A relação complexa entre o peso e a apneia do sono | tórax

• apneia do sono

obesidade tem sido reconhecida como o factor de risco reversível mais importante para a apneia obstrutiva do sono (OSA). Análises do estudo da coorte do sono de Wisconsin sugerem que 41% dos casos adultos de OSA, incluindo 58% dos casos moderados a graves, são atribuíveis ao excesso de peso ou obesidade.1 Como tal, a perda de peso tem sido recomendada por muito tempo como um tratamento auxiliar para o OSA., Análises longitudinais do estudo de saúde cardíaca do sono sustentam a noção de que a perda de peso está associada a melhorias na gravidade da OSA.2 No entanto, o impacto benéfico da perda de peso foi muito inferior ao efeito adverso da mesma quantidade de ganho de peso nesse estudo, sugerindo que a relação entre a obesidade e a OSA é mais complexa do que pode ser explicada por um modelo causal agudo (e reversível) unidirecional.,dados os dados de que a duração do sono de curta duração e o sono de baixa qualidade prevêem um aumento da taxa de aumento de peso,3 ,4 Muitos postularam que a OSA pode ela própria predispor à obesidade. Dados retrospectivos indicam que aqueles com diagnóstico recente de OSA são mais propensos a ter tido recente aumento de peso.Estes achados têm sido usados para apoiar a afirmação de que a OSA causa aumento de peso, mas é claro, isso pode simplesmente refletir o impacto do ganho de peso sobre o risco da OSA., Uma associação entre OSA e níveis elevados de leptina, que caem com a terapêutica com CPAP, sugere que um efeito da OSA no ganho de peso pode ser mediado pela resistência da leptina, em que melhorias na resistência da leptina com o tratamento com OSA produziria perda de peso.Estudos não controlados relataram que o início da terapêutica com CPAP está associado à indução de perda de peso ligeira.,No entanto, dado que a maioria dos doentes são instruídos sobre a associação entre obesidade e OSA na altura da prescrição de CPAP, se estas observações foram devidas ao CPAP propriamente dito ou devido a tentativas concomitantes de perda de peso por parte do doente, nunca foi claro. No entanto, muitos médicos continuaram a aconselhar seus pacientes que o uso de CPAP pode ajudá-los a perder peso.mais recentemente, as análises do estudo de eficácia a longo prazo (maçãs) de pressão positiva da apneia revelaram que o CPAP causa perda de peso., Nesse ensaio de 6 meses, os doentes aleatorizados para CPAP aumentaram de peso, enquanto que os aleatorizados para fingir perderam peso (presumivelmente devido a tentativas concomitantes de perda de peso). A diferença entre os grupos (∼1, 0 kg) foi pequena mas estatisticamente significativa.Além disso, foi identificada uma relação dose–resposta, na qual o aumento da adesão ao CPAP foi associado a um aumento de peso maior. Nesta questão do tórax, Drager et al9 confirmaram agora os resultados das maçãs através da realização de uma meta-análise, incluindo 25 ensaios aleatorizados e bem concebidos controlados (RCTs), que incluíram mais de 3000 doentes com OSA., Entre os estudos com uma duração de 1 a 48 meses, referem que o CPAP está associado a um aumento de peso de 0, 5 kg em comparação com a terapêutica de controlo. Os autores devem ser parabenizados ao fazer uso dos dados existentes de um grande número de RCTs anteriores. Quase todos os ensaios OSA medem o peso no início e no seguimento, pelo que os dados estavam prontamente disponíveis, mesmo que não tenham sido previamente notificados. Dado que o peso não foi um resultado chave em nenhum destes ensaios, a probabilidade de publicação ou outras distorções de selecção na identificação dos dados para esta meta-análise é baixa., Embora as análises de meta-regressão não revelassem quaisquer fontes de heterogeneidade nos efeitos de promoção do peso do CPAP, estas análises foram dificultadas pela semelhança substancial nas populações recrutadas em ensaios (de meia-idade, predominantemente homens com OSA grave). Assim, mais pesquisas são necessárias para testar modificações de efeito em subpopulações importantes. No entanto, os resultados confirmam fortemente que a terapia CPAP para a OSA produz um pequeno aumento de peso e definitivamente não leva à perda de peso.a causa deste aumento de peso ainda não está clara., A redução dos níveis de leptina associada à terapêutica com CPAP pode resultar num aumento da fome se o grau de resistência à leptina não se alterar. Outra explicação é que o CPAP leva a uma redução do dispêndio de energia durante o sono, 10 como o trabalho de respiração é reduzido devido tanto a uma via aérea superior patente, bem como os volumes pulmonares subindo para um ponto mais eficiente na curva pressão–volume. A remoção dos efeitos anorécticos da hipoxia também pode desempenhar um papel importante.11

Onde o peso adicional das goes CPAP também não é conhecido., Vários ensaios demonstraram não haver impacto substancial do CPAP no volume de gordura visceral 12,embora os métodos de imagiologia utilizados possam não ser suficientemente sensíveis para excluir a pequena magnitude do ganho de peso observado. A melhoria da hormona do crescimento e do factor de crescimento tipo insulina 1 a sinalização com CPAP pode resultar num aumento da massa muscular.13 outros estudos são claramente necessários para determinar se o aumento de peso induzido pelo CPAP representa aumentos nos compartimentos de gordura, corpo magro ou água.,na compreensão do impacto do CPAP, é importante notar que os aumentos de peso também são observados em crianças com excesso de peso com OSA após adenotonsilectomia 14,sugerindo que o ganho de peso é um efeito de eliminação do OSA em vez de um efeito específico do CPAP. Uma avaliação mais aprofundada dos efeitos de outras terapêuticas OSA, como os aparelhos orais, seria útil para estabelecer que o efeito não é específico do CPAP. Tal como acontece com o CPAP, estes dados quase certamente já existem a partir de RCTs anteriores e estão Maduros para a meta-análise.,alguns leitores podem questionar-se se as recomendações de tratamento para a OSA devem ser alteradas à luz deste efeito adverso identificado da terapêutica com CPAP. O impacto de 0,5 kg de aumento de peso nos resultados da saúde é bastante mínimo e, portanto, não deve alterar a tomada de decisão no que diz respeito ao uso de CPAP na OSA sintomática. No entanto, faz uma pausa no que diz respeito ao uso do CPAP em OSA assintomático, onde um benefício cardiovascular do CPAP ainda não foi definitivamente estabelecido e torna mais urgente a necessidade de RCTs adequadamente equipados para avaliar resultados significativos nesta população.,estes resultados também realçam a necessidade de utilização regular de terapêuticas para a perda de peso em conjunto com CPAP em todos os doentes com excesso de peso e obesos com OSA. Embora o CPAP não facilite a perda de peso, também não torna as estratégias de perda de peso menos eficazes. A quantidade de perda de peso alcançada não é diferente em doentes com OSA randomizados para CPAP mais perda de peso em comparação apenas com perda de peso.,15, 16 num pequeno ensaio, a perda de peso obtida com uma intervenção alimentar foi correlacionada com o nível de adesão do CPAP, sugerindo que características semelhantes (por exemplo, nível de auto-eficácia) prevêem a eficácia de ambas as intervenções.Os ensaios de intervenção dietética demonstraram uma melhoria tanto na gravidade da OSA como nos sintomas relacionados com a OSA com perda de peso.18, 19 No entanto, alguns têm argumentado que, como a recuperação de peso é comum com tais intervenções estilo de vida, pode haver pouco benefício a longo prazo na OSA., Na verdade, vários estudos têm agora estabelecido que, apesar de algum peso recuperar, as melhorias na gravidade OSA são duráveis.Além disso, um RCT recente demonstrou maior benefício numa vasta gama de factores de risco cardiovascular obtidos combinando CPAP com perda de peso comportamental agressiva do que o CPAP isoladamente.Assim, existem provas bastante fortes de que as intervenções intensivas de perda de peso comportamental são benéficas em doentes com excesso de peso/obesidade com OSA. A investigação de implementação é agora extremamente necessária para determinar a melhor forma de incorporar estas intervenções de estilo de vida nos cuidados de rotina da OSA.,outra prioridade da pesquisa é a investigação adicional sobre o papel dos tratamentos farmacológicos e cirúrgicos de perda de peso na gestão da OSA. Apesar de um ensaio recente não ter encontrado benefícios adicionais da cirurgia de bandagem gástrica sobre a perda de peso comportamental na OSA,22 opções bariátricas mais agressivas, tais como bypass gástrico ou gastrectomia manga, são claramente mais eficazes na perda de peso do que a bandagem gástrica e provavelmente mais eficazes no tratamento da OSA também.23, 24 nenhum RCTs avaliou ainda a eficácia destes procedimentos na OSA.,apesar das limitações dos conhecimentos actuais, é evidente que os médicos precisam de pagar mais do que os lábios ao aconselhamento sobre perda de peso. Embora as diretrizes práticas sobre o tratamento da OSA recomendem uniformemente a perda de peso,25-27 médicos precisam fazer mais do que apenas encorajar. A base de evidência para intervenções intensivas no estilo de vida, combinando dieta,atividade e suporte comportamental na produção de perda de peso a longo prazo e melhores resultados para a saúde é forte, 28 mas as ferramentas são atualmente desconhecidas para a maioria dos que tratam OSA., Tal como os médicos respiratórios que tratam a DPOC precisam de ser capazes de utilizar métodos baseados em provas para a cessação tabágica, os que tratam a apneia do sono precisam de ser treinados nas melhores práticas para alcançar a perda de peso.Young T, Peppard PE, Taheri S Taheri S Taheri s Excesso de peso e respiração desorientada. J Appl Physiol 2005; 99: 1592-9. Newman AB, Foster G, Gibelber R, et al ., Progressão e regressão da respiração desordenada do sono com alterações no peso: o estudo de saúde cardíaca do sono. Arch Intern Med 2005; 165: 2408-13.