para una actualización de este artículo, lea la dosis apropiada de gabapentina para el dolor neuropático aquí. el dolor neuropático causa morbilidad significativa en los Estados Unidos.la incidencia de neuropatía periférica se estima en alrededor del 2,4% de la población.1 de los 14 millones de individuos estadounidenses con diabetes, aproximadamente el 25% experimenta neuropatía diabética dolorosa.a pesar de los avances en la vacunación contra el virus de la varicela zóster, alrededor del 25% de los pacientes con una infección por herpes zóster desarrollarán dolor neuropático persistente.,2 más del 85% de los pacientes con dolor neuropático causado por neuropatía periférica requerirán farmacoterapia.Desafortunadamente, hay pocos ensayos cabeza a cabeza que comparen agentes para el dolor neuropático, por lo que seleccionar la mejor opción puede ser difícil.pregabalina y gabapentina a menudo se consideran tratamientos de primera línea para varios síndromes de dolor neuropático, generalmente independientemente de la causa.1 debido a que los productos son tan variables, este artículo compara la farmacocinética (FC) y la FARMACODINAMIA (PD) de pregabalina con varias formulaciones de gabapentina, y también cubre los regímenes de conversión.,
farmacocinética de pregabalina y gabapentina
tanto pregabalina como gabapentina son medicamentos antiepilépticos que muestran una semejanza estructural con el ácido gamma-aminobutírico (GABA), aunque ninguno de los agentes tiene actividad en los sistemas neuronales de GABA. aunque el mecanismo exacto de acción no está claro, la eficacia de los medicamentos en el dolor neuropático está vinculada a su capacidad para unirse a los canales de calcio dependientes del voltaje en el sistema nervioso central (SNC), específicamente a la proteína alfa-2-delta., Esta unión disminuye la liberación de neurotransmisores en el SNC como resultado de la entrada reducida de calcio a través de los canales cerrados.3
Gabapentin está indicado como terapia adyuvante para las crisis parciales y la neuralgia postherpética.4 la pregabalina está indicada para los mismos usos que la gabapentina, además del manejo de la fibromialgia y el dolor neuropático asociado a la diabetes, específicamente la neuropatía diabética.5
En general, los perfiles farmacocinéticos de estos 2 medicamentos son algo similares, pero también tienen algunas diferencias significativas.,por ejemplo, ambos fármacos son estructuralmente similares al aminoácido leucina. Debido a esto, ambos pueden someterse a un transporte facilitado a través de las membranas celulares a través del sistema de transportadores de L-aminoácidos.3 Esta es la forma principal de absorción de gabapentina y pregabalina, con la excepción de un profármaco de gabapentina de liberación prolongada que se analizará más adelante.sin embargo, la pregabalina puede tener un sistema adicional de absorción o transportarse mejor que la gabapentina, ya que se absorbe casi por completo, mientras que la gabapentina no., Además, la absorción de Gabapentina se limita al intestino delgado, mientras que la pregabalina se absorbe en todo el intestino delgado y se extiende hasta el colon ascendente.Gabapentina se absorbe más lenta y variablemente, con concentraciones plasmáticas máximas alrededor de 3 horas después de la dosis. La pregabalina se absorbe rápidamente, siendo la velocidad máxima de absorción 3 veces superior a la de la gabapentina. Alcanza concentraciones máximas en sangre dentro de una hora después de la ingestión.la absorción de gabapentina es saturable, dando lugar a un perfil farmacocinético no lineal., A medida que aumentan las dosis de gabapentina, el área bajo la curva (AUC) no sigue proporcionalmente. A diferencia de la gabapentina, la absorción de pregabalina no es saturable, y el fármaco tiene un perfil farmacocinético lineal.la biodisponibilidad de gabapentina genérica en formulaciones de tabletas y cápsulas equivalentes a Neurontin de marca es de aproximadamente el 80% a dosis más bajas, como 100 mg cada 8 horas, pero solo el 27% biodisponible a dosis de 1600 mg cada 8 horas.3,4 esto difiere mucho de la pregabalina, que cuenta con una biodisponibilidad superior al 90% en un rango de dosis de 75 mg a 900 mg diarios en dosis divididas.,La biodisponibilidad de gabapentina para su población de pacientes prevista también es más variable que la biodisponibilidad de pregabalina. Se cree que la variabilidad entre los pacientes es del 10% al 15% con pregabalina y del 20% al 30% con gabapentina.3
finalmente, los alimentos aumentan el AUC de gabapentina en aproximadamente un 10%, Sin cambios en el tiempo hasta la concentración máxima (tmax). Por el contrario, el AUC de pregabalina no se ve afectado por los alimentos, aunque la absorción es más lenta.3
la distribución de gabapentina y pregabalina es muy similar., Ninguno de los agentes se une en gran medida a ninguna proteína plasmática, lo que disminuye la probabilidad de interacciones farmacológicas debido a la unión a proteínas. Ambos tienen una alta solubilidad acuosa, y el volumen de distribución de cada uno es similar (0,8 L/kg y 0,5 l/kg para Gabapentina y pregabalina, respectivamente).3
Las interacciones farmacológicas son poco probables tanto para pregabalina como para gabapentina. Ni la pregabalina ni la Gabapentina se ven afectadas por las interacciones medicamentosas del citocromo (CYP), ya que ninguno de los fármacos es metabolizado por las enzimas CYP. Ambos experimentan un metabolismo insignificante (<1%).,la excreción Renal es el principal método de eliminación de ambos fármacos del cuerpo. Los agentes que disminuyen la motilidad del intestino delgado teóricamente pueden causar un aumento en la absorción de gabapentina, porque no se absorbe completamente. Sin embargo, como la pregabalina se absorbe en más del 90%, su absorción no se ve afectada por los cambios en la motilidad del intestino delgado.3
formulaciones de gabapentina
Gabapentina también está disponible en 2 formulaciones de liberación prolongada: un comprimido (Gralise) y un profármaco gastrorreactor, gabapentin enacarbil (Horizant).,ambos tienen una farmacocinética diferente y no son intercambiables con las formulaciones estándar, la original de las cuales es Neurontin. Los efectos secundarios de estas nuevas formulaciones son similares a las formulaciones estándar.Gralise está indicado para la neuralgia posherpética y se toma como dosis de mantenimiento de 1.800 mg una vez al día. El AUC de 1800 mg de Gralise es ligeramente inferior a 1800 mg de la formulación estándar. Además, la concentración máxima media (Cmax) de Gralise es ligeramente superior a 1800 mg de la forma estándar, y la concentración mínima (Cmin) es ligeramente inferior., Finalmente, Tmax se aumenta en la forma de liberación prolongada.aunque los alimentos no afectan de forma palpable al AUC de las formas estándar de gabapentina, Gralise debe tomarse con alimentos porque la biodisponibilidad aumenta considerablemente (del 33% al 118%, dependiendo del contenido de grasa de la comida).Horizant es un profármaco de gabapentina indicado para la neuralgia postherpética y el síndrome de piernas inquietas. La dosis de mantenimiento recomendada es de 600 mg dos veces al día. No se recomiendan dosis superiores a 1200 mg al día, ya que los efectos secundarios aumentan sin un aumento correspondiente de la eficacia.,7 La biodisponibilidad de gabapentina enacarbil es de aproximadamente 75%, que es algo mejor que la formulación estándar. Se absorbe a través del intestino delgado a través de un transportador de monocarboxilato unido a protones (MCT-1).a diferencia de la formulación original, la absorción de gabapentina enacarbil no está saturada a dosis altas, ya que MCT-1 se expresa en niveles altos en el tracto intestinal. El fármaco sufre hidrólisis de primer paso casi completa a gabapentina por carboxilesterasas inespecíficas principalmente en enterocitos, así como en el hígado en un grado de arrendador.,el consumo de alcohol aumenta la liberación de gabapentina enacarbil de la tableta de liberación prolongada. Por lo tanto, se debe evitar el alcohol al tomar Horizant debido al aumento del riesgo de efectos secundarios.7
Al igual que las formulaciones estándar de gabapentina, Gralise y Horizant no se metabolizan en una medida apreciable por el metabolismo de fase I, y no son ni un sustrato ni un inhibidor de la glicoproteína P. Todas las formas de gabapentina deben ajustarse en función de la disfunción renal, de forma similar a las formulaciones estándar.,6,7
Una revisión encontró que estas formulaciones de liberación prolongada tienen una eficacia similar a las estándar, y también podrían tener menos efectos adversos.Tanto la pregabalina como la gabapentina son bien toleradas. El mareo y la somnolencia son los efectos secundarios más comunes en ambos medicamentos (>20% observados en gabapentina).3-5 también se ha notificado confusión y edema periférico con gabapentina.4 con ambos medicamentos, los efectos secundarios son dosis dependientes y reversibles si se interrumpe el medicamento.,3 no se recomienda la interrupción brusca de cualquier forma de gabapentina porque pueden presentarse síntomas de abstinencia como ansiedad, insomnio, náuseas, dolor y sudoración. Cuando se interrumpa el tratamiento con Gabapentina, se recomienda reducir la dosis durante al menos una semana. al igual que con todos los medicamentos antiepilépticos, es posible un aumento del riesgo de ideación suicida.4,5
FARMACODINAMIA de pregabalina y gabapentina
Gabapentina y pregabalina varían en términos de afinidad de unión y potencia., La pregabalina tiene una mayor afinidad de unión a la proteína alfa-2-delta y es un analgésico más potente en el dolor neuropático en comparación con la gabapentina.Un estudio desarrolló un modelo farmacocinético poblacional que comparaba pregabalina con gabapentina.9 los autores calcularon valores para la concentración del fármaco que dará la mitad de la respuesta farmacológica máxima (EC50) y utilizaron estos valores para evaluar la potencia de los 2 medicamentos.basándose en estudios de gabapentina y pregabalina en epilepsia, los valores de CE50 de pregabalina y Gabapentina se estimaron en aproximadamente 9,77 mg/mL y 23.,9 mg / mL, respectivamente.9 a partir de estos datos, se estimó que pregabalina era aproximadamente 2,4 veces más potente. Para el dolor neuropático, La relación de potencia de pregabalina puede ser aún mayor.utilizando estudios en neuralgia postherpética, los valores de CE50 de pregabalina y Gabapentina se estimaron en aproximadamente 4,21 mg/mL y 11,7 mg/mL, respectivamente. Basándose en estos valores, se estimó que pregabalina era aproximadamente 2,8 veces más potente que la gabapentina.Pregabalina y gabapentina difieren algo en términos de sus curvas dosis-respuesta.,en un estudio se analizaron los datos de los ensayos de fase 2 de gabapentina y pregabalina y se creó un modelo farmacodinámico.3 los autores encontraron que en pacientes con neuralgia postherpética, las puntuaciones medias de dolor disminuyeron a medida que aumentaba la dosis de gabapentina y pregabalina.
sin embargo, el estudio también descubrió una meseta del efecto de gabapentina en la reducción del dolor en alrededor de 3600 mg/día. Por el contrario, el efecto analgésico de pregabalina siguió aumentando hasta la dosis máxima de 450 mg/día.3 la pregabalina también mostró una curva dosis-respuesta más pronunciada que la gabapentina., En base a las curvas dosis-respuesta predichas en este modelo, una dosis de 450 mg/día de pregabalina equivale a aproximadamente 3600 mg/día de gabapentina.3
conversión de gabapentina a pregabalina
para los médicos que desean convertir pacientes de gabapentina a pregabalina, hay algunos estudios que revisaron dicha conversión.un estudio de cohorte revisó la utilidad de cambiar a pacientes con dolor neuropático debido a neuropatía periférica de gabapentina a pregabalina.10 el estudio hizo un seguimiento de los pacientes a los que se cambió de gabapentina a pregabalina y luego los comparó con los que permanecieron en tratamiento con gabapentina., Los autores también estratificaron el grupo de pregabalina en aquellos que respondieron bien o mal a la gabapentina, interrumpiendo la administración de la gabapentina después de la dosis nocturna y comenzando la pregabalina a la mañana siguiente.,
Dosis se activan mediante el siguiente algoritmo:
- Gabapentin ≤900 mg/día → pregabalina 150 mg/día
- Gabapentin 901 mg/día 1500 mg/día → pregabalina 225 mg/día
- Gabapentin 1501 mg/día 2100 mg/día → pregabalina 300 mg/día
- Gabapentin 2101 mg/día 2700 mg/día → pregabalina 450 mg/día
- Gabapentin >2700 mg/día → pregabalina 600 mg/día
Este rápido cambio fue generalmente bien tolerado por los pacientes.,los autores encontraron que aquellos que respondieron bien a Gabapentina y aquellos que no mostraron beneficio adicional con disminución del dolor cuando fueron cambiados a pregabalina. Los pacientes que tomaron pregabalina también mejoraron el control del dolor en comparación con aquellos que permanecieron en gabapentina.el cambio a pregabalina resultó en un mejor alivio del dolor y también Menos eventos adversos. Esto fue particularmente cierto en pacientes que habían respondido previamente a gabapentina.los pacientes que experimentaron reacciones adversas con gabapentina fueron más propensos a experimentar también reacciones adversas con pregabalina., Estos pacientes también tuvieron más probabilidades de interrumpir el uso de pregabalina que aquellos que respondieron bien tanto a gabapentina como a pregabalina.10
otro ensayo pequeño comparó el grado de alivio del dolor con gabapentina frente a pregabalina en pacientes con neuralgia postherpética con el fin de determinar más de cerca la dosis equivalente entre los 2 medicamentos.11 pacientes fueron cambiados de gabapentina a pregabalina usando una sexta parte de la dosis de gabapentina con una frecuencia de dosificación inalterada., Después del cambio de medicamentos, los pacientes informaron alivio del dolor y efectos secundarios similares, con la excepción de un aumento de la incidencia de edema periférico en el grupo de pregabalina.los autores concluyeron que el efecto analgésico de la pregabalina fue aproximadamente 6 veces mayor que el de la gabapentina.Otros estudios han analizado métodos para convertir gabapentina a pregabalina. Uno de estos ensayos utilizó modelos farmacocinéticos poblacionales para examinar 2 posibles escenarios para convertir gabapentina a pregabalina, utilizando una relación de 6:1 gabapentina a pregabalina.,9
el primer escenario consistió en interrumpir la administración de gabapentina e iniciar inmediatamente el tratamiento con pregabalina en el siguiente periodo de dosificación programado. La otra opción incluía una transición gradual de gabapentina a pregabalina.en este segundo escenario, la dosis de Gabapentina se redujo en un 50% y el 50% de la dosis deseada de pregabalina se administró simultáneamente durante 4 días. Después de este tiempo, se interrumpió el tratamiento con Gabapentina y se aumentó la dosis de pregabalina a la dosis completa deseada.,
el modelo observó la transición de pacientes de gabapentina a pregabalina en varias dosis, incluyendo:
- Gabapentina 900 mg/día → pregabalina 150 mg/día
- Gabapentina 1800 mg/día → pregabalina 300 mg/día
- Gabapentina 3600 mg/día → pregabalina 600 mg/día
ambos escenarios fueron rápidos y sin fisuras, por lo que los autores concluyeron que cualquiera de las dos técnicas podría ser un método eficaz para cambiar a los pacientes entre los medicamentos.,Aunque pregabalina y gabapentina tienen perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos algo similares, hay diferencias claramente significativas. En general, pregabalina tiene una farmacocinética más predecible, y también muestra una afinidad de unión más fuerte a su receptor Diana, mayor potencia y una curva dosis-respuesta más pronunciada en el dolor neuropático que no se estabiliza sobre los niveles de dosificación recomendados.algunos estudios han encontrado que la pregabalina tiene menos efectos secundarios y puede ser más eficaz para el dolor neuropático que la gabapentina., Varios estudios que revisaron la conversión de gabapentina a pregabalina predicen que una proporción aproximada para la conversión es de aproximadamente 6:1 gabapentina a pregabalina. Además, un cambio directo de gabapentina a pregabalina parece ser bien tolerado, haciendo la conversión simple.los médicos deben tener en cuenta que la pregabalina tiene varias ventajas farmacocinéticas y farmacodinámicas sobre la gabapentina, y una conversión entre los 2 medicamentos a menudo es bien tolerada.este artículo fue escrito en colaboración con Daralyn a Morgenson Bs, PharmD. Dr., Morgenson recibió su licenciatura en Psicología de la Universidad de Nebraska-Lincoln y su PharmD de la Facultad de farmacia del Centro Médico de la Universidad de Nebraska. Actualmente está completando una residencia en Farmacia PGY1 en el Centro Médico Stratton VA, con un enfoque en atención ambulatoria.
este artículo es el único trabajo de los autores y las opiniones/afirmaciones declaradas no reflejan la opinión de los empleadores, afiliados de empleados y/o compañías farmacéuticas listadas. Toth C. sustitución del tratamiento con gabapentina por el tratamiento con pregabalina en el dolor neuropático debido a neuropatía periférica., Pain Med. 2010;11(3):456-65.