vijf tot tien jaar geleden waren de meeste patiënten zich niet bewust van het bestaan van een all-on-4—full-arch vaste tandheelkundige implantaatbruggen. Tegenwoordig vragen patiënten vaak specifiek om deze behandeling, maar is het altijd in hun belang? Elk geval met tandheelkundige implantaten is anders, en het is van cruciaal belang om deze vijf factoren te beoordelen voordat u een definitieve aanbeveling voor All-on-4 behandeling.noot van de redactie: Dit artikel verscheen voor het eerst in de ‘ Breakthrough Clinical with Stacey Simmons, DDS., Meer informatie over de klinische specialiteiten nieuwsbrief gemaakt alleen voor tandartsen, en abonneer je hier.
behandeling met tandheelkundige implantaten heeft richtlijnen, niet RULES.It dat is een van de redenen waarom ik zo van tandheelkundige implantaten hou. ELKE ZAAK IS ANDERS. De clinicus moet een breed begrip hebben van de unieke factoren van elke patiënt, en dan het beste behandelplan voor dat individu bedenken. Zelfs de meest routine-verschijnen implantaat geval kan worden beïnvloed door factoren zoals parafunctie, occlusie, parodontitis, de grootte van de ruimte te herstellen, en het budget van de patiënt.,
Het is belangrijk voor artsen om deze factoren te beoordelen en te luisteren naar de wensen van hun patiënten voordat ze behandelschema’ s aanbieden. Hoewel deze factoren ook voor volledig edentuleuze patiënten moeten worden overwogen, zal ik voor de toepassing van dit artikel alleen gevallen behandelen voor patiënten die het grootste deel van hun tanden hebben en die overwegen om ze te verwijderen voor implantaatbehandeling.
vaste implantaatbruggen met volledige boog-vaak aangeduid als All—on-4 (Figuur 1)—nemen het tandheelkundig veld stormachtig in., Deze bruggen worden meestal ondersteund door vier tot zes tandheelkundige implantaten, die zijn vervaardigd uit materialen zoals acryl gesmolten titanium, monolithische zirkonia, en porselein gestapeld tot een kobalt-chroom frame. Ze worden vaak gepresenteerd met package pricing, die case presentatie vereenvoudigt, en sommige praktijken bevorderen All-on-4 als de beste behandelingsoptie voor hun binnenkort-to-be-edentulous patiënten.,
figuur 1
dankzij agressieve marketing door bedrijven zoals ClearChoice en de uitgebreide informatie die op internet beschikbaar is, zijn patiënten zich meer dan ooit bewust van de voordelen van all-on-4 bridges. Vijf tot tien jaar geleden wisten de meeste patiënten niet dat er all-on-4 bruggen bestonden. Tegenwoordig is het gebruikelijk dat patiënten specifiek om deze behandeling vragen, maar is het altijd in hun belang? Zo prachtig Als all-on-4 bruggen zijn, wanneer zijn ze een slechte dienst?,
Het zou een zeer lange artikel, of, meer waarschijnlijk, een boek, om alles te dekken moeten we overwegen wanneer het aanbevelen van een All-on-4 behandeling, maar dit zijn de vijf factoren, die ik tegenkom op een regelmatige basis in mijn tandheelkundig implantaat praktijk:
- Spraak problemen
- Moeite aan te passen aan de brug dikte
- Proprioceptie
- Parafunction
- Hoge cariës index
Laten we een kijkje nemen op elk van deze aspecten en één voor één, te zien hoe elk mogelijk invloed hebben op de overwegingen van de behandeling.,
spraakproblemen
spraakproblemen zijn een grote zorg voor patiënten. Wat voor ons een kleine spraakfout lijkt kan een overweldigende zorg worden voor de all-on-4 patiënt. Implantaat-ondersteunde bruggen vereisen zowel verticale als horizontale bulk voor sterkte. Verticale behoeften variëren met verschillende herstellende materialen, maar de meeste bruggen vereisen 15 mm of meer hoogte. Als gevolg daarvan worden artsen gedwongen om meer te vervangen dan alleen het volume van de ontbrekende tanden om deze metingen te bereiken. We moeten vaak bot en weke delen vervangen, zelfs als het gezond is., Het resultaat is dat het gedeelte van de brug naast het zachte weefsel groter zal zijn dan het oorspronkelijke bot en het zachte weefsel volume dat het vervangen (figuur 2). Bijgevolg kan dit een impact hebben op spraakgeluiden zoals “D,” “T,” en “N,” als de tong contacten de harde gehemelte lingual aan de centrale snijtanden om het geluid te vormen (figuur 3). (1) ook horizontale bulk in de posterior kan invloed hebben op de “S” geluid, waar de zijdelingse grenzen van de tong flare op het maken van het geluid. Dit kan leiden tot slurring., (2)
|
|
| Figuur 2 | Afbeelding 3 |
All-on-4 patiënten moeten bewust worden gemaakt van dit compromis. Ze kunnen hun tongen vaak omscholen met tijd en oefening, maar het is waarschijnlijk een belangrijke bron van angst voor hen., Als spraak een grote zorg is, moeten artsen bereid zijn om alternatieve behandelingen aan te bieden, zoals een plan dat gezondere tanden bespaart en ontbrekende tanden vervangt door korte-spanwijdte bruggen of individuele tandheelkundige implantaten. Als de tanden terminaal zijn, kan een brug die alleen ontbrekende tandstructuur vervangt een optie zijn. Echter, dit zal vaak vereisen meer implantaten, meer bot enten, en duurdere protheses, zodat patiënten moeten worden voorbereid op de extra behandeling tijd en kosten.,
moeite met aanpassen aan bridge bulk
naast bridge bulk die spraak beïnvloedt, kan er nog een keerzijde zijn. Het kan erg moeilijk zijn voor patiënten om zich psychologisch aan te passen aan het andere gevoel van een all-on-4 brug. Ze zijn gewend om de overgang van hun zachte weefsel naar hun tanden te voelen. Met de all-on-4 bridge voelen patiënten echt zacht weefsel en vervolgens nep zacht weefsel (het weefselgedeelte van de brug) voordat ze overgaan op de tanden., Dit kan een groot probleem zijn voor sommige patiënten, en helaas komen ze er vaak achter dat het een probleem is na de operatie wanneer de rand is verminderd. Op dat moment kan er niets gedaan worden om ze terug te krijgen naar die natuurlijke overgang.
Ik adviseer om gedetailleerde gesprekken te voeren over dit compromis dat ze zullen ervaren voordat ze het behandelingsplan afronden om verrassingen te voorkomen. Ik Toon mijn patiënten een All-on-4 model en dan een model van een traditionele brug (ze zullen het idee te krijgen, zelfs als het tand-gedragen) (figuren 4 en 5)., Als de bulk Een probleem zal zijn, dan moeten ze opties die alleen vervangen tand volume overwegen. Als gevolg van de verminderde meerderheid van deze restauraties, zowel verticaal als horizontaal, zullen meer implantaten waarschijnlijk nodig zijn om de brug te ondersteunen om Pontische overspanningen en het risico op breuk te verminderen. Distale cantilevers kan nodig zijn om te worden ingekort en de implantaten meer posteriorly geplaatst, wat kan leiden tot de noodzaak van enten. Patiënten kunnen kiezen voor de traditionele all-on-4 brug na overleg als gevolg van lagere kosten en verminderde behandelingstijd., In ieder geval, patiënten hebben meer kans om compromissen te accepteren wanneer ze opties hebben om uit te kiezen en weten over eventuele beperkingen voorafgaand aan de behandeling.
|
|
| Afbeelding 4 | Figuur 5 |
Proprioceptie
Dit is een grote, en de waarde ervan wordt vaak over het hoofd gezien bij het aanbevelen van dual-arch-behandelingen., Parodontale mechanoreceptoren (PMRs), die aanwezig zijn in het parodontale ligament, maken tanden gevoelig voor lage krachten (dit kan leiden tot fracturen van het herstel of botverlies (figuur 6).
Figuur 6
met tanden helpt feedback van PMRs bij verfijnde motorische bewegingen, zodat de kauwefficiëntie wordt verbeterd. Met dual-arch implantaten resulteren minder verfijnde bewegingen in een slechtere kauwefficiëntie en meer stress op de restauratie en implantaten als gevolg van schuine krachten., (7)
Mijn dual-arch All-on-4 patiënten ervaren meer verloren implantaten tijdens genezing, gebroken tijdperken en tandprikken. Overweeg altijd herstellende opties die op te slaan ten minste een paar tanden als beide bogen worden behandeld. Als dit niet mogelijk is, overwegen staging behandeling door de behandeling van de bovenste boog eerst terwijl tegen natuurlijke tanden voor de eerste paar maanden. Het kan nodig zijn om de tanden aan te passen om het occlusale vlak te egaliseren. De proprioceptie van de onderste tanden zal patiënten helpen bij het vermijden van overmatige bijtkracht en het leren herkennen van occlusale discrepanties., Na een paar maanden, kunt u de behandeling van de onderste boog. Dit geeft patiënten de tijd om mechanoreceptoren te ontwikkelen in de orofaciale weefsels—zoals spieren, gewrichten en periosteum—om te helpen met feedback. (8) maxillaire implantaten zullen ook profiteren van de extra genezingstijd om de osseointegratie te verhogen voordat ze worden onderworpen aan de traumatische krachten van de tegengestelde implantaat-ondersteunde brug.
Parafunctie
Parafunctionele gewoonten—zoals bruxisme, klemmen en onregelmatige kauwen cycli—kunnen uw behandelbeslissing beïnvloeden., Zoals besproken in de laatste sectie, tanden kunnen krachten veel gemakkelijker dan implantaten detecteren. (9) met inbegrip van een paar opgeslagen natuurlijke tanden in uw behandelplan kan patiënten in staat stellen om de parafunctie beter te voelen (figuur 7), die de kans van hen het wijzigen van het negatieve gedrag zal verhogen.
Figuur 7
als het nodig is om alle tanden te vervangen wanneer parafunctie aanwezig is, kunt u overwegen een bar-ondersteunde overenture aan te bevelen (figuur 8)., Technisch gezien is dit nog steeds een All-on-4 procedure, maar het kan een wijziging zijn van de visies van uw patiënten op vaste bruggen. Ik gebruik bar overdoses voor patiënten die agressief bruxeren. De overenture kan ‘ s nachts worden verwijderd en worden vervangen door een platte nachtbeschermer die op de bar klikt voor retentie. Dit beschermt de uiteindelijke prothese en vermindert de belasting op de ondersteunende implantaten en botten.,
Figuur 8
hoge cariësindex
Het is een veel te vaak voorkomend scenario: een patiënt heeft een bovenste volledige prothese-misschien zelfs een bovenste all-on—4-en vervallen en ontbrekende onderste tanden. De patiënt wil een lagere all-on-4 vaste brug. Hij heeft een vierkante kaak, eet graag biefstuk, en je denkt dat hij een bruxer is. Tanden nrs. 18, 19 en 30 zijn gebroken aan het tandvlees, hebben eerdere wortelkanalen en kronen gehad. Tand nr. 31 heeft furcation betrokkenheid en is mobiel. Tanden nrs. 23 t / m 26 zijn bedekt met calculus en hebben 7 mm zakken, maar tanden nrs., 20 t / m 22 en 27 t / m 29 hebben minimaal botverlies en mobiliteit. Moet je de tanden bewaren? Wat zijn de risico ‘ s en voordelen?
Dit zijn mijn gedachten: als de tweehoeken en hoektanden minimale mobiliteit hebben en grotendeels intact zijn (misschien heeft men een kroon en een vulling nodig), dan zou ik overwegen ze op te slaan. Het risico op verdere parodontitis of falen door verval is waarschijnlijk minder dan het risico op het breken van de prothese of het beschadigen van het implantaat/botcomplex als gevolg van te agressief kauwen of parafunctie.,
laten we nu hetzelfde scenario bekijken, behalve dat vijf van de zes bicuspiden en hoektanden verval van klasse V hebben, vier hebben interproximaal verval en de tanden zijn bedekt met plaque. De gaatjes zijn niet zo groot—je kunt ze repareren-maar hoe voel je je over de toekomstige prognose? Ik ben een optimist, maar mijn optimisme heeft me in problemen gebracht in zaken als deze. Het is moeilijk om een gewoonte te veranderen. En in dit scenario vragen we de patiënt om zijn thuiszorg te verbeteren, vaker naar de tandarts te gaan en zijn suikerinname aanzienlijk te verminderen. Dat is veel gevraagd., Het risico van het verliezen van deze tanden om te bederven in de niet al te verre toekomst waarschijnlijk groter is dan het risico van prothese fractuur of botverlies. Misschien is de beste behandeling voor deze patiënt een all-on-4 bar overdosering. Afgezien van de mogelijkheid om stress te verminderen, zal deze behandeling geschikt voor een vereenvoudigde mondhygiëne protocol. U zult veel tijd willen investeren met deze patiënt voorafgaand aan de uiteindelijke beslissing over de behandeling.
conclusie
We zijn gezegend met deze implantaattechnologieën in ons armamentarium als opties om ontbrekende tanden te vervangen., In het verleden leken patiënten blij om weer te kunnen kauwen. Ze waren zo dankbaar. Ik zei altijd dat ik hield van het behandelen van full-arch gevallen, omdat ik verslaafd was aan de knuffels. Vandaag krijg ik nog knuffels, maar lang niet zo vaak. De verwachtingen zijn gestegen. Patiënten lijken minder tolerant voor het ongemakkelijke gevoel van all-on-4 bruggen en voor de hoeveelheid tijd die de procedure kost. Naarmate ze nog meer geïnformeerd worden over hun opties, vermoed ik dat deze trend zich zal voortzetten.,
Dit is wat ik adviseer: bied meerdere full-arch herstellende opties in uw praktijk, maar neem de tijd om de beste individuele opties voor uw patiënten te beoordelen. Zorg ervoor dat u hen te informeren over de hindernissen die ze zullen moeten overwinnen, niet alleen de voordelen van de behandeling. Het is goed besteed. Je zult betere behandelingsresultaten hebben en meer tevreden patiënten. En is dat niet wat we echt willen?
1. Chierici G, Lawson L. Clinical speech considerations in prosthodontics: perspectives of the prosthodontist and speech patholoog. J Prothese Dent. 1973;29(1):29-39.
2. Pond E., Laat/ S / je gids zijn. J Prothese Dent. 1977;38(5):482-489.
5. Yoshida K. tactiele drempel voor statische en dynamische belastingen in weefsel rondom osseointegrated implantaten. In: Jacobs R, ed. Het proces van de osseoperceptie. Leuven, België: Katholieke Universiteit Leuven; 1998: 143-156.
6. Trulsson M, Johansson RS. Krachten toegepast door de snijtanden en rollen van parodontale afferents tijdens voedselhoudende en bijtende taken. Exp Brain Res. 1996; 107(3): 486-496.
9. Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, et al., Threshold of tactile sensitivity waargenomen met tandheelkundige endosseous implantaten en natuurlijke tanden. Clin Oral Implants Res. 1995;6 (2): 83-90.noot van de redactie: Dit artikel verscheen voor het eerst in de ‘ Breakthrough Clinical with Stacey Simmons, DDS. Meer informatie over de klinische specialiteiten nieuwsbrief gemaakt alleen voor tandartsen, en abonneer je hier.
voor meer artikelen over klinische tandheelkunde, Klik hier.
John A., Hodges, DDS, FICOI, een 1993 afgestudeerde van de University of Southern California Dental School, runt een praktijk uitsluitend gewijd aan tandheelkundige implantaten diensten in Covington, Washington. Hij heeft meer dan 125 vaste implantaatrestauraties gerestaureerd en is een Nobel Biocare CAD-gecertificeerde technicus. Dr. Hodges lezingen nationaal voor Neoss en Nobel Biocare over onderwerpen, waaronder full-arch implantaat protheses, herstellende complicaties, en Locators. Hij voltooide het fellowship-programma aan het California Implant Institute en is fellow van het International Congress of Oral Implantologists., U kunt contact met hem opnemen op [email protected].