presentación del caso
Un niño de 4 años se presenta con su padre, quien está preocupado por el peeling asintomático de la superficie palmar de las puntas de varios dedos que comenzó aproximadamente una semana antes (Figura 1). El niño no tiene antecedentes médicos previos ni patología cutánea. En el examen de sus pies, peeling es evidente en la superficie plantar de varios dedos de los pies.
El interrogatorio revela que el niño ha estado enfermo con faringitis, que se estaba resolviendo cuando se notó la descamación del dedo., No hay hallazgos relevantes en el examen de su garganta, aparte de amígdalas agrandadas y linfadenopatía leve.
diagnósticos diferenciales
Las condiciones a considerar entre los diagnósticos diferenciales para un niño de esta edad incluyen las siguientes.
- dermatitis alérgica de contacto. La dermatitis alérgica de contacto sigue a la sensibilización y la reexposición a un alérgeno y, por lo general, se propaga más allá del área de contacto. En las reacciones agudas, se produce una erupción eccematosa con picor caracterizada por eritema, ampollas y edema., En los casos crónicos, es más probable que la piel afectada aparezca liquenificada y escamosa. La dorsal, así como las superficies palmar y plantar de las manos y los pies están típicamente involucrados. La dermatitis alérgica de contacto es inusual en los niños pequeños, que por lo general tienen menos contacto con alérgenos potenciales que los adultos.
- dermatitis de contacto irritante. La dermatitis de contacto irritante abarca una amplia gama de presentaciones dependiendo del irritante y la frecuencia y duración de la exposición. Las características pueden incluir vesículas, enrojecimiento, descamación, erosión y liquenificación (Figura 2)., Los pacientes suelen informar de picazón, ardor y a veces dolor. Las superficies dorsal y plantar están menos involucradas que en la dermatitis alérgica de contacto.
- dactilitis digital con ampollas. La dactilitis digital ampollante es una infección de la almohadilla de grasa volar de las puntas de los dedos secundaria a Staphylococcus aureus o estreptococo del grupo A que se puede cultivar de la piel. La piel aparece oscurecida antes de la formación de ampollas adyacentes a la uña y la superficie volar de la yema del dedo. La infección típicamente sigue a un trauma y es más común en niños de 2 a 16 años.
- dermatitis del antepié., También conocida como dermatosis plantar juvenil, la dermatitis del antepié ocurre en niños prepúberes a partir de los 3 años de edad, típicamente en un fondo de dermatitis atópica o psoriasis. Se caracteriza por fisuras y un aspecto rojo brillante en la superficie plantar de los pies (figura 3a). Los espacios interdigitales y dorsa se salvan. Con menos frecuencia, una erupción similar puede estar presente en las manos (figura 3b).
- Enfermedad de Kawasaki. Es muy importante tener en cuenta esta afección porque tiene posibles complicaciones graves., Una enfermedad febril aguda con inflamación de los vasos sanguíneos pequeños y medianos ocurre con mayor frecuencia en niños menores de 5 años, con una incidencia máxima en niños de 1 a 2 años que tienden a presentarse como muy enfermos. La enfermedad de Kawasaki se diagnostica según criterios de fiebre alta persistente (> 39oC) y cuatro de los cinco signos cardinales: inyección conjuntival sin exudado; erupción morbiliforme, diana o maculopapular; eritema oral y labial; eritema de miembro periférico, edema y peeling digital (Figuras 4a y b); y linfadenopatía cervical.,1 el peeling digital es un evento tardío que suele ocurrir aproximadamente dos semanas después de la aparición de la fiebre. La condición se resuelve en cuatro a ocho semanas. Sin embargo, hasta el 20% de los casos no tratados están en riesgo de desarrollar dilatación y/o constricción de las arterias coronarias; la inmunoglobulina intravenosa y la aspirina administradas dentro de los 10 días posteriores al inicio de la fiebre pueden reducir en gran medida este riesgo. Se requiere un ecocardiograma para excluir la afectación de la arteria coronaria seis a ocho semanas después del inicio de la enfermedad., Los signos cardinales de la enfermedad de Kawasaki no estaban presentes en el caso descrito anteriormente, pero es un diagnóstico diferencial importante.
- descamación digital post-estreptocócica. Este es el diagnóstico correcto. La descamación de los dedos de las manos y los pies es un fenómeno reactivo que puede ocurrir aproximadamente en el sexto día de la infección con estreptococos del grupo A. La infección por estreptococos del grupo A puede causar un amplio espectro de síntomas y manifestaciones cutáneas, incluyendo faringitis, impétigo y escarlatina., En los casos de escarlatina, una condición mediada por toxinas, la descamación está más extendida y ocurre en los dedos de las manos, los pies y las axilas (Figura 5).
investigaciones
El diagnóstico de descamación digital post-estreptocócica es clínico. Es necesaria una historia reciente de las manifestaciones de la infección por estreptococos del grupo A, incluyendo impétigo, escarlatina, celulitis o faringitis. Para confirmar la afectación de estreptococos del grupo A, se puede realizar un hisopo de la piel o garganta infectada o serología para el título de antiestreptolisina O (ASOT) y la Dnaasa B., Para el paciente descrito anteriormente, esta última prueba confirmó la presencia de estreptococos del grupo A.
manejo
la descamación después de la infección con estreptococos del grupo A puede durar de dos a seis semanas. La prioridad del tratamiento se refiere a la terapia antibiótica para reducir el riesgo de fiebre reumática y glomerulonefritis. Están indicadas las penicilinas o cefalosporinas orales o intravenosas. Se ha demostrado que los antibióticos reducen el riesgo de fiebre reumática y, por lo tanto, de cardiopatía reumática.,2
resultado
para el paciente caso, se prescribió un curso de 10 días de cefalexina oral y se le aplicaron emolientes en los dedos. No se requirió más seguimiento.
1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association (en inglés). Circulación 2017; 135: e927-e999.
2. Mirabel M, Narayanan K, Jouven X, Marijon E. Cardiology patient page. Prevención de la fiebre reumática aguda y enfermedades reumáticas del corazón. Circulación 2014; 130: e35-e37.