na verschillende CMS-aankondigingen dat providers modifiers 25 en 59 overmatig gebruikten als een middel om bewerkingsparen te omzeilen (zonder de juiste documentatie te leveren om die bypasses te ondersteunen), hebben meerdere commerciële betalers—waaronder Anthem, Aetna en Humana—front-end claimbewerkingsbeleid aangenomen voor claims die deze modifiers bevatten. Als gevolg hiervan hebben veel providers weigeringen ontvangen voor claims die 97530 en 97140 bevatten-zelfs wanneer ze modifier 59 correct gebruiken.,
Achtergrond
in Maart 2020 heeft CMS de x sub-modifiers toegevoegd aan het bestaande CMS-beleidsdocument. In “Voorbeeld 9″uit dat document vermeldt CMS 97140 (manuele therapie) en 97530 (therapeutische activiteiten) en stelt expliciet dat:
” Modifier 59 kan worden gerapporteerd als de twee procedures in duidelijk verschillende tijdblokken van 15 minuten worden uitgevoerd. Zo kan een dienst worden uitgevoerd tijdens de eerste 15 minuten van de therapie en de andere dienst uitgevoerd tijdens de tweede 15 minuten van de therapie.
als alternatief kunnen de therapietijdblokken worden gesplitst., Manuele therapie kan bijvoorbeeld gedurende 10 minuten worden uitgevoerd, gevolgd door 15 minuten therapeutische activiteiten, gevolgd door nog eens 5 minuten manuele therapie. CPT-code 97530 mag niet worden gerapporteerd en modifier 59 mag niet worden gebruikt als de twee procedures tijdens hetzelfde tijdsblok worden uitgevoerd.”
met andere woorden, modifier 59 mag alleen worden toegepast ” wanneer twee getimede procedures worden uitgevoerd in verschillende tijdblokken op dezelfde dag.”Er is geen X sub-modifier aangegeven, omdat de 59 modifier geschikt is.,
commerciële Betalersontkenningen en beroepen
Anthem, Aetna en Humana hebben echter besloten aanbieders het gebruik van de tweede kolom code (97530) als elkaar uitsluiten te weigeren, waardoor aanbieders worden gedwongen beroep aan te tekenen tegen het dekkingsbesluit en hun documentatie te tonen.
Als u dit type weigering ontvangt, dan moet uw factureringsteam absoluut in beroep gaan tegen de beslissing. U moet aantonen dat u modifier 59 op de juiste wijze gebruikt en dus betaling verdient voor beide services., Dit betekent dat uw documentatie moet bevatten:
- interventies die van toepassing zijn op elke CPT-code, op de juiste wijze gegroepeerd (dat wil zeggen dat alle uitvindingen voor manuele therapie gescheiden moeten zijn van therapeutische activiteiten).
- de één-op-één-tijd in minuten voor zowel manuele als therapeutische activiteiten, alsook de totale één-op-één-behandelingstijd in minuten.
- het lichaamsdeel dat betrokken is bij elke interventie, zoals in veel gevallen, uw naam voor een oefening (bijv., dead bug of slinger swings) is niet nuttig voor een recensent (omdat verschillende praktijken verschillende namen kunnen gebruiken voor dezelfde oefening).
- Deze verklaring (of een soortgelijke versie van deze verklaring): “de manuele therapieinterventies werden uitgevoerd op een afzonderlijk en verschillend tijdstip van de therapeutische activiteiteninterventies.”
alternatieve Codes
U kunt de bewerking ook volledig vermijden door andere interventies dan therapeutische activiteiten (97530) uit te voeren bij manuele therapie (97150) tijdens hetzelfde bezoek aan de patiënt., Deze interventies kunnen therapeutische oefening (97110) en/of neuromusculaire heropvoeding (97112) omvatten. Je kunt echter niet zomaar een therapeutische activiteit uitvoeren en het als een therapeutische oefening in rekening brengen. Dat zou frauduleus zijn, en recensenten zijn specifiek op zoek naar deze manoeuvre. In plaats daarvan moet u rekening voor de interventie Intentie weergegeven in elke code Definitie. Laten we die intentie verder onderzoeken.
97530: therapeutische activiteiten
definitie: Direct (één-op-één) contact met de patiënt door de leverancier (gebruik van dynamische activiteiten om de functionele prestaties te verbeteren), elke 15 minuten.,
sleutelwoorden hier zijn ” dynamische activiteiten “en” functionele prestaties.”Denk aan” dynamisch ” als “grote” lichaamsbewegingen of multi-segment bewegingen. Denk aan ” functioneel “als betekent” real-life ” bewegingen—zoals tillen, dragen, hurken, buigen, springen, en Longeren.
97112: neuromusculaire heropvoeding
definitie: neuromusculaire heropvoeding van beweging, evenwicht, coördinatie, kinesthetische zin, houding en proprioceptie voor zittende en staande activiteiten. Therapeutische procedure, een of meer gebieden, elke 15 minuten.,
deze code legt de nadruk op specifieke feedback aan de patiënt over de kwaliteit en/of specificiteit van instructie in beweging, mechanica, houding en evenwicht, evenals faciliterings – /inhibitietechnieken en training in proprioceptie en desensibilisatie.
97110: therapeutische oefeningen
definitie: therapeutische oefeningen om kracht, uithoudingsvermogen, bewegingsbereik en flexibiliteit te ontwikkelen. Therapeutische procedure, een of meer gebieden, elke 15 minuten.
toegegeven, dit is een vage definitie, die het verleidelijk maakt om deze code te gebruiken voor alle bewegingsinterventies., En dat is precies waarom het overmatig wordt gebruikt. In plaats daarvan, alleen code voor therapeutische oefening als de beweging niet voldoet aan de criteria voor zowel therapeutische activiteit of neuromusculaire heropvoeding. Actief en passief bewegingsbereik, handmatig strekken en de meeste handmatige weerstandoefeningen zouden correct onder deze code vallen.
belangenbehartiging
De APTA werkt al meer dan een jaar samen met Aetna, Anthem en Humana om hun claimbewerkingsbeleid aan te pakken—en aan te dringen op omkering van het beleid dat in dit artikel wordt beschreven., De vooruitgang is traag geweest, maar Aetna heeft aangegeven dat zij toezicht houdt op het aantal keren dat beroep wordt ingesteld om te bepalen of het beleid moet worden ingetrokken. Om deze reden is het essentieel dat providers beroep doen op deze weigeringen wanneer de documentatie het gebruik van de bewerking ondersteunt. De APTA heeft aangegeven dat zij haar inspanningen zal voortzetten met commerciële betalers die dit soort restrictieve front-end edit toepassen. De vereniging zal ook blijven werken met CMS om heroverweging te vragen van de bewerkingen die therapeuten dwingen om modifier 59″ overmatig te gebruiken”.,
Er is geen twijfel dat de huidige modifier 59-situatie frustrerend is voor PTs, maar de beste strategie om op dit punt te nemen is de volgende:
- code altijd correct gebaseerd op de intentie van elke code;
- zorg ervoor dat uw documentatie de ontvlechting van bewerkingsparen ondersteunt wanneer u modifier 59 gebruikt;
- beroep op alle modifier 59-gerelateerde weigeringen; en
- Steun de belangenbehartiging die al door de APTA wordt ondernomen.