Comment gérer les refus du modificateur 59 pour 97530 et 97140

Comment gérer les refus du modificateur 59 pour 97530 et 97140

suite à plusieurs annonces CMS selon lesquelles les fournisseurs abusaient des modificateurs 25 et 59 comme moyen de contourner les paires d’édition (sans fournir de documentation appropriée pour prendre en charge ces contournements), plusieurs payeurs commerciaux—y compris Anthem, Aetna et Humana—ont adopté des politiques En conséquence, de nombreux fournisseurs ont reçu des refus sur les revendications contenant 97530 et 97140—même lors de l’utilisation appropriée du modificateur 59.,

contexte

en mars 2020, CMS a ajouté les sous-modificateurs X au document de politique CMS existant. Dans « L’exemple 9″de ce document, CMS énumère 97140 (thérapie manuelle) et 97530 (activités thérapeutiques) et indique explicitement que:

 » le modificateur 59 peut être signalé si les deux procédures sont effectuées dans des blocs de temps de 15 minutes nettement différents. Par exemple, un service peut être effectué pendant les 15 premières minutes de traitement et l’autre service pendant les 15 secondes minutes de traitement.

alternativement, les blocs de temps de thérapie peuvent être divisés., Par exemple, une thérapie manuelle peut être effectuée pendant 10 minutes, suivie de 15 minutes d’activités thérapeutiques, suivies de 5 minutes supplémentaires de thérapie manuelle. Le code CPT 97530 ne doit pas être déclaré et le modificateur 59 ne doit pas être utilisé si les deux procédures sont effectuées pendant le même bloc de temps. »

en d’autres termes, le modificateur 59 ne doit être appliqué  » que lorsque deux procédures chronométrées sont effectuées dans des blocs de temps différents le même jour. »Aucun sous-modificateur X n’est indiqué, car le modificateur 59 est approprié.,

dénis et appels des payeurs commerciaux

Anthem, Aetna et Humana, cependant, ont décidé de refuser aux fournisseurs l’utilisation du code de la deuxième colonne (97530) comme mutuellement exclusif, forçant ainsi les fournisseurs à faire appel de la décision

Si vous recevez ce type de refus, votre équipe de facturation doit absolument en appeler de la décision. Vous devrez démontrer que vous utilisez le modificateur 59 de manière appropriée et que vous méritez donc de recevoir un paiement pour les deux services., Cela signifie que votre documentation doit inclure:

  • Interventions qui s’appliquent à chaque code CPT, regroupées de manière appropriée (c.-à-d. que toutes les inventions de thérapie manuelle doivent être séparées de toutes les activités thérapeutiques).
  • Le temps individuel en minutes pour la thérapie manuelle et les activités thérapeutiques, ainsi que le temps total de traitement individuel en minutes.
  • la partie du corps impliquée dans chaque intervention, comme dans de nombreux cas, votre nom pour un exercice (par exemple,, bug mort ou balançoires pendulaires) n’est pas utile à un examinateur (car différentes pratiques peuvent utiliser des noms différents pour le même exercice).
  • cette Déclaration (ou une version similaire de cette déclaration): « les interventions de thérapie manuelle ont été effectuées à un moment distinct et distinct des interventions d’activités thérapeutiques. »

Codes alternatifs

alternativement, vous pouvez éviter entièrement la modification en effectuant des interventions autres que des activités thérapeutiques (97530) lors de la thérapie manuelle (97150) au cours de la même visite du patient., Ces interventions pourraient inclure l’exercice thérapeutique (97110) et / ou la rééducation neuromusculaire (97112). Cependant, vous ne pouvez pas simplement effectuer une activité thérapeutique et la facturer comme un exercice thérapeutique. Ce serait frauduleux, et les examinateurs recherchent spécifiquement cette manœuvre. Au lieu de cela, vous devez facturer l’intention d’intervention reflétée dans chaque définition de code. Examinons cette intention plus en détail.

97530: activités thérapeutiques

définition: contact direct (individuel) avec le patient par le fournisseur (utilisation d’activités dynamiques pour améliorer la performance fonctionnelle), toutes les 15 minutes.,

Les mots clés ici sont « activités dynamiques” et « performance fonctionnelle. »Pensez à » dynamique” comme « grands » mouvements du corps ou des mouvements multi-segments. Pensez à  » fonctionnel « comme signifiant des mouvements” réels » -comme soulever, porter, s’accroupir, se pencher, sauter et se précipiter.

97112: rééducation neuromusculaire

définition: rééducation neuromusculaire du mouvement, de l’équilibre, de la coordination, du sens kinesthésique, de la posture et de la proprioception pour les activités assises et debout. Procédure thérapeutique, une ou plusieurs zones, toutes les 15 minutes.,

ce code met l’accent sur la rétroaction spécifique au patient sur la qualité et/ou la spécificité de l’enseignement du mouvement, de la mécanique, de la posture et de l’équilibre, ainsi que sur les techniques de facilitation/inhibition et la formation à la proprioception et à la désensibilisation.

97110: Exercices Thérapeutiques

Définition: Thérapeutique des exercices pour développer la force, l’endurance, l’amplitude de mouvement et la flexibilité. Procédure thérapeutique, une ou plusieurs zones, toutes les 15 minutes.

certes, il s’agit d’une définition vague, ce qui rend tentant d’utiliser ce code pour toutes les interventions de mouvement., Et c’est exactement pourquoi il a tendance à être galvaudé. Au lieu de cela, seulement code pour l’exercice thérapeutique si le mouvement ne répond pas aux critères d’activité thérapeutique ou de rééducation neuromusculaire. L’amplitude de mouvement Active et passive, les étirements manuels et la plupart des exercices de résistance manuelle tomberaient correctement sous ce code.

efforts de plaidoyer

L’APTA travaille avec Aetna, Anthem et Humana depuis plus d’un an maintenant pour répondre à leurs politiques d’édition de revendications—et pour pousser à l’inversion des politiques décrites dans cet article., Les progrès ont été lents, mais Aetna a indiqué qu’elle surveillait les taux de renversement des appels pour déterminer si la Politique devrait être annulée. Pour cette raison, il est essentiel que les fournisseurs fassent appel de ces refus lorsque la documentation prend en charge l’utilisation de la modification. L’APTA a indiqué qu’elle poursuivra ses efforts avec les payeurs commerciaux qui adoptent ce type de modification frontale restrictive. L’association continuera également de travailler avec CMS pour demander un réexamen des modifications qui forcent les thérapeutes à « surutiliser” le modificateur 59.,

il ne fait aucun doute que la situation actuelle du modificateur 59 est frustrante pour PTs, mais la meilleure stratégie à adopter à ce stade est la suivante:

  • coder toujours correctement en fonction de l’intention de chaque code;
  • assurez-vous que votre documentation prend en charge le dégroupage des paires d’édition chaque fois que vous utilisez le modificateur 59;
  • faites appel à tous les refus liés au modificateur 59; et
  • soutenez les efforts de plaidoyer déjà entrepris par L’APTA.

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