Etter flere CMS kunngjøringer som leverandører ble overusing modifikatorer 25 og 59 som et middel for å omgå redigere par (uten å levere skikkelig dokumentasjon for å støtte de omgår), flere kommersielle betalere—inkludert Anthem, Aetna, og Humana—vedtatt front-end krav redigere retningslinjer for krav som inneholder disse modifikatorer. Som et resultat, mange leverandører har mottatt fornektelser på krav inneholder 97530 og 97140—selv når du bruker modifier 59 hensiktsmessig.,
Bakgrunn
I Mars 2020, CMS lagt X sub-modifikatorer til eksisterende CMS policy-dokumentet. I Eksempel 9″ fra det dokumentet, CMS lister 97140 (manuell terapi) og 97530 (terapeutiske aktiviteter) og uttrykkelig sier at:
«Modifier 59 kan rapporteres dersom de to prosedyrer er utført i svært ulike, 15 minutters gang blokker. For eksempel, en tjeneste kan være utført i løpet av de første 15 minutter av terapi og andre service som er utført i løpet av den andre 15 minutter etter behandling.
Alternativt, terapi tid blokker kan bli delt., For eksempel, manuell terapi kan være utført for 10 minutter, etterfulgt av 15 minutter av terapeutiske aktiviteter, som følges av en annen 5 minutter av manuell terapi. CPT-kode 97530 bør ikke rapporteres og endrede 59 bør ikke brukes hvis de to prosedyrene som er utført i løpet av samme tid blokk.»
med andre ord, modifier 59 bør bare brukes «når to tidsbestemt prosedyrer er utført i forskjellige blokker av tid på samme dag.»Nei X sub-modifier er angitt, som 59 modifier er hensiktsmessig.,
Kommersielle Betaleren Fornektelser og Appellerer
Anthem, Aetna, og Humana, men har bestemt seg for å nekte leverandører bruk av andre kolonne kode (97530) som gjensidig utelukkende, og dermed tvinger leverandørene til å klage på dekningen beslutning og vise sin dokumentasjon.
Hvis du får denne typen av en fornektelse, så fakturering team bør absolutt klage på vedtaket. Du må vise at du er med modifikator 59 hensiktsmessig og dermed fortjener å få betalt for begge tjenester., Dette innebærer at dokumentasjonen må inneholde:
- Intervensjoner som gjelder for hver CPT-koden, gruppert på riktig måte (dvs., all manuell terapi oppfinnelser bør være atskilt fra eventuelle terapeutiske aktiviteter).
- en-mot-én gang i løpet av minutter for både manuell terapi og terapeutiske aktiviteter, så vel som den totale one-on-one behandling tiden i minutter.
- Den kroppsdel som er involvert i hver intervensjon, som i mange tilfeller, ditt navn for en øvelse (f.eks.,, død feil, eller at pendelen svinger) er ikke nyttig for en anmelder (fordi ulike praksis kan bruke ulike navn for samme øvelse).
- Denne uttalelsen (eller en lignende versjon av denne uttalelsen): «manuell terapi tiltak ble utført på en separat og distinkt tid fra den terapeutiske aktiviteter intervensjoner.»
Alternative Koder
Alternativt, kan du unngå rediger helt ved å levere intervensjoner andre enn terapeutiske aktiviteter (97530) når de utfører manuell terapi (97150) i den samme pasienten besøk., Disse tiltakene kan omfatte terapeutisk øvelse (97110) og/eller nevromuskulær reeducation (97112). Men, du kan ikke bare utføre en terapeutisk aktivitet og bill det som en terapeutisk øvelse. Det ville være uredelig, og anmelderne er spesielt på jakt etter denne manøveren. I stedet, du må regningen for intervensjon hensikt reflektert i hver kode definisjon. La oss se på at hensikten ytterligere.
97530: Terapeutiske Aktiviteter
Definisjon: Direkte (one-on-one) pasienten ta kontakt med leverandøren (bruk av dynamiske aktiviteter for å bedre funksjonelle resultater), hver 15 minutter.,
nøkkelord her er «dynamiske aktiviteter» og «funksjonelle ytelse.»Tenker på «dynamisk» som «store» kroppens bevegelser eller multi-segment bevegelser. Tenk på «funksjonell» som betyr «real-life» bevegelser—som løfte, bære, på huk, bøye, hopping, og lunging.
97112: Nevromuskulær Re-utdanning
Definisjon: Nevromuskulær re-utdanning av bevegelser, balanse, koordinasjon, kinesthetic mening, holdning og propriosepsjon for sittende og stående aktiviteter. Terapeutisk prosedyre, ett eller flere områder, hver på 15 minutter.,
Denne koden legger vekt på konkret tilbakemelding til pasienten om kvalitet og/eller spesifisitet av undervisning i bevegelse, mekanikk, holdning og balanse, samt tilrettelegging/hemming teknikker og trening i propriosepsjon og desensitivisering.
97110: Terapeutiske Øvelser
Definisjon: Terapeutiske øvelser for å utvikle styrke, utholdenhet, utvalg av bevegelse og fleksibilitet. Terapeutisk prosedyre, ett eller flere områder, hver på 15 minutter.
Gitt, dette er en vag definisjon, noe som gjør det fristende å bruke denne koden for all bevegelse intervensjoner., Og det er nettopp derfor det har en tendens til å bli for mye. I stedet, bare kode for terapeutisk øvelse hvis bevegelsen ikke oppfyller kriteriene for enten terapeutisk aktivitet eller nevromuskulær reeducation. Aktiv og passiv bevegelsesutslag, manuell strekker seg, og de fleste manuell styrkeøvelser riktig ville falle inn under denne koden.
Beslutningspåvirkende Arbeid
APTA har jobbet med Aetna, Nasjonalsang, og Humana for godt over et år nå for å løse sine krav redigere politikk—og for å presse på for reversering av de retningslinjer som er beskrevet i denne artikkelen., Fremgangen har vært treg, men Aetna har indikert at det er overvåking appell velte priser for å finne ut om regelverket bør være opphevet. For denne grunn, det er viktig at leverandører appell disse fornektelser når den dokumentasjon som støtter bruk av rediger. Den APTA har indikert at det vil fortsette arbeidet med kommersielle betalere som vedta denne type restriktive front-end redigere. Foreningen vil også fortsette å arbeide med CMS for å be om ny vurdering av de endringer som force terapeuter å «overforbruk» modifier 59.,
Det er ingen tvil om at dagens modifier 59 situasjonen er frustrerende for PTs, men den beste strategien for å ta på dette punktet er følgende:
- Alltid riktig kode basert på hensikten med hver kode;
- Sikre dokumentasjon støtter unbundling av rediger par når du bruker modifier 59;
- Appell alle modifier 59-relaterte fornektelser; og
- Støtte beslutningspåvirkende arbeid som allerede er utført av APTA.