. 1973;29(1):29-39.
2. Libra E., Deja que / s / sea tu guía. J Prosthet Dent. 1977;38(5):482-489.
5. Yoshida K. umbral táctil para cargas estáticas y dinámicas en tejidos que rodean implantes osteointegrados. In: Jacobs r, ed. Proceedings of theOsseoperception. Leuven, Belgium: Catholic University of Leuven; 1998: 143-156.
6. Trulsson M, Johansson RS. Fuerzas aplicadas por los incisivos y roles de los aferentes periodontales durante las tareas de retención y mordedura de alimentos. Exp Brain Res. 1996;107 (3): 486-496.
9. Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, et al., Umbral de sensibilidad táctil percibido con implantes dentales endóseos y dientes naturales. Clin Oral Implants Res. 1995; 6 (2): 83-90.
Nota del Editor: este artículo apareció por primera vez en Breakthrough Clinical de DE con Stacey Simmons, DDS. Obtenga más información sobre el boletín de especialidades clínicas creado solo para dentistas y suscríbase aquí.
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John A., Hodges, DDS, FICOI, un graduado de 1993 de la escuela Dental de la Universidad Del Sur de California, dirige una práctica dedicada exclusivamente a los servicios de implantes dentales en Covington, Washington. Ha restaurado más de 125 restauraciones fijas de implantes de arco completo y es un técnico certificado por Nobel Biocare CAD. El Dr. Hodges da conferencias a nivel nacional para Neoss y Nobel Biocare sobre temas que incluyen prótesis de implantes de arco completo, complicaciones restauradoras y localizadores. Completó el programa de becas en el California Implant Institute y es miembro del Congreso Internacional de Implantólogos orales., Puede ponerse en contacto con él en [email protected].